БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Это распространенное заболевание, при котором довольно часто возникает временная и постоянная потеря трудоспособности. Формы и течение болезни при бронхиальной астме представляют большое разнообразие.
Приступы удушья отличаются разной степенью тяжести, различной частотой появления и различной длительностью интервалов между ними. Нередко в течении бронхиальной астмы наблюдается цикличность: период частых приступов удушья, т. е. обострение заболевания, сменяется светлым промежутком или относительным благополучием. Внешние факторы, способствующие появлению приступов удушья, в болыпинстве'Члучаев остаются неясными. Длительные ремиссии в течении бронхиальной астмы создают иногда впечатление полного клинического выздоровления, но оно не вполне достоверно.Выделяют предастматическое состояние и две формы бронхиальной астмы —инфекционно-аллергическую и неинфекци- онно-аллергическую (атоническую). При обеих формах бронхиальной астмы течение может быть легким, среднетяжелым и тяжелым. В диагнозе отмечают также фазу течения заболевания (обострение или ремиссия), наличие патологии со стороны легких и др. Приводим примеры оформления диагноза.
1. Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения. Хроническая пневмония, II стадия. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце. Легочная недостаточность II степени. Недостаточность кровообращения ПА стадии.
2. Бронхиальная астма, неинфекционно-аллергическая (атоническая) форма, легкое течение, фаза ремиссии.
Следует отметить, что в практике врачебно-трудовой экспертизы принято для уточнения формы, стадии, тяжести течения бронхиальной астмы, наличия и степени легочно-сердечноя недостаточности и т. д. обелено* вать больного в условиях стационара, особенно если он впервые направляется на ВТЭК.
Деление по тяжести течения весьма удобно для целей врачебно-трудовой экспертизы, но каждая из выделенных степеней тяжести требует более подробной характеристики.
Легкое течение бронхиальной астмы характеризуется редкими обострениями заболевания (2—3 раза в год). Приступы удушья кратковременны (не более получаса). Иногда они носят стертый, нечеткий характер и проявляются в виде затрудненного дыхания и небольшого количества сухих хрипов в легких. Обычно приступы удушья при легком течении бронхиальной астмы купируются эфедрином, теофедрином, антастманом и др. при приеме их внутрь. Вне приступа дыхание свободное, астматическое состояние отсутствует. На фоне хронического бронхита обычно обнаруживается хроническая пневмония I стадии. При длительном течении заболевания выявляется незначительная или умеренно выраженная эмфизема легких в базальных отделах, которая редко приводит к развитию легочной недостаточности.
У большинства больных легкой формой бронхиальной астмы жизненная емкость и максимальная вентиляция легких не изменены или незначительно снижены, насыщение артериальной крови кислородом, содержание углекислоты в крови и альвеолярном воздухе нормальны. Минутный объем дыхания, как правило, незначительно увеличен. Проба Тиффно не дает отклонений от нормы. При появлении признаков легочной недостаточности эти показатели иногда отклонены от нормы, что обусловлено развитием эмфиземы легких. У части больных с длительным сроком заболевания при электроки- мографическом исследовании отмечается увеличение скорости распространения пульсовой волны, что обусловлено повышением давления в системе легочной артерии. Это подтверждается данными электрокардиографического исследования, при котором выявляются довольно характерные изменения: высокие зубцы Р и депрессия сегмента 5—Т во II, III и правых позициях грудных отведений при отклонении электрической оси сердца вправо.
При легком течении бронхиальной астмы больные в период приступов временно нетрудоспособны, причем длительность пребывания на больничном листке не превышает 3—
6 дней. В тех случаях, когда бронхиальная астма осложняется хроническим бронхитом, хронической пневмонией и др., длительность временной нетрудоспособности зависит от сроков ликвидации обострения этих заболеваний.
Учитывая патогенетические механизмы бронхиальной астмы, даже при легком ее течении противопоказаны работы, связанные со значительным физическим напряжением, повышенной нагрузкой на аппарат дыхания, воздействием пыли, раздражающих веществ и газов, пребыванием в неблагоприятных метеорологических условиях, а также контакт с аллергенами, вызывающими приступы удушья. В тех случаях когда в основной профессии имеются противопоказанные факторы, больных следует переводить на показанные виды и условия труда по заключению ВКК лечебных учреждений, имея в виду, что им доступен широкий круг профессий и видов труда, протекающих в благоприятных санитарно-гигиенических условиях. Иногда на время переобучения больных, особенно молодых лиц, следует признавать ограниченно трудоспособными, т. е. инвалидами III группы. В части случаев, главным образом при большой длительности заболевания, когда имеются явления хронического бронхита, хронической пневмонии, эмфиземы легких, легочной недостаточности, а в основной профессии есть противопоказанные факторы, больным также дается инвалидность III группы.
Среднетяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется более частыми обострениями (3—4 раза в год). Приступы удушья более продолжительны (от 1 до 3 часов), протекают тяжелее и купируются только при парентеральном введении адреналина, эфедрина, эуфиллина и др. Между приступами может сохраняться легкое астматическое состояние. Отмечаются явления хронического бронхита, хронической пневмонии II стадии, пневмосклероза, эмфиземы легких. Развивается легочная недостаточность' I, I—II и даже III степени. Значительно снижается жизненная емкость легких, насыщение артериальной крови кислородом, максимальная вентиляция легких. Повышение содержания углекислоты в крови и альвеолярном воздухе наблюдается сравнительно редко, что объясняется значительным увеличением минутного объема дыхания (гипервентиляция). Проба Тиффно составляет БО—60% жизненной емкости легких. При электрокардиографическом исследовании часто наблюдается отклонение электрической оси сердца вправо с характерными изменениями' зубцов Р и Т и смещением сегмента — Т во II, III и правых позициях грудных отведений.
Отмечается значительное увеличение скорости распространения пульсовой волны в легких, что связано не только с гипертензией в малом круге кровообращения, но в части случаев и с морфологическими изменениями в системе легочной артерии.При среднетяжелом течении бронхиальной астмы длительность временной нетрудоспособности обусловлена частотой и выраженностью приступов удушья, обострением хронической пневмонии, развитием легочно-сердечной недостаточности и др. Она обычно не превышает 7—15 дней, что повторяется в среднем 3—4 раза в год.
В тех случаях, когда у больных в основной профессии нет противопоказанных факторов, они длительное время трудоспособны. Однако круг доступных видов и условий труда у этих больных значительно ограничен не только из-за приступов удушья, но и наличия бронхита, хронической пневмонии, пневмосклероза, эмфиземы легких, легочно-сердечной недостаточности, В этих случаях доступна работа, связанная с незначительным физическим или умеренным нервно-психическим напряжением в сухом, теплом и не запыленном помещении. Поэтому больные с бронхиальной астмой средней тяжести чаще являются ограниченно трудоспособными, т. е. инвалидами III группы. В более редких случаях их признают нетрудоспособными в обычных профессиональных условиях, т. е. инвалидами II группы.
Тяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется частыми обострениями (5 раз в год и более). У некоторых больных заболевание рецидивирует почти непрерывно. Приступы удушья протекают тяжело, купируются с трудом, лишь при повторном парентеральном введении бронхолитических и других средств. Между приступами остается выраженное астматическое состояние. У больных, как правило, диагностируется хроническая пневмония III стадии, диффузный пнемосклероз с бронхоэктазиями, эмфизема легких. Отмечается выраженная легочно-сердечная недостаточность. Жизненная емкость и максимальная вентиляция легких резко снижены. Насыщение артериальной крови кислородом снижено, а количество углекислоты в крови и альвеолярном воздухе повышено, хотя минутный объем дыхания значительно увеличен.
Проба Тиффно составляет 35—50% жизненной емкости легких. На электрокардиограмме, особенно при выраженной легочной недостаточности, наблюдается отклонение электрической оси сердца вправо и характерные признаки диффузного поражения гипертрофированного миокарда правого желудочка. При электрокимографическом исследовании отмечается удлинение фазы изометрического сокращения желудочков, преимущественно правого, значительное увеличение скорости распространения пульсовой волны в легких и снижение амплитуды кривой электрокимограммы. Это ускорение распространения пульсовой волны обусловлено не только повышением тонуса сосудов легочной артерии, но и морфологическими ее изменениями.При тяжелом течении бронхиальной астмы больные, как правило, нетрудоспособны (II группа инвалидности). Иногда им можно рекомендовать легкие виды ручного труда на дому. При прогрессировании легочно-сердечной недостаточности больные прикованы к постели и нуждаются в постоянном постороннем уходе и помощи, т. е. должны признаваться инвалидами I группы.
В заключение следует указать, что больные с предастмати- ческим состоянием и те, у которых впервые возник приступ бронхиальной астмы, должны быть подвергнуты детальному клиническому обследованию и настойчивому лечению при условии обязательного диспансерного наблюдения. Необходимо уделять внимание выявлению и санации хронических очагов инфекции. Иногда проведенное лечение может привести к излечению заболевания и полностью восстановить трудоспособность больного, особенно если он выполняет работу, не связанную со значительным физическим напряжением, или занимается интеллектуальным трудом в благоприятных метеорологических условиях, вне контакта с токсическими веществами.
В тех случаях когда основная профессия и условия труда больного связаны с факторами, обладающими способностью аллергизировать или раздражать верхние дыхательные пути, и больной признается инвалидом, причиной инвалидности следует считать профессиональное заболевание. При этом руководствуются списком профессиональных заболеваний, утвержденных Министерством здравоохранения СССР и ВЦСПС в 1970 г.