1.3. Реформирование стационарной помощи больным, перенесшим ОИМ и ОНМК
Реабилитационное направление, наряду с профилактическим и лечебно- диагностическим, является одним из трех основных направлений медицинской помощи, оказываемой в современных условиях населению большинства развитых стран [127, 268].
Значимость стационарного этапа реабилитации определяется тем, что больничная медицинская помощь является наиболее ресурсоемкой отраслью здравоохранения, и от эффективности деятельности стационарных учреждений разного типа в значительной степени зависит социально-экономическая эффективность системы регионального здравоохранения [219, 220, 229, 246]. Совершенствование и реорганизация различных звеньев системы больничной медицинской помощи, в том числе развитие стационарной реабилитации больных, должны осуществляться в соответствии с основными направлениями реформирования стационарной помощи и здравоохранения в целом [1, 2, 8, 41,
46, 98, 147, 158, 158, 173, 182, 193, 254].
Отечественные исследователи выделяют следующие основные направления в реформировании стационарной помощи населению РФ [30, 33, 93, 103, 106, 175,
256]:
O дифференциация коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода;
O реструктуризация коечного фонда в соответствии с реальными потребностями населения в разных видах стационарной помощи;
O интенсификация лечебно-диагностического процесса, сокращение средних показателей длительности лечения и простоя койки;
O широкое внедрение современных медицинских технологий;
O развитие стационарозамещающих отделений в амбулаторно-
поликлинических и стационарных учреждениях.
В последние годы отмечается повышение потребности населения в стационарной помощи. Существует целый комплекс причин, обусловивших указанную тенденцию; среди них ведущее место занимают изменение демографической структуры населения в сторону постарения и ухудшение здоровья значительной части населения в переходный период социально- экономических реформ [189, 191, 256].
Второй главной тенденцией, наблюдаемой в настоящее время, является сокращение коечного фонда стационаров. Авторы единодушно подчеркивают, что уменьшение численности больничных коек, безусловно, не является целью реформирования системы стационарной помощи. Необходимо не сокращение коечного фонда больниц, а его реструктуризация в соответствии с реальными потребностями населения в разных видах стационарной помощи, включая и восстановительное лечение.
На современном этапе важной задачей является подготовка больниц к практической реализации основных направлений национального проекта в сфере здравоохранения для удовлетворения потребностей населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи. Развитие высокотехнологичных методов лечения возможно лишь в современных стационарах, имеющих соответствующую материально-техническую базу [248]. Поэтому повышается актуальность рационального использования коечного фонда крупных многопрофильных больниц, которые до настоящего времени в ряде случаев выполняют и функции больниц медико-социального ухода [6, 230,
232, 237]. До настоящего времени стационарная медицинская помощь остается наиболее ресурсоемким и дорогостоящим сектором отечественного здравоохранения и одной из причин сохранения такого положения является
недостаточная реализация принципа дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода. Крайне редко соблюдается принцип этапности стационарного лечения, предусматривающий своевременный перевод пациентов после этапа интенсивного лечения в стационары (отделения) восстановительного лечения и реабилитационные отделения санаторно- курортных организаций [78, 189, 190].
В связи с вышесказанным, одним из важнейших направлений реформирования стационарной медицинской помощи представляется реструктуризация коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода и длительности пребывания пациентов в стационаре [30, 33, 158].
На начальном этапе реформирования стационарной помощи предлагалось развертывание больниц четырех типов [223]:
O больницы (отделения) с высоким уровнем интенсивности лечебно-
диагностического процесса (9–10% общей коечной мощности территории);
O больницы (отделения), ориентированные на лечение плановых больных
(50–60% коечного фонда);
O больницы (отделения)долечивания и медицинской реабилитации (20%
коечной мощности);
O медико-социальные больницы и отделения, в т.ч.
сестринского ухода и хосписы (10–20 % коечного фонда).Также подчеркивалась необходимость дифференциации коечного фонда больниц по длительности пребывания больных в стационаре с выделением больниц (отделений, коек) для краткосрочного, среднесрочного и долгосрочного пребывания [90].
При построении современной, научно обоснованной модели стационарной медицинской помощи должны учитываться следующие факторы [23, 246]:
O потребности населения территории в госпитализации в отделения интенсивной терапии, долечивания и реабилитации, отделения для плановых больных и медико-социального профиля;
O медико-экономические стандарты лечения пациентов в больницах и отделениях, дифференцированных по степени интенсивности лечения и ухода;
O необходимость разграничения больничной помощи населению между органами здравоохранения и медико-социальной защиты.
В Санкт-Петербурге по данным за 2004 г. [165] функционировали 48 стационаров для взрослого населения, подчиненных Комитету по здравоохранению. В городе сложилась следующая структура оказания стационарной помощи:
O стационары экстренной помощи и интенсивного лечения (8 стационаров со среднегодовым числом коек 6834);
O стационары, оказывающие плановую высокотехнологичную помощь, и учреждения здравоохранения пригородной зоны, оказывающие экстренную и плановую медицинскую помощь – 5 со среднегодовым числом коек 2864;
O учреждения, оказывающие преимущественно плановую помощь – 5 со среднегодовым числом коек 4289;
O стационары для специализированного лечения при социально значимых болезнях – 10405 среднегодовых коек;
O стационары для восстановительного лечения и медико-социальной помощи
– 789 коек.
Число пациентов, поступивших в стационары, в 2004 г. превысило 800 тыс. человек. Показатель числа дней работы койки в году в стационарах городского подчинения достиг 330 дней, федерального – 231 день (почти в 1,5 раза ниже). Основной резерв оптимизации стационарной помощи населению города авторы видят в повышении оборота койки больниц федерального подчинения.
По данным Н.И. Вишнякова и др. [31], число больных, госпитализированных в неврологические отделения Санкт-Петербурга (в том числе пациентов с ОНМК), в 2003 г. увеличилось по сравнению с 1995 г. в 1,8 раза: с 26645 до
48644 чел. Среднегодовая занятость неврологической койки превышает рекомендуемый норматив (330–340 дней) и достигла в 2001 г. 372 дня, причем
перегрузка сочетается с сокращением на 36,7% средней длительности пребывания больного на койке: с 19,6 дня в 1995 г. до 12,4 дня в 2003 г. Одним из важнейших мероприятий по рациональному использованию коечного фонда неврологического профиля авторы считают своевременный перевод пациентов из неврологических отделений больниц интенсивного лечения в отделения восстановительного лечения стационарного и амбулаторного типа.
Отмечается [33], что до сих пор не отработан порядок перевода больных, имеющих соответствующие показания, после курса интенсивного лечения в отделения восстановительного лечения, из-за чего койки, предназначенные для
«разгрузки» больниц интенсивного лечения, используются недостаточно эффективно.
Расчеты показали, что для обеспечения этапного принципа лечения больных пожилого возраста и инвалидов, имеющих противопоказания для проведения после курса интенсивного лечения реабилитационного этапа в санаторно-курортных учреждениях, а также для проведения реабилитации других контингентов больных необходимо предусмотреть 1,1 койки восстановительного лечения на 10 тыс. населения [188, 189].
Данные целого ряда клинических исследований свидетельствуют о необходимости раннего начала стационарной реабилитации в условиях специализированных отделений восстановительного лечения больных с ОИМ и ОНМК [7, 10, 51, 52, 107, 114, 129, 133, 162, 184, 224, 225, 235, 240, 242, 250, 272,
343]. Для этого необходимо осуществить следующие меры:
O дальнейшее развитие сети реабилитационных центров;
O расширение коечного фонда отделений кардиологической и неврологической реабилитации;
O проведение реабилитации в отделениях острого инфаркта миокарда
(инсульта) на самых ранних сроках;
O непосредственный перевод пациентов из отделений острого инфаркта миокарда (инсульта) в отделения восстановительного лечения.
Потребности населения в оказании стационарной реабилитационной помощи возрастают и из-за обширного списка противопоказаний к реабилитации в условиях санаторно-курортных учреждений [168, 268], особенно для больных с такой тяжелой патологией, как ОИМ и ОНМК.
В настоящее время потребности в стационарной реабилитации удовлетворяются не полностью. Среди больных, перенесших ОНМК, лишь 12,9% проходят восстановительное лечение в условиях стационара. Значительное количество пациентов, перенесших инсульт, поступают в реабилитационные отделения в поздние сроки: продолжительность ожидания госпитализации в центры реабилитации больных после инсульта достигает 10–12 мес. [132, 132].Как справедливо указывают В.П. Шестаков др. [268], в связи с внедрением в практику индивидуальных программ реабилитации уже в ближайшем будущем может сложиться ситуация, характеризующаяся резким несоответствием фактической обеспеченности городского населения койками восстановительного лечения реальным потребностям.
Е.Н. Пенюгина [188, 189] обращает внимание на то, что нередко для развертывания больниц и отделений восстановительного лечения используются здания маломощных больниц без необходимой комплексной реконструкции. Это идет вразрез с требованиями, касающимися беспрепятственного перемещения и безопасности путей движения посетителей, прежде всего маломобильных групп (инвалидов и других лиц с ограничениями жизнедеятельности), которые составляют большинство пациентов в больницах восстановительного лечения. По мнению Е.Н. Пенюгиной [189], потребности пациентов должны быть учтены уже на стадии принятия архитектурно- планировочных решений.