1.4. Динамика развития отделений восстановительного лечения больных, перенесших ОИМ и ОНМК
Идея развития восстановительного лечения больных, перенесших ОИМ и
ОНМК, имеет достаточно длительную историю.
Первые реабилитационные палаты возникли в США вскоре после окончания Первой мировой войны.
В 1922 г., также в США, была создана первая международная неправительственная организация, основным направлением деятельности которой стала разработка проблем реабилитации больных и пострадавших; с 1960 г. эта организация носит название International Society for Rehabilitation of the Disabled (Международное общество реабилитации нетрудоспособных). В 1946 г. был организован реабилитационный центр при госпитале Бельвью Нью-Йоркского университета [331]. Постепенно в США и других странах [25] возникла обширная сеть многопрофильных и специализированных реабилитационных центров и отделений при больницах. В большинстве зарубежных стран, наряду с общими реабилитационными центрами, действуют центры профессиональной реабилитации, а также комбинированные (общие и профессиональные) реабилитационные центры [208, 346].В США восстановительное лечение больных проводится в реабилитационных больницах, реабилитационных отделениях либо на базе арендованных у больниц стационарных коек. Многие крупные многопрофильные больницы имеют отделения ранней реабилитации. Основным типом учреждений, оказывающих стационарную реабилитационную помощь населению, являются реабилитационные больницы, мощность которых, как правило, не превышает 100 коек, а длительность пребывания пациента на койке составляет в среднем 22–25 дней [297]. Активно ведется деятельность по профессиональной реабилитации инвалидов, контролируемая Президентским советом по трудоустройству инвалидов. Активно функционируют целевые программы по сотрудничеству центров специальной подготовки инвалидов с предприятиями [216].
В Великобритании в составе крупных больниц действуют специальные реабилитационные палаты [257, 304, 307, 318, 342, 345].
Реабилитация постинсультных больных в этих палатах осуществляется по специально разрабатываемым для каждого пациента индивидуальным программам силами команды, в состав которой входят врач – невролог - реабилитолог, средние медицинские работники (медсестры, физиотерапевты, методисты по лечебнойфизкультуре и трудотерапии), психолог, логопед и социальные работники. Отмечено улучшение показателей двигательной активности у 40% пациентов, перенесших ОНМК [342]. Законодательно закреплено внедрение элементов реабилитации в деятельность всех больниц. Кроме того, в стране действует сеть специализированных и комплексных центров реабилитации. Признана экономическая целесообразность объединения больниц, домов по уходу и других учреждений, осуществляющих реабилитацию, в большие комплексы. Законом также предусмотрена форма реабилитации инвалидов на дому, несмотря на ее высокую затратность и большие требования к персоналу.
В Германии вопросы медицинской, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов решаются комплексно, в возможно более ранние сроки, с последовательным переходом от одних мероприятий к другим, показанным на более позднем этапе. Четко определены показания для реабилитации инвалидов в определенных учреждениях и клиниках. В процессе реабилитации выражено стремление к тому, чтобы инвалид как можно раньше стал самостоятельным. Законодательно определены меры поощрения профессиональной реабилитации инвалидов. Наряду с реабилитационными отделениями больниц в стране функционируют отдельные крупные реабилитационные центры, в которых осуществляется как стационарная, так и амбулаторная реабилитация. Примером может служить Кельнский реабилитационный центр – один из крупнейших центров Германии, обслуживающий пациентов со всей территории страны. В данном учреждении осуществляется медицинская, психологическая и трудовая реабилитация больных. Разработан метод поэтапного восстановительного лечения больных, в рамках которого предусматриваются предварительная нагрузочная терапия, повышение трудоспособности в квалификационном отделении со ступенчатым увеличением нагрузок, тренировки и длительные нагрузки в отделении трудотерапии и на завершающем этапе – перевод пациента на работу в клинике или за ее пределами по разработанным программам, предусматривающим нарастание рабочих нагрузок [320].
В нашей стране первым законодательным актом, посвященным развитию реабилитационной медицины, стал приказ Минздрава СССР от 1.09.1966 г.
№691, которым предусматривалось создание специализированных отделений восстановительного лечения на базе областных, городских и центральных районных больниц.
Первый в стране центр восстановительного лечения был открыт в 1974 г. в Ленинграде на базе городской больницы № 40. В состав центра входили 10 отделений различного профиля общей мощностью 655 коек [46].
Основные направления деятельности отделений и больниц восстановительного лечения были определены в Постановлении Совета министров СССР № 870 от 22.09.1977 г. «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения».
В соответствии с принципами этапного ведения больных инфарктом миокарда и приказом Минздрава СССР от 30.10.1978 г. «О мерах по дальнейшему развитию кардиологической помощи населению» разворачиваются отделения реабилитации для больных с ОИМ.
Согласно приказу Минздрава СССР от 06.08.1981 г. № 826 «О положении и штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь больниц (отделений) восстановительного лечения» [200] в крупных городах началось создание больниц восстановительного лечения. В эти больницы, в частности, направлялись больные с последствиями ОНМК. Увеличилось количество стационарных отделений восстановительного лечения: к началу 1983 г. их в стране насчитывалось 325 [164].
В середине 1970-х гг. Е.В. Шмидтом была сформулирована концепция системы этапной помощи больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга [257].. Система включает три этапа: первый – неврологические бригады скорой помощи, второй – специализированные отделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (нейрососудистые отделения)
и третий – реабилитационные стационары или кабинеты восстановительного лечения поликлиник.
В 80-х гг. ХХ в. в стране сформировалась этапная система реабилитации больных, перенесших ОИМ [153, 180, 181, 209, 210]. Система включает следующие основные этапы: стационар – реабилитационный центр – санаторий – поликлиника.
Предусматривается проведение индивидуальной программы реабилитации для каждого пациента; с этой целью на каждом этапе необходимо оценить обширность и глубину поражения миокарда, наличие осложнений и их выраженность, степень коронарной недостаточности, возраст больного, сопутствующую патологию. В зависимости от этих показателей определяется принадлежность пациента к тому или иному функциональному классу, что, в свою очередь, определяет сроки начала физической активности и темпы ее наращивания, а также методы функционального контроля. Благодаря внедрению этапной системы реабилитации удалось существенно повысить процент больных, восстановивших трудоспособность после перенесенного ОИМ: если в 1969 г. этот показатель не превышал 75%, то к 1983 г. он увеличился до 95% [209]. Получены данные, свидетельствующие о сокращении сроков временной нетрудоспособности, снижении инвалидизации больных, случаев повторных инфарктов миокарда среди пациентов, прошедших полную программу реабилитации по системе «стационар – реабилитационный центр – санаторий – поликлиника» [26, 181].Дальнейшее развитие и формирование реабилитационной службы проходило в соответствии с приказами Министерства здравоохранения: Приказ Минздрава России от 01.07.03 № 296 «о совершенствовании организации восстановительного лечения в Российской Федерации [203], «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным инсультом» [204], «О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмой [205], Приказ Минздрава России от 09.03.07. №156 «О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине» [206].
Начиная с 1990-х гг. активно разрабатывается новая стратегия оказания помощи больным с инсультом [27, 226, 228]. Ее основные принципы:
O ранняя (в первые сутки) и сверхранняя (в первые часы заболевания) госпитализация абсолютного большинства пациентов, применение методов нейровизуализации, что дает возможность рано начать лечение, в том числе специализированное, и снизить количество осложнений;
O интенсивная терапия в остром периоде;
O мультидисциплинарный подход к организации помощи больным с ОНМК,
активная ранняя и преемственная реабилитация.
В 1997 г. Е.И. Гусевым и др. [79] была предложена новая модификация системы этапной помощи больным с ОНМК, предусматривающая четыре этапа.
1. Догоспитальный этап – помощь осуществляют участковый терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач скорой или неотложной помощи и специализированные неврологические бригады скорой помощи.
2. Этап интенсивной помощи – проводится в отделениях реанимации, блоках интенсивной терапии или нейрохирургических отделениях.
3. Этап восстановительного лечения – осуществляется в нейрососудистых отделениях (отделениях для лечения больных с ОНМК) или неврологических отделениях общего профиля, а затем в реабилитационных отделениях и центрах.
4. Диспансерный этап – предусматривает наблюдение пациента невропатологом и терапевтом районной поликлиники.
Основные принципы реабилитации больных после инфаркта миокарда или мозгового инсульта, действующие на современном этапе, сформулированы в монографиях А.Л. Сыркина [240], З.А. Суслиной и др. [238].
O раннее начало реабилитационных мероприятий;
O систематичность и длительность;
O комплексность и мультидисциплинарность, индивидуализация реабилитационных программ;
O активное участие в реабилитационном процессе самого пациента и его близких.
Реабилитация должна начинаться в первые часы пребывания больного в стационаре, в палате интенсивной терапии, не позднее чем через 24 часа от начала инфаркта или инсульта.
Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций: так, при ОНМК максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности – в течение 1 года, речевых функций – на протяжении 2–3 лет с момента развития ОНМК [238]. Соблюдение принципа систематичности возможно при хорошо организованном этапном построении реабилитации.
В соответствии с вышеперечисленными принципами, клинический этап реабилитации при ОИМ и ОНМК начинают уже в отделении реанимации или интенсивной терапии, продолжают в одном из отделений больницы и завершают в организуемом при крупных стационарах специализированном реабилитационном отделении, где возможно выполнение индивидуализированных программ физических тренировок.
Внедрение в клиническую практику современных методов контроля за состоянием пациента позволяет оптимизировать физическую нагрузку и вместе с тем обеспечить ее безопасность [183, 194, 251, 259].Особое значение на этом этапе приобретает психологическая реабилитация: проведение адекватного состоянию больного и строго индивидуализированного лечения психотропными средствами и применение методов психотерапии с целью повысить стремление больного к выздоровлению, укрепить его уверенность в своих силах, готовность к преодолению факторов риска данного заболевания, вызвать потребность вернуться к трудовой деятельности [13, 99,
174].
Приказом Минздрава России от 25.01.99 № 25 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения» [202] были утверждены «Положения о реабилитационном отделении для больных с
последствиями нарушений мозгового кровообращения» в составе стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений. Сформулированы показания и противопоказания для направления больных в указанные отделения, даны рекомендации по составлению их штатного расписания с обязательным включением следующих должностей: неврологов, владеющих методами реабилитации, терапевта (кардиолога), медицинского психолога, врача- физиотерапевта, медицинских сестер физиотерапии, массажистов, методистов лечебной физкультуры, медицинских сестер и санитарок. Численность штатных должностей определяется коечным фондом реабилитационного отделения.
К настоящему времени стационарные учреждения реабилитации работают в Санкт-Петербурге, Москве, Иваново, Нижнем Новгороде, Орле и многих других городах России.
Остается дискуссионным вопрос о целесообразности проведения стационарной реабилитации больных в отделении восстановительного лечения многопрофильной или специализированной больницы либо в реабилитационных центрах.
В соответствии с Порядком организации медицинской помощи по восстановительной медицине, утвержденным приказом Минздрава РФ от
09.03.07 № 156 «О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине» [206], медицинская помощь по восстановительной медицине, оказываемая в рамках стационарной помощи, может осуществляться:
O отделением восстановительного лечения (стационарным круглосуточного пребывания) учреждения здравоохранения;
O специализированным реабилитационным отделением санатория;
O больницей восстановительного лечения, в том числе детской;
O отделением медицинской реабилитации центра восстановительной медицины и реабилитации, а также других центров.
Таким образом, стационарная реабилитация пациентов, перенесших ОИМ и ОНМК, может осуществляться в учреждениях обоих типов. Тем не менее, в литературе на протяжении десятилетий высказываются мнения о
предпочтительности организации реабилитационных центров [46, 96, 113, 218,
283] главным образом для восстановительного лечения больных с последствиями ОНМК. Указанные авторы считают, что реабилитационный центр должен быть хорошо оснащенным учреждением мощностью 200–500 коек, с разнообразными структурными подразделениями и специально обученным штатом, особенно средних медицинских работников, психологов и инструкторов по трудовому обучению и (или) переобучению.
В Москве с 1992 г. работает Центр патологии речи и нейрореабилитации, где осуществляется комплексная диагностика, лечение и реабилитация неврологических больных, в том числе перенесших ОНМК. Центр является крупнейшим в Европе специализированным медицинским учреждением такого рода [272, 273]. В консультативно-диагностическом отделении Центра проводится обследование больных непосредственно после выписки из скоропомощного стационара, и для каждого пациента индивидуально определяется объем реабилитационных мероприятий. Тяжелые больные, не способные самостоятельно передвигаться и обслуживать себя, лечатся в стационаре на дому. После улучшения состояния пациента направляют для дальнейшего лечения в суточное стационарное отделение или в дневной стационар. Продолжительность курса активных лечебно-реабилитационных мероприятий в суточном стационарном отделении составляет от 45 до 90 дней. Пациенты, способные самостоятельно передвигаться по городу, проходят реабилитацию в условиях дневного стационара, который представляет собой промежуточное звено между стационарным отделением Центра и амбулаторно- поликлиническими учреждениями.
С.В. Поляков [197] считает целесообразным для оптимизации медицинской помощи больным кардиологического профиля, в том числе перенесшим ОИМ, создание на базе многопрофильной больницы кардиологического центра, в состав которых как одно из структурных подразделений входит реабилитационное отделение. Внедрение такой модели, по мнению автора, позволит обеспечить
преемственность в лечении больных, снизить частоту повторных госпитализаций и сократить издержки.