6.2. Расчет необходимого числа стационарных коек в Санкт-Петербурге для восстановительного лечения больных после инсульта и острого инфаркт миокарда

Одной из важных и сложных проблем здравоохранения является научно обоснованное планирование потребности больничных коек в условиях роста затрат на содержание больничной сети. В отличие, например, от амбулаторной помощи потребность в койках определяется не только уровнем заболеваемости населения и процентом отбора больных на госпитализацию, но и уровнем организации работы стационара и использования коечного фонда [38].

Очевидно, что в настоящее время нельзя говорить о планировании коек по профилю восстановительного лечения в целом, так как несмотря на использование при многих заболеваниях одинаковых методов ВЛ (физические

методы, нейрореабилитация, психотерапия) в организации стационарных отделений ВЛ существуют значительные особенности при различных заболеваниях. Как отмечают в своей работе Н.И. Вишняков с соавторами во- первых [31], при формировании инфраструктуры реабилитационных учреждений необходимо учитывать многокомпонентность реабилитационного процесса, который включает:

O медицинскую реабилитацию (восстановительное лечение,

реконструктивную хирургию, протезирование и т.д.);

O профессиональную реабилитацию (профессиональное образование,

профессионально-производственная адаптация, трудоустройство);

O социальную реабилитацию (социально-средовая ориентация,

социально-бытовая адаптация).

Во-вторых, в соответствии с Номенклатурой в системе здравоохранения могут функционировать следующие 9 видов разнообразных реабилитационных учреждений:

1. Больница восстановительного лечения

2. Больница детская восстановительного лечения.

3. Центр восстановительной терапии для воинов-интернационалистов.

4. Центр восстановительной медицины и реабилитации.

5. Наркологический реабилитационный центр.

6. Центр патологии речи и нейрореабилитации.

7. Центр реабилитации (Медицинского центра Управления делами

Президента Российской Федерации)

8.

9. Центр реабилитации слуха.

Кроме того, в ходе реструктуризации коечного фонда по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса во многих стационарных

учреждениях развернуты койки по ВЛ, а в ряде стационаров созданы специальные отделения ВЛ различного профиля. Практика показывает, что последнее направление - создание специализированных отделений ВЛ является наиболее обоснованным. Вообще все стационары, коечный фонд которых включает койки ВЛ, по мнению Н.И. Вишнякова и соавторов [31, 36] можно разделить на три группы:

O больницы, в которых койки восстановительного лечения составляют большую часть коечного фонда;

O крупные многопрофильные стационары, в которых койки восстановительного лечения функционируют в составе других профильных отделений;

O многопрофильные больницы, в которых функционируют полноценные специализированные отделения восстановительного лечения.

Наиболее рациональным, по нашему мнению, является организация достаточно крупных многопрофильных стационаров. При такой организации возможно наиболее полное оснащение отделения ВЛ соответствующим современным оборудованием (техникой и аппаратурой) и рациональное его использование. Естественно, в специализированном отделении могут быть более эффективно использованы квалифицированные кадры реабилитологов, сформированы мультидисциплинарные бригады и использованы все вспомогательные диагностические и лечебные отделения и кабинеты, а так же доступна консультативная помощь при необходимости врачей различных специальностей. Естественно, что койки для ВЛ в составе отделений разного профиля не могут иметь полноценного оснащения для организации ВЛ и соответствующих кадров.

Потребность в коечном фонде отделений ВЛ должна быть рассчитана дифференцированно по профилю больных, т.к.

должны проходить ВЛ у врачей соответствующей специальности (неврологов,

кардиологов).

Особенно важно ВЛ в стационарных условиях для больных, перенесших инсульт, т.к. имеются весьма широкие противопоказания для ВЛ таких больных как в санаторных, так и в амбулаторных условиях. В тоже время для больных, перенесших ОИМ, хотя так же существуют определенные противопоказания для ВЛ в санаторных и амбулаторных условиях, но они значительно менее ограничены по сравнению с больными, перенесшими ОНМК. Более того, ВЛ в санаторных условиях после перенесенного ОИМ ограничено не столько медицинскими противопоказаниями, сколько социальными условиями: по существующему положению территориальный фонд социального страхования оплачивает путевки в санаторий после ОИМ только работающим больным.

Разумеется, за счет личных средств при отсутствии медицинских противопоказаний ВЛ в санаторных условиях может получить больной с любым социальным положением (не работающий, пенсионер по старости, инвалид). Однако, учитывая стоимость санаторно-курортного лечения и материальное положение большей части пенсионеров по старости и инвалидов, приходится думать, что ВЛ в санаторных условиях для таких контингентов больных представляется весьма проблематичным. Поэтому при определении потребности населения в больничных койках для ВЛ были учтены не только больные, нуждавшиеся в стационарном ВЛ строго по медицинским показаниям, но и дополнительно были учтены больные, которые могли бы получить адекватную медицинскую помощь в санаторных условиях, но не получили социальные путевки в санаторные учреждения, и врачи вынуждены были направлять таких больных в стационарные отделения ВЛ соответствующего профиля.

Для расчета потребного числа стационарных коек ВЛ неврологического и кардиологического профилей была использована общепринятая методика и формула [74]:

где

К – необходимое число коек

Б – абсолютное число больных, нуждающихся в реабилитации в стационарных условиях

С – плановая средняя длительность пребывания больного на койке

Д – средняя нормативная длительность работы койки в году.

Необходимое число коек было рассчитано с учетом различных возможных вариантов эффективности и рациональности использования коечного фонда, в том числе:

O при сложившемся на практике показателе средней длительности пребывания больного на койке;

O при наиболее адекватной (по мнению экспертов) средней длительности пребывания больного на койке.

Как было отмечено выше (глава 3) основные тенденции распространения

БСК направлены на рост таких показателей (с 180,6‰ в 1996г. до 425,5‰ в

2007г.). Такая же тенденция наблюдается при анализе распространения ЦВБ (69,7‰ в 1996г. и 93,9‰ - в 2007г.). В тоже время тенденция распространения ОИМ направляется на снижение (1,95‰ в 1996 г. и 1,38‰ в 2007г.). Результаты анализа числа выписанных из стационаров всего города больных после ОИМ и инсульта также свидетельствуют о снижении числа больных, перенесших ОИМ. Если общая численность больных с БСК, выписанных из всех стационаров по территории Санкт-Петербурга в 2010г. была заметно больше (171060 больных), чем в 2009г. (166524 больных), при этом число выписанных больных с ЦВБ также в 2010г. было больше (39186 больных), чем в 2009г. (37101 больных), то число выписанных больных с ОИМ и инсультом имеет определенную тенденцию к снижению (Таблица 6.3.)

Таблица 6.3 - Некоторые показатели работы стационаров Санкт-Петербурга в

2009- 2010 гг.

Фактические показатели использования коечного фонда в отделениях ВЛ неврологического и кардиологического профилей несколько отличаются от плановых показателей работы таких отделений (Таблица6.4.)

Учитывая число пациентов, не нуждавшихся в проведении реабилитации вообще и в стационарных условиях в частности, а также число умерших больных, в ранней отсроченной реабилитации в стационарных условиях нуждаются 40,0% всех больных, перенесших инсульт. Кроме того, 12,0% всех больных перенесших

инсульт, нуждаются в поздней отсроченной реабилитации.

Таблица 6.4 - Показатели использования коечного фонда в отделениях восстановительного лечения базового стационара

O определенное снижение числа пролеченных больных в стационарах интенсивной терапии города: 18475 больных ОНМК в 2009г. и 18345 - в

2010г.

O снижение средней длительности пребывания больного в отделениях восстановительного лечения: 42,1 дн. В 2005г. и 35,5 дн. - в 2009г.

Правда, ко второй тенденции, в отличие от коек других профилей, следует относиться весьма осторожно, т.к. полученние высокой эффективности восстановительного лечения у больных инсультом, как доказано клиницистами, тесно связано с проведением у таких больных определенной длительности курсов физических методов лечения.

Таким образом, располагая данными о числе больных, заболевающих инсультом за год в Санкт-Петербургу, можно рассчитать необходимое количество коек в городе для проведения восстановительного лечения в стационарных условиях [74].

Во всех стационарах города в 2009г. было пролечено 18475 больных инсультом, в том числе 7390 больных (40%) нуждались в ранней отсроченной

реабилитации и 2217 больных (12%) - в поздней отсроченной реабилитации.

Необходимое число коек для

ранней отсроченной

=

реабилитации больных после

Число больных,

нуждающихся в ранней *

отсроченной реабилитации

Средний

койко-день =

7390*44,1

=

958,5

коек

инсульта в Санкт-Петербурге

Средняя длительность работы койки в год 340

Если в расчет принять среднюю длительность пребывания больных в стационаре, принятую экспертами в качестве наиболее адекватного показателя (38,31 дн.), то потребное число коек для данных больных в ранней реабилитации

(Кр) составит:

Кр = 7390 * 38,31 = 833 койки

340

Для проведения данного вида восстановительного лечения чаще всего необходим непосредственный перевод больных в отделения восстановительного лечения из отделений острого инсульта, т.е. из неврологических отделений интенсивной терапии.

Соответствующие расчеты потребного числа коек для поздней отсроченной

реабилитации (Кп) составляют:

Кп = 2217 * 44,1 = 287,5 коек или

340

Кп = 2217 * 38,31 = 250 коек

340

Сроки поступления больных при поздней отсроченной реабилитации составляют от 6 до 36 месяцев (индивидуально - и позднее).

Таким образом, общая потребность в стационарных койках в Санкт- Петербурге для восстановительного лечения больных после инсульта в зависимости от ориентации на плановую или фактически сложившуюся адекватную среднюю длительность пребывания больного на койке составляет

1246 коек или 1083 койки.

С учетом того, что на момент расчета потребности населения города в койках для ВЛ больных после инсульта уже работали 271 койка для таких больных необходимо дополнительно развернуть 800-820 коек. Несмотря на некоторую тенденцию в динамике к снижению числа больных, перенесших инсульт, для более полного удовлетворения потребности населения в койках ВЛ для таких больных, ликвидации очередей на госпитализацию их в стационарные отделения ВЛ и организации ранней реабилитации требуется увеличение числа специализированных коек для ВЛ больных после инсульта.

В отношении другой группы больных из класса БСК-больных, перенесших ОИМ, наблюдается несколько другая ситуация. Во-первых, тенденция к снижению заболеваемости населения ОИМ в динамике проявляется более четко, что снижает потребность в койках ВЛ для таких больных. Во-вторых, новые технологии в лечении больных ОИМ, в том числе применение оперативных методов диагностики и лечения такого заболевания также снижает потребность больных в госпитализации в отделения ВЛ после их пребывания в отделении интенсивной терапии. В третьих, для больных, перенесших ОИМ, имеются более широкие показания и более ограниченные противопоказания для восстановительного лечения в санаторных условиях по сравнению с больными, перенесшими инсульт. Поэтому в практике здравоохранения в Санкт-Петербурге сложилась оптимальная ситуация, когда практически каждый больной при наличии соответствующих показаний может быть госпитализированным в стационарное отделение ВЛ непосредственно после выписки его из отделения интенсивной терапии.

Как показало исследование, проведенное в крупном стационаре, располагающим отделениями для интенсивного лечения больных ОИМ на 120 коек, из общего числа пролеченных больных за год почти ½ из них (47,7%) были выписаны из стационара интенсивной терапии «под наблюдение врачей поликлиник», т.е. как бы на реабилитацию в амбулаторных условиях. Правда, научно обоснованная реабилитация больных с ОИМ в настоящее время в поликлиниках города практически отсутствует. В основном «наблюдение в амбулаторных условиях» нередко связано лишь с формальным интересом участковых врачей и большая часть таких больных по существу остаются без реабилитационного этапа лечения ОИМ. Еще 16,2% больных были направлены для полноценного реабилитационного лечения в санатории, а 10,0% больных выписаны с рекомендациями проведения оперативного вмешательства. Кроме того, у 16,7% больных наступил летальный исход. Таким образом, восстановительное лечение в стационарных условиях было рекомендовано только каждому десятому больному ОИМ после выписки их отделений интенсивной терапии. Поскольку в 2009 году во всех стационарах Санкт- Петербурга было пролечено 11852 больных инфарктом миокарда (в 2010г. -

11456 больных), то учитывая процент больных, направленных в стационарные отделения ВЛ для больных кардиологического профиля (10,0%) всего в отделения ВЛ помощь должны были получить 1185 больных после ОИМ (и повторного инфаркта миокарда). По указанной выше формуле был проведен расчет потребности числа коек для ВЛ в стационарных условиях больных,

перенесших инфаркт миокарда.

К = 1185 * 30,1 = 105 коек

340

При средней фактической длительности пребывания в стационаре и признанной экспертами как адекватной:

К = 1185 * 20,38 = 71 койка

340

Таким образом, даже при плановой средней длительности пребывания больных на койке ВЛ кардиологического профиля требуется не более 105 таких коек, а при использовании в качестве показателя средней длительности пребывания больного на койке адекватной, по мнению экспертов, коек потребуется чуть более 70. Поэтому из имеющихся в настоящее время в городе

155 коек ВЛ кардиологического профиля только около ½ используются по прямому назначению для ВЛ больных, перенесших ОИМ, а значительная доля таких коек либо простаивает, либо используется для лечения больных ОИМ в остром периоде, т.е . как койки интенсивной терапии.

Таким образом, с одной стороны, коек ВЛ для больных неврологического профиля (после ОНМК) в городе явно недостаточно. Необходима организация дополнительных отделений ВЛ для больных неврологического профиля и прежде всего для больных, перенесших инсульт. С другой стороны, изменения в технологии лечения больных ОИМ, развитие санаторно-курортной помощи на реабилитационном этапе для таких больных свидетельствуют об определенном избытке коек ВЛ кардиологического профиля в стационарах города. Очевидно, требуется оперативное перепрофилирование таких коек. Кроме того, очевидно, необходимы несколько более расширенные показания для ВЛ в стационарных условиях больных после ОИМ с целью снижения доли больных, выписанных из отделений интенсивной терапии «под наблюдение участкового терапевта», что часто носит формальных характер.