3.2. Динамика развития отделений восстановительного лечения в стационарах крупного города

Одним из важных направлений реформирования стационарной помощи в 90-х годах ХХ в. и в начале ХХ1 в. является реструктуризация коечного фонда, направленная на повышение качества стационарной помощи и эффективность использования дорогостоящих стационарных коек [38].

Больницы (отделения) восстановительного лечения предназначены для долечивания больных, получивших интенсивную терапию в больницах краткосрочного пребывания. В первую очередь такие больницы (отделения) предназначены для больных кардиологического, неврологического и травматологического профилей.

Несколько позднее Е.Д.Дедков, Н.М. Федорова, Ю.В. Павлов в своей работе [85] делят больничные учреждения также на 4 группы, но во 2-ю группу включают больницы долечивания и реабилитации, а так же больницы

медико-социального типа (больницы сестринского ухода, гериатрические больницы и т.д.). В 4-ую группу выделяются только хосписы. Наблюдаются определенные отличия в структуре реформируемой стационарной помощи и в работах других авторов [165]. Несомненным преимуществом организации реабилитационной помощи в системе здравоохранения, как указывают в своей работе Н.И. Вишняков и соавторы [36] является наличие перечня реабилитационных учреждений, включенных в единую номенклатуру государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

В Санкт-Петербурге динамика развития коек восстановительного лечения в стационарах Комитета по здравоохранению на протяжении последних 15 лет была неоднозначна (Рисунок 3.1). В 1995г. в стационарах города работали 925 среднегодовых коек восстановительного лечения, а в

1998г. их стало только 730 или 78,9% от числа коек в 1995г. принятого за

100%. Такая динамика связана с закрытием маломощных больниц, расположенных, как правило, в зданиях, не подлежащих ремонту. В начале ХХ1 в. наблюдается рост числа коек восстановительного лечения в стационарах города (Таблица 3.7) и в 2007 г. число таких коек составило

118,2% от числа коек в 1995г., принятого за 100%, а в 2009г. показатель наглядности составил 142,9% (1322 среднегодовых койки). Правда, в 2011 г. число таких коек сократилось до 1215 и 1227 коек в 2012 г. Если в 1998г. число пролеченных в таких отделениях больных составило только 80,1% от числа пролеченных в 1995г., то в 2009г. больных было пролечено в 1,6 раза больше, чем в 1995г. (т.е.160,4%). Число пролеченных в 2012 г. больных составило 163,9% от уровня 1995 г.

Колебания числа коек в отделениях восстановительного лечения (ВЛ) связаны не только и, наверное, не столько с закрытием ряда маломощных больниц, расположенных в зданиях, не подлежащих ремонту, в которых эти койки в определенное время располагались, сколько с ремонтом, нередко капитальным, действующих и вновь организуемых отделений ВЛ, (например, отделение ВЛ в Мариинской больнице, отделения ВЛ в больнице №38 и т.д.).

Определение динамики коечного фонда отделений ВЛ путем выравнивания динамического ряда методом наименьших квадратов свидетельствует о несомненной тенденции к увеличению числа коек в отделениях ВЛ в течение

последних 15 лет (Рисунок 3.1).

1400 2

1200

1

1000

800

600

400

200

0

динамика фактического числа среднегодовых коек

расчет динамики числа среднегодовых коек методом наименьших квадратов

Рисунок 3.1.

Следует отметить, что на протяжении изученного периода в городе продолжалось активно проводимое еще в 1-ой половине 90-х годов сокращение общего коечного фонда для взрослых как в целом по территории Санкт-Петербурга, так и коек находящихся под управлением Комитета по здравоохранению. В течение 15 лет число коек для взрослых в стационарах КПЗ сократилось на 8,8%, а в целом по территории – на 9,7%. Поэтому удельный вес коек для восстановительного лечения в стационарах КПЗ вырос

с 3,0% в 1995г. до 4,9% в 2009 (с учетом увеличения числа таких коек). Безусловно, коек ВЛ разного профиля и прежде всего для больных неврологического профиля, как будет показано ниже, в городских стационарах явно еще недостаточно, однако, тенденция динамики их развития направлена на увеличение таких коек и дальнейшее развитие стационарных отделений ВЛ [59].

Разумеется, объем оказанной стационарной помощи и число пролеченных больных определяется не только количеством стационарных коек, но и полнотой использования коечного фонда, а также уровнем эффективности его использования. Следует отметить, что если в 1995г. койка восстановительного лечения работала в среднем только 288,2 дн., то начиная с

1997г. такая койка была занята более 320 дн. в году, а в 2009г. средняя занятость койки составила 348,9 дн. (Таблица 3.7).

Одним из важных показателей работы современного стационара является оборот койки, в значительной мере определяющий экономический раздел деятельности стационара. Оборот койки, как известно, зависит от среднегодовой длительности работы койки (прямая зависимость) и от средней длительности пребывания больного на койке (обратная зависимость). Причем второй показатель является определяющим в увеличении оборота койки, правда, прежде всего это касается стационаров интенсивного лечения. Если в отношении больных, требующих интенсивного лечения показатель средней длительности пребывания в стационаре в последние 20 лет снизился весьма существенно, то в отношении больных, нуждающихся в восстановительном лечении, показатель средней длительности пребывания больного на койке не только не снизился, а наоборот, даже несколько вырос в среднем с 25,0 дн.

Таблица 3.7 - Динамика показателей использования коечного фонда в отделениях восстановительного лечения стационаров Санкт-Петербурга

Это связано прежде всего с тем, что технологии некоторых методов лечения, применяемых в отделениях ВЛ, такие как физические, механические, нейропсихологические, психотерапевтические требуют определенной длительности курсов (сеансов) лечения.

Поэтому если оборот койки в больницах системы КПЗ в среднем постоянно растет, то в отделениях ВЛ на протяжении последних 15 лет этот показатель остается практически без изменений.

На 01. 01. 2010г. в городе в 10 больницах были развернуты 23 отделения и 5 палат для восстановительного лечения, которые располагали 1410 койками (Таблица 3.8). Из общего числа коек для ВЛ более 1/2 (58,2%) составляют койки неврологического профиля, а 11,3% - кардиологического профиля. Заметную часть (30,5%) составляют «прочие» койки для ВЛ, среди которых более 1/2 (57,4%) приходится на койки ортопедо-травматологического профиля. Каждая 3- я койка (33,0%) из числа коек неврологического профиля предназначена для восстановительного лечения больных, перенесших ОНМК (всего 271 койка). Таким образом, 431 койка или 30,6% от общего числа коек для ВЛ предназначены для лечения больных с последствиями БСК. Койки для ВЛ

больных неврологического профиля развернуты в 13 отделениях 9 больниц, а койки для лечения больных кардиологического профиля развернуты в 3-х отделениях 3-х больниц города.

Таблица 3.8 - Распределение коек в отделениях восстановительного лечения в стационарах в 2009 г. по профилю

Таким образом, наибольшую долю среди коек ВЛ составляют койки для больных неврологического профиля. Очевидно, что койки данного профиля в настоящее время являются наиболее востребованными, т.к. именно больные, перенесшие ОНМК имеют наиболее острую потребность в ранней социально- средовой ориентации и социально-бытовой адаптации. Безусловно, данное положение относится и к другим больным неврологического профиля, прежде всего с последствиями черепно-мозговых травм. Потребность в стационарных койках ВЛ для больных кардиологического профиля сегодня несколько снижается, т.к. такие больные могут значительно шире использовать для ВЛ реабилитационные отделения и кабинеты амбулаторно-поликлинических учреждений, а главное – санаторно-курортные учреждения, которые успешно конкурируют с больничными койками ВЛ для кардиологических больных. В санаториях для больных, которые свободно передвигаются и могут себя полностью обслуживать, естественно, условия пребывания являются более привлекательными, чем в стационарах и поэтому больные кардиологического

профиля предпочитают больше выбирать для ВЛ санаторные учреждения по сравнению с больничными.

Логичным и закономерным представляется то обстоятельство, что отделения ВЛ развиваются прежде всего в больницах, расположенных в пригородных районах. Из 10 больниц, в которых развернуты койки для ВЛ 4 больницы расположены в таких районах и на долю этих больниц приходится

58,9% всех коек для ВЛ, в том числе 71,9% всех коек для ВЛ больных кардиологического профиля и 57,3% коек для больных неврологического профиля, а также 57,0% коек для ВЛ других больных. Из общего числа коек для ВЛ больных, перенесших ОНМК, в 4-х пригородных больницах действуют 166 коек, т.е. 61,3% от общего числа коек для таких больных. Таким образом, больницы пригородных районов оказывают стационарную помощь как по экстренным, так и по плановым показаниям практически всем жителям этих районов по разным специальностям. Кроме того, данные стационары предназначены для оказания помощи по реабилитации как жителям своих, так и жителям других районов Санкт-Петербурга.

Число пролеченных больных в отделениях и на койках ВЛ на протяжении последних 15 лет изменялось прежде всего в связи с изменениями числа развернутых коек для ВЛ и если число пролеченных больных в таких отделениях в 1995г. (10465) принять за 100%, то в 2000г. этот показатель составил всего

87,7% (9178 больных), а в 2005г. – уже 120,7% (12628 больных)и в 2009г. –

160,4% (16789 больных). Причем на протяжении изученного периода на увеличение числа пролеченных больных прежде всего оказывал влияние рост числа коек в отделениях ВЛ и в значительно меньшей степени – увеличение среднегодовой занятости койки данного профиля. Очень незначительные колебания средней длительности пребывания больных на койке в отделениях ВЛ практически не отражается на числе пролеченных больных.

Из общего числа больных пролеченных в отделениях ВЛ в 2009г. более 1/2 (58,0%) приходится на больных неврологического профиля, еще 11,6% составляют больные кардиологического профиля, т.е. 69,6% всех пролеченных в

отделениях ВЛ составляют больные неврологического и кардиологического профиля, а 30,4% - это прочие больные (Рисунок 3.2). Таким образом, в этом году в отделениях ВЛ для больных неврологического профиля прошли курс реабилитации почти 10000 больных (9742) и почти 2000 (1954) больных были пролечены в отделениях ВЛ кардиологического профиля. Правда, следует отметить, что в отделениях ВЛ неврологического профиля далеко не все больные относятся к больным с БСК. Даже в отделениях ВЛ для больных перенесших ОНМК восстановительное лечение проходят нередко неврологические больные с

другой патологией и прежде всего с последствиями черепно-мозговых травм.

11,6

30,4

58,0

неврологические заболевания прочие

кардиологические заболевания

Рисунок 3.2 - Распределение больных, пролеченных в отделениях восстановительного лечения в 2009 году по профилю заболеваний.

В отделениях ВЛ кардиологического профиля в случае неполной загрузки их больными для ВЛ получают стационарную помощь больные с ОИМ в остром периоде, стенокардией и даже гипертонической болезнью. Как оказалось, из общего числа больных, пролеченных в отделениях ВЛ неврологического профиля в 2009г. 35,0% составили больные перенесшие ишемический инсульт и еще 6,0%

- геморрагический инсульт, а 59,0% – это больные с другими заболеваниями неврологического профиля, в том числе с последствиями ЧМТ, заболеваниями периферической нервной системы и т.д. В 2008г. больные с последствиями ОНМК составили 47,0% всех пролеченных в отделениях ВЛ больных неврологического профиля, правда, общее число всех пролеченных больных в таких отделениях составило только 74,0% от числа пролеченных в 2009г.

Среди больных отделений ВЛ кардиологического профиля в 2009г. только

44,0% составили больные, поступившие в такие отделения после уже перенесенного ОИМ, а 56,0% больных – это больные, которые поступили в стационар с ОИМ, стенокардией, гипертонической болезнью. Таким образом, если в отделениях ВЛ неврологического профиля абсолютное большинство больных за очень редким исключением были госпитализированы по строго медицинским показаниям для восстановительного лечения в стационарных условиях, то в отделениях ВЛ кардиологического профиля более 1/2 больных были госпитализированы для лечения острых состояний заболеваний, прежде всего –ОИМ. Очевидно, это связано с тем обстоятельством, что больные при возможности выбирают для восстановительного лечения санаторно-курортные учреждения, в которых условия пребывания, в том числе организация питания, более комфортные, чем в стационарах.

В некоторых стационарах наблюдается очередь на госпитализацию в отделения ВЛ неврологического профиля в течение 3-6 месяцев, что не позволяет говорить о ранней, как правило, наиболее эффективной реабилитации. Это, очевидно, свидетельствует о неполной удовлетворенности населения в потребности неврологических больных в койках для ВЛ. С другой стороны, очевидно, есть некоторые резервы увеличения количества пролеченных больных

за счет более полного использования коечного фонда (Таблица 3.7). За изученный

15-летний период только в 1998 и 2002гг. среднегодовая занятость койки для ВЛ превысила 330дн. Правда, в 2009г. этот показатель превысил в среднем даже плановые 340 дней В другие года изученного периода среднегодовая занятость койки оставляла желать лучшего и более полного использования коечного фонда такого дефицитного для города профилей стационарных коек, как койки ВЛ

Средняя длительность пребывания больного на койке в таких отделениях составляет 28,4дн., причем у больных, перенесших ишемический инсульт, средняя длительность пребывания в стационаре составляет почти столько же (29,0дн.), как и у больных с геморрагическим инсультом (28,3дн.). Причем, если в некоторых стационарах средняя длительность пребывания на койке таких больных колебалась от 17,1 до 23,2 дней, то в 2-х стационарах, имеющих наиболее крупные и хорошо оснащенные отделения ВЛ для неврологических больных, а также наиболее длительный опыт работы, средняя длительность пребывания больных в таких отделениях колебалась в 2009г. от 31 до 36 дней. Безусловно, такая высокая длительность пребывания больных в стационаре заметно снижает оборот койки, но, очевидно, свидетельствует о наиболее комплексном и полноценном курсе восстановительного лечения госпитализированных больных. Как показывает проведенное на базе одной из таких больниц углубленное клиническое исследование эффективность различных видов восстановительного лечения пациентов после инсульта на этапе стационарной реабилитации существенно зависит от сроков начала восстановительного лечения и от выбора наиболее оптимального числа (курсов) различных методов реабилитации. Поэтому сокращение длительности пребывания больных после ОНМК в стационаре в отделениях ВЛ не представляется целесообразным.

В базовом стационаре более углубленно были изучены за последние 5 лет (2005-2009 г.г.) показатели работы отделений ВЛ для больных, перенесших БСК [71]. В соответствии с существующим приказом КПЗ в стационаре на протяжении всех изученных лет должны быть развернуты 145 коек ВЛ, в том

числе 60 коек в отделении кардиологического профиля и 85 коек в отделении неврологического профиля. Однако, в связи с проведением ремонта отделений ВЛ в течение 2007-2009 г.г. и госпитализацией в отделение ВЛ кардиологического профиля больных с ОИМ из-за отсутствия мест в профильном отделении интенсивного лечения фактическое число среднегодовых коек заметно колебалось в разные годы и было значительно ниже штатного числа коек (Таблица 3.9). Поэтому число среднегодовых коек в отделениях ВЛ колебалось в течение изученного периода от 82,8% в 2005г. до 58,6% в 2009г. от числа штатных коек, а с учетом работы всех коек отделения кардиологического профиля этот показатель колебался от 93,1% в 2005г. до 69,7% в 2009г. В связи с окончанием ремонта в отделениях ВЛ в 2010г. количество действующих коек совпадает с числом штатных коек ВЛ.

Таблица 3.9 - Динамика фактического числа среднегодовых коек в отделениях восстановительного лечения базового стационара

В абсолютные единицах

Следует отметить достаточно высокую среднегодовую занятость койки ВЛ, правда, этот показатель несколько снизился в 2008-2009гг., т.е. в период наиболее интенсивных ремонтных работ в отделениях ВЛ (Таблица 3.10). Процентное отношение общепринятого плана работы койки в году (340дн.) к календарному числу дней в году составляет 93,1%. Очевидно, что койки в отделения ВЛ

работают достаточно полно и на протяжении 2005-2007гг. – с заметной перегрузкой, правда, прежде всего за счет коек неврологического профиля.

Таблица 3.10 - Динамика фактического числа дней среднегодовой занятости коек в отделениях восстановительного лечения базового стационара

Если среднегодовая занятость койки в отделении ВЛ кардиологического профиля колебалась от 71,1% до 88,5% от календарного числа дней или от 86,9% до 97,6% от планового числа дней, то в отделении ВЛ неврологического профиля этот показатель в разные годы изучаемого периода колебался от 83,3% до 115,7% от календарного числа дней или от 88,0% до 124,3% - от планового числа дней.

Известно, что основную роль в повышении эффективности использования коечного фонда играет показатель средней длительности пребывания больного на койке. Большинство стационаров именно за счет значительного сокращения данного показателя сумели в течение последних 10-20 лет существенно увеличить оборот койки. Отделения ВЛ, как будет показано ниже, имеют особенности в организации лечебного процесса и в отличие от отделений для лечения больных в острых состояниях заболеваний более ограничены в снижении показателя средней длительности пребывания больных в стационаре. Это связано прежде всего с необходимостью определенной длительности курсов физического, механического методов лечения при ряде заболеваний, особенно в отделении ВЛ неврологического профиля. Тем не менее и в отделениях ВЛ базового стационара на протяжении последних 5 лет наблюдается тенденция к некоторому снижению средней длительности пребывания больных в стационаре. Так, в 2009г. в

отделении ВЛ кардиологического профиля средняя длительность пребывания больных в стационаре составила только 87,5% от уровня такого показателя в

2005г., принятого за 100%. В отделении ВЛ неврологического профиля в 2009г. средняя длительность пребывания больных в стационаре была равна 35,5дн., что составляет 84,3% от уровня такого показателя за 2005г. (42,1дн.) (Таблица 3.11).

Поскольку в отдельные годы изученного периода в уровнях данного показателя наблюдаются отдельные колебания, то динамические ряды были выровнены с помощью метода наименьших квадратов. Проведенные расчеты свидетельствуют о наличии совершенно определенной тенденции к снижению показателя средней длительности пребывания больных на койке в отделениях ВЛ.

Таблица 3.11 - Средняя длительность пребывания больного на койке и оборот койки в отделениях восстановительного лечения разного профиля базового

стационара

Очевидно, что в условиях всеобщей тенденции к сокращению данного показателя в стационарных отделениях всех профилей, что связано прежде всего с влиянием этого показателя через оборот койки на экономическую деятельность стационара, отделения ВЛ не могут противостоять всеобщей тенденции в

направлении на снижение средней длительности пребывания больных в стационаре. Понятно, что в снижении средней длительности пребывания больных стационары заинтересованы прежде всего для увеличения оборота коек. Следует отметить, что в отделении ВЛ кардиологического профиля оборот койки за 5 лет увеличился с 12,6 в 2005г. до 15,4 в 2009г. при весьма заметных колебаниях в отдельные годы. Поскольку показатель средней длительности пребывания больных на койке в данном отделении имеет четкую тенденцию к снижению, то естественно, что эти колебания вызваны изменениями показателя среднегодовой занятости коек. Однако, выравнивание данного ряда методом наименьших квадратов свидетельствует о тенденции к увеличению показателя оборота койки в отделении ВЛ кардиологического профиля.

В то же время в отделении ВЛ неврологического профиля в изученном периоде наблюдается сниженное оборота койки с 10,0 в 2005г. до 8,2 в 2009г. несмотря на четкую тенденцию к снижению в течение данного периода показателя средней длительности пребывания больного в стационаре. Выравнивание динамического ряда методом наименьших квадратов свидетельствуют о тенденции к снижению оборота койки. Понятно, что такая ситуация сложилась из-за сокращения в связи с ремонтом отделения среднегодовой длительности работы койки в течение последних 2-х лет.

Таким образом, следует отметить, что основные показатели работы базового стационара и направленность тенденций в динамике таких показателей не отличаются особо от ситуации в среднем по отделениям ВЛ в стационарах города. Среднегодовая занятость койки, за исключением времени проведения ремонтных работ, либо близка к плановым нормативам, либо заметно (в отделении неврологического профиля) превышает их, что свидетельствует о большой потребности в таких койках и об эффективной организации работы отделений. Об этом же свидетельствует и направленность тенденций в динамике других показателей использования коечного фонда: средняя длительность пребывания больных в стационаре и оборот койки. Медико-статистическому

анализу работы отделений ВЛ разного профиля для больных, перенесших БСК и расчету потребного числа коек для восстановительного лечения будут посвящены последующие главы диссертации.