Мышление.

Нарушения мышления встречаются при различных по локализации очагах поражения мозга. Существует большое количество методов исследования этой наиболее сложной формы психической деятельности, среди которых выделяются приемы, имеющие определенное топико-диагностиче- ское значение.

59. Последовательные картинки. Предъявляются 3 серии разных по сложности сюжета последовательных картинок (каждая из 4 составляющих). Испытуемый должен разложить картинки каждой из серий в определенной последовательности — так, чтобы они составили вместе небольшой рассказ (рис. 13, а, б). Картинки предъявляются обычно в разрозненном виде, но в упрощенном варианте опыта может быть использована и «правильная последовательность». Исполь-

Рис. 12. Вариант набора изображений объектов для исследования способности к классификации.

зуется и иной вариант последовательных картинок. Например, больному предлагают 2 серии последовательных картинок, в одной из которых событие разворачивается в единой конкретной ситуации (как на рис. 13,6), в другой — такая ситуация отсутствует (см. рис. 13,а). Испытуемый должен разложить картинки каждой серии в определенной последовательности. Предполагается, что выполнение первой задачи (связанной с анализом конкретных составляющих сюжета) связано преимущественно

с функциями правого полушария, а второй (связано с анализом изменения ситуации во времени и пространстве)—с функциями левого полушария.

60. Понимание смысла сюжетных картинок. Эти пробы проводятся при относительной сохранности у больного экспрессивной и импрессивной стороны речи. Предъявляются последовательно 3 сюжетные картинки различной степени сложности. Испытуемый должен оценить сюжет каждой из них и составить короткий рассказ. При анализе важно отметить, в какой мере больной выделяет существенные признаки изображения или делает импульсивные заключения на основе случайных признаков, его речевой статус, ориентировку в пространственных взаимоотношениях между фрагментами сюжета, активность больного, критичность и др. Описанные пробы этого раздела могут быть дополнены экспериментами на понимание коротких текстов (в том числе с переносным смыслом рассказа), решение простых задач, пробами на понятийное мыщление и другими, отражающими характер операций мышления.

Аппаратурные методы исследования в топической диагностике локально-органических поражений мозга. Представления о мозге как о системе, воспринимающей, перерабатывающей и хранящей информацию, об операциях, реализующих отдельные «звенья» в сложной организации памяти, узнавания, принятия решения, способствовали разработке и внедрению в нейропсихологическую практику принципиально новых методов исследования. В частности, Ленинградскими нейропсихологами [20] выполнены работы, топико-диагностическая значимость которых определяется применением электронных устройств и аппаратуры (см. обзор Вассермана Л. И. с соавт., 1981). Так, например, известно, что традиционные отоневроло- гические методы исследования малоинформативны, когда речь идет о диагностике поражений центральных отделов слухового анализатора в височных долях мозга.

Рис. 14. Портативный переносный прибор для исследования особенностей слухового восприятия.

дения эффекта. Однако для реализации акустических топикодиагностических методов требуется специальная аппаратура. Большинство исследований выполнено в Институте им.

В.              М. Бехтерева в стационарной звукозаглушенной камере *, но в последние годы разработано и изготовлено портативное переносное устройство (рис. 14), при помощи которого можно осуществлять большинство из современных топико-диагности- ческих акустических тестов прямо у постели больного[21]. Ряд тестов, таких как выделение сигнала из шума, может осуществляться и при помощи современных аудиометров типа АК-68.

1. Исследование порогов обнаружения тональных сигналов на фоне шума. Проводится монаурально, попеременно на обоих ушах общепринятым методом нарастания интенсивности сигнала (способ минимальных изменений) на 5 фиксированных частотах: 250, 500, 1000, 2000, 4000 Гц на фоне постоянного ипсилатерального широкополосного шума интенсивностью 50 Дб над порогом его обнаружения.
   Длительность сигнала 1—2 с, интервал между ними в пределах 5—10 с (варьировался для устранения фиксированной реакции на время).
2. Исследование порогов различения интенсивности тональных сигналов на фоне шума. Это надпороговое исследование проводится также монаурально и на тех же фиксированных частотах. Широкополосный белый шум 50 Дб над порогом его обнаружения, тестовые сигналы подаются на фоне шума интенсивностью 40 Дб над порогом. Исследование порогов различения интенсивности проводится методом границ с помощью временного устройства, предъявляющего на одно ухо два сигнала длительностью около 1,3 с с паузой между ними 500 мс. Один из сигналов — эталон, интенсивность второго меняется от —10 до ±0,1 Дб. Пороги определяются методом графической интерполяции данных многократных измерений. В сокращенном варианте исследование может проводиться только на одной из частот речевого диапазона (1000 Гц). При поражении корковых отделов височных долей мозга обнаруживаются более высокие абсолютные и дифференциальные пороги на фоне шума при измерении на стороне, противоположной пораженному полушарию [Тархан А. С., 1972].
3. Исследование порогов обнаружения звуковых сигналов различной длительности. Проводится при монауральной подаче чистого тона (белого шума) частотой 1000 Гц, длительностью 1000, 100, 10 и 1 мс. Сигналы формируются путем их подачи от звукового генератора на электронный ключ, с выхода которого через аттенюаторы, отградуированные в Дб — на электродинамические телефоны. Измерение порогов методов границ проводится на менее 3 раз. Процедура вычисления пороговой величины здесь и далее обычная для такого рода исследования [Кравков С. В., 1946].
4. Исследование порогов различения интенсивности и частоты звуковых сигналов различной длительности также проводится монаурально с использованием синусоидальных посылок частотой 1000 Гц, длительностью 1000, 100, 10 и 1 мс. Надпороговый уровень — 40 Дб тона 1000 Гц, длительностью 1000 мс. Процедура исследования и определения пороговых величин детально описана [Вассерман JI.
   И., 1969; Бару А. В., Карасева Т. А., 1971; Бару А. В., Вассерман JI. И., Гершуни Г. В. и др., 1971; Бару А. В., Вассерман JI. И. и др., 1976; Рихтер Р., 1976].

Результатом исследований у больных с очаговыми поражениями височных областей мозга является асимметрия как порогов обнаружения, так и различения полезных признаков сигналов (интенсивности и частоты) только короткой длительности —10 и 1 мс и на ухе, противоположном пораженному полушарию. Различие в пороговых величинах в известной мере зависит и от массивности поражения. У больных с поражением лобно-центральных, теменных и теменно-затылочных областей мозга асимметрии в порогах, измеряемых описанными методами, не наблюдается, вследствие чего эти тесты пригодны для индивидуальной диагностики

Специальный класс задач решается в экспериментальной нейропсихологии с помощью современных электронно-оптических тахистоскопов [Меерсон Я. А., 1969, 1975, 1981; Зальцман А. Г., 1981, и др.]. Исследование операций, связанных с узнаванием сообщений в зрительных каналах связи, использование при этом маскирующего шума, короткой экспозиции стимулов (до 100 мке), подач сигналов одновременно по нескольким каналам с возможностью тонкой регулировки паузы между стимулами и стирающим изображением, вариантов с подачей стимулов в правом и левом полях зрения (соответственно в левую или правую гемисферу), синхронной регистрацией времени двигательной реакции испытуемого и многие другие приемы исследования дают возможность диагностировать слабоструктурированные дефекты затылочных, теменно- затылочных, височных областей доминантной и субдоминантной по речи гемисферы. Особенно четкую топико-диагностическую направленность имеют исследования зрительной оперативной памяти, выполняемые с помощью тахистоскопа. В настоящее время используются тахистоскопы уже 6-го поколения например двухканальный электронно-оптический тахистоскоп ТЭО-6

Рис.

(рис. 15), дающий возможность показывать изображения с экспозицией от 0,1 до 100 мс (с шагом 0,1 мс). Наличие 9 программ позволяет предъявлять как одиночные, так и парные изображения в разных полях зрения, при различной экспозиции и длительности пауз между сигналами, с предшествующей, последующей или двойной маскировкой, на фоне помех и т. д. Прибор снабжен выходом иа головные телефоны, позволяющим проводить аналогичные исследования для слуховой модальности. Автоматическая регуляция смены кадров обеспечивает заданный режим работы.

Приводим кратко некоторые из многих экспериментальнопсихологических приемов исследования, проводимых с помощью ТЭО-6.

1. Обнаружение относительно простого и сложного стимульного материала при обычной и малой длительности экспозиции.
2. Выделение сигнала из шума разной интенсивности (строго дозированное сочетание черно-белых элементов, синтезированных ЭВМ).
3. Парное различение вербализуемых и невербализуемых стимулов, предъявляемых одновременно или последовательно, без маскировки и с маскировкой, на фоне помех, в различных временных параметрах ит. д
4. Исследование кратковременной памяти испытуемых с помощью различных типов изображений: вербализуемых, невербализуемых, эмоциональноиндифферентных и выразительных лиц и др.
5. Исследование механизмов функционального взаимодействия и асимметрии полушарий мозга на примере зрительного опознания стимулов, подаваемых уни- или билатерально. Характер стимулов, время их экспозиции могут широко меняться в зависимости от задачи исследования. Существует, помимо этого, большое число задач, решение которых с помощью тахистоско- пов может быть полезно в топической диагностике локальных поражений мозга.

Из других технических систем, разработанных, но еще ждущих апробации в экспериментальных исследованиях, можно отметить прибор под условным названием «Оптикоаудиотес- тер» — портативное устройство, предназначенное для автоматической подачи слуховых и зрительных стимулов, одновременно или последовательно, в широком диапазоне их психофизических характеристик. Прибор найдет применение в исследовании восприятия, памяти, процессов принятия решения, системы «стимул — реакция» и др., актуальных для диагностики, экспертизы, профотбора и т. п.

Непосредственное значение для нейропсихологии имеют также комплексы аппаратуры для исследования пространственного слуха [Альтман Я. А., Бару А. В., 1981], пространственного зрения и движения глаз. Так, разработан «монитор глазных движений» — портативное устройство для бесконтактной фотоэлектрической регистрации глаз в процессе психической деятельности. Создаются и некоторые другие приборы, использование которых в нейропсихологии позволит повысить точность и надежность диагностического процесса.

Использование данных тестовых методик для диагностики локально-органических поражений мозга. В течение нескольких десятилетий и в разных психологических школах было разработано большое количество относительно простых, не- стандартизованных приемов исследования, прицельно направленных на изучение конкретных нарушений психической деятельности. В настоящее время эти методы, получившие название патопсихологических, широко используются в диагностической практике, но их применение в целях топической диагностики, по-видимому, ограниченно, хотя некоторые из них весьма ценны для диагностики органических поражений мозга [Рубинштейн С. Я., 1970; Зейгарник Б. В., 1976; Блейхер В. М., 1976, и др.]. Ряд известных приемов исследования мышления, памяти, внимания, умственной работоспособности входят в «схему нейропсихологического исследования», разработанную под руководством А. Р. Лурия (1973).

С развитием общей и экспериментальной психологии разрабатываются и начинают использоваться для психологической диагностики нервно-психических заболеваний сложные стандартизованные (тестовые) методики. Не затрагивая вопросов истории и теории применения тестовых методик, отметим лишь, что многие из них (методики Роршаха, Векслера, Равена, Бентона и некоторые другие) оказались чувствительными к органическому поражению мозга [Rawen J., 1939; Wechsler D., 1958; Freeman F., 1959; Benton A., 1960; Kopa- бельников К- В. и Серебрякова Р. О., 1969; Гильяшева И. Н., 1969, 1981; Белая И. И., 1978]. И хотя тесты Роршаха и Векслера не могут с достаточной определенностью дифференцировать случаи с различной локализацией очагов поражения, все же, как показывают литературные данные, умелое их использование дает известную информацию (ее можно рассматривать как предварительную) для суждения о локально-органической патологии мозга. Так, по данным И. И. Белой (1978), при изучении интерпретаций таблиц Роршаха больными эпилепсией и опухолями мозга были выделены статистически достоверные особенности восприятия, которые характеризовали только сторону поражения. У больных с очаговым поражением левой височной области (без клинически выраженной афазии) наблюдалась тенденция строить образы преимущественно на основании крупных, хорошо отграниченных и часто называемых деталей, цвет имел дополнительное значение, фигуры из фона выделялись четко. Больные с поражением правой височной области чаще строили образы на основании всего пятна в целом, преобладали цветовое восприятие и фиксация на светотени, форма пятна выделялась неотчетливо. Ответов было значительно больше, чем у больных с поражением левого полушария.

И. Н. Гильяшева (1981) обращает внимание на особенности выполнения заданий методики Векслера, Бентона и Равена больными с органическим поражением мозга. В частности, отмечаются затруднения в субтестах методики Векслера: «конструирование из кубиков», «повторение цифр», «складывание фигур», «расположение картинок» и др., характерные для поражения теменных и теменно-затылочных структур обеих гемисфер. При височном поражении доминантного по речи полушария (например, при фокальной эпилепсии) могут наблюдаться затруднения в понимании и удержании в памяти вербальных заданий, расстройства счетных операций, парафазии. При лобных поражениях на первый план выступают: импульсивность суждений, нарушение интенции, общее снижение активности, расстройства плана действия и др. Методика Равена, построенная на визуальном материале, требует, как известно, весьма дифференцированного анализа. Больному дается изображение структуры с известным пропуском зритель- ного элемента, который он должен заполнить, отобрав единственно пригодный из нескольких предлагаемых образцов, зрительно близких по набору признаков. Решение этой задачи возможно при сохранности операций, лежащих в основе оптического и оптико-пространственного гнозиса, что отмечалось А. Р. Лурия (1969), включавшего пробы Равена в свой набор нейропсихологических проб.

Тест Бентона наиболее часто используется в нейропсихоло- гической практике как наименее трудоемкий для испытуемого и простой в обработке для экспериментатора. Его направленность— зрительная кратковременная память. Конструктивная особенность — воспроизведение (зарисовывание) фигур, которые предъявляются в качестве эталонов на определенное, строго фиксированное время. Набор геометрически относительно абстрактных фигур содержит 10 серий. Оцениваются как количество правильно воспроизведенных заданий, так и качество ошибок. Общая низкая оценка выполнения теста характерна для больных с диффузным органическим поражением мозга, сопровождающимся нарушением памяти. Однако при этом анализируется качество выполнения заданий, т. е. выявляется ряд специфических ошибок, таких как деформация фигур, ротация на 90° или 180°, опущение отдельных фигур, локализация ошибок в правом или (чаще) в левом поле зрения и др. Например, типичные ошибки в конструировании фигур из отдельных элементов возникают при конструктивной апрак- то-агнозии (теменно-затылочные отделы доминантной по речи гемисферы), фрагментарность восприятия, игнорирование левого поля зрения — при поражении симметричных областей правого полушария. Дефекты удержания и воспроизведения абстрактных (слабо вербализуемых) фигур наблюдаются также при поражении структур правой височной доли [Вассерман JI. И., И. С. Тец, 1981]. Тест Бентона может быть использован как дополнительный прием исследования в нейропсихологической практике. В особенности он пригоден, как отмечал его автор, для диагностики инициальных, доманифестных проявлений психических расстройств в позднем возрасте, выявляя признаки так называемых лакунарных деменций при болезни Альцгеймера и Пика.

В целях диагностики органического поражения мозга, уточнения локализации очагов при общем экспериментальном исследовании памяти и интеллекта бывает полезным сопоставление данных методики Бентона с оценкой общего уровня интеллекта (что предусмотрено конструкцией теста), так же как и сопоставление результатов по другим методикам, но окончательное суждение об особенностях локально-органического дефекта может быть вынесено лишь при более тонком, целенаправленном и дифференцированном исследовании с помощью специальных нейропсихологических проб.