Пієлонефрит

Інфекції сечової системи та пієлонефрит займають одне з провідних місць у структурі нефропатій у дітей. Серйозність прогнозу, труднощі діагностики та лікування визначають актуальність проблеми інфекції сечової системи та пієлонефриту і потребують від практикуючого ліка­ря знання сучасних даних з етіології, патогенезу, методів діагностики і лікування даних захворювань у дітей.

Інфекції сечової системи (ІСС) — термін для визначення гетеро­генної групи інфекційно-запальних захворювань органів сечової систе­ми без вказівки на локалізацію (сечові шляхи або ниркова паренхіма) та етіологію.

Інфекції сечовивідних шляхів — інфекційно-запальне захворювання сечовивідних шляхів (сечоводи, сечовий міхур, уретра) без втягнення у патологічний процес нирок.

Пієлонефрит — неспецифічний мікробно-запальний процес в тубу- лоінтерстициальній тканині та збиральній системі нирок, чашечок та миски.

Етіологія

• Е. соїі (90%) — основна культура в молодшій віковій групі;

• Enterococcus, Staphylococcus — 10-20%;

• Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella — збудники відносять­ся переважно до госпітальної флори.

• Хламідії, уреаплазми та мікоплазми — сприяють розвитку вульві- ту, вульвовагініту, уретриту, баланопоститу, що створює умови для інфікування уропатогенною флорою.

• Гриби: як правило зустрічається у дітей з імунодефіцитними ста­нами.

Шляхи інфікування

• Висхідний (уриногенний)

• Гематогенний

• Лімфогенний.

Ендогенні фактори ризику (переважно у дітей раннього віку):

• Ранній вік.

• Аномалії розвитку сечових шляхів, урогенітальної ділянки.

• Обтяжена спадковість.

• Недоношеність.

• Перинатальні ушкодження ЦНС з розвитком нейрогенної дис­функції сечового міхура.

• ВУІ.

• Гіпотрофія, рахіт та рахітоподібні захворювання.

• Функціональні та органічні захворювання ШКТ (закрепи, с-м мальабсорбції).

• Дефіцит естрогенів у дівчаток.

• Дисметаболічні нефропатії.

Екзогенні фактори ризику (значення зростає з віком дитини):

• Переохолодження, гострі та хронічні стресові ситуації: фізичні, хі­мічні, біологічні, психоемоційні.

• Несприятливий акушерсько-гінекологічний анамнез.

• Пієлонефрит у матері.

• Інтеркурентні захворювання (кишкові інфекції, часті ГРВІ).

• Неспецифічні запальні захворювання зовнішніх статевих органів.

• Трансуретральні медичні маніпуляції.

• Глистна інвазія.

• Раннє статеве життя.

• Травми аногенітальної ділянки, хребта.

Клінічні прояви ІСС:

• Уретрит

• Цистит

• Пієлонефрит.

Класифікація пієлонефриту

Форма пієлонефриту ідентифікується на підставі результатів кліні- мі-лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Форма:

• Первинний (не вдається визначити причини його виникнення);

• Вторинний: на тлі аномалій розвитку, уродинамічних порушень, метаболічних порушень, дисплазії ниркової тканини:

• Обструктивний (за наявності органічних або функціональних по­рушеннях уродинаміки.

• Необструктивний (виникає на тлі обмінних порушень, вроджених ІДС, ендокринних дисфункціях).

• Перебіг.

• Гострий (тривалість перебігу до 3 міс)

• Хронічний:

• Рецидивуючий (документується за наявністю того ж збудника, що й при попередньому епізоді захворювання).

• Латентний.

Клініка

• Симптоми інтоксикації (блідість, млявість, зниження апетиту, го­ловний біль, інколи блювота, менінгеальні симптоми у дітей пер­ших 3 міс.життя);

• Переважно фебрильна температура тіла (38°С та вище);

• Біль у животі та поперековій ділянці;

• Болючість в реберно-поперековому куті при постукуванні та пальпації

• Болючість над лоном та дизурія.

• Порушення ритму сечовиділення, часте чи рідке сечовиділення, затримка сечі, натужування при сечопуску, нетримання сечі (ден­не чи нічне), каламутна сеча.

• Лейкоцитурія

• Діагностично значуща бактеріурія;

• Протеінурія (незначна або помірна);

• Нейтрофілний лейкоцитоз із зсувом формули вліво;

• Прискорена ШЗЕ;

• Високий рівень СРБ;

У дітей раннього віку.

• Інтестинальний синдром;

• Відсутність прибавки маси тіла;

• Кишковий синдром;

• Гепатолієнальний синдром.

Діагностика

• Обовязкові методи дослідження проводяться всім хворим;

• аналіз крові клінічний;

• аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечови­ни;

• загальний аналіз сечі;

• аналіз сечі за Нечипоренком;

• аналіз сечі за Зимницьким;

• бактеріологічне дослідження сечі;

• для дівчат — мазок з піхви;

• додаткові — за показами.

Крові:

• визначення антитіл у сироватці крові до ідентифікованих з сечі збудників

• визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор)

• визначення рівня глюкози

• коагулограма

• імунологічні дослідження І і II рівня

• визначення рівня Р₂-мікроглобуліну

Клінічні рекомендації. Необструктивний пієлонефрит

Лікування. Режим — ліжковий, напівліжковий.

Лікувальне харчування: стіл №5, при порушенні функції нирок — стіл №7а, 7.

Обмеження солі — за наявності порушення функції нирок та/чи ар­теріальної гіпертензії.

Обмеження м’яса — при порушенні функції нирок.

Вживання рідини. Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величи­ною діурезу — 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнения сечо­вого міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години).

Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, гіпертен­зії, обструктивних уропатіях. Питний режим включає чай, лужну міне­ральну воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей — морси, напої з журавлини, брусниці.

Антибактеріальна терапія. Стартова терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам’ятати, що препарат емпіричної терапії повинен:

• діяти на збудника, що найчастіше зустрічається;

• не бути нефротоксичним;

• мати переважно бактерицидний ефект;

• створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі.

Препаратами першого ряду є:

• «захищені» пеніциліни (амоксицилін/клавунат, ампіцилін/суль- бактам);

• цефалоспорини ІІ-ІП покоління (цефуроксим, цефаклор, цефтрі- аксон, цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон);

• фторхінолони^[III] 2-4 покоління (левофлоксацин, офлоксацин, ци­профлоксацин, моксифлоксацин);

• триметоприм/сульфаметаксозол чи триметоприм/сульфаметрол/

Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за наявності по­рушення функції нирок. Як правило, лікування починається паренте­рально із переходом на прийом препаратів (можливо — в межах одні­єї групи) per os після нормалізації температури (ступінчаста терапія).

При збереженні інтоксикації, гіпертермії, патологічного сечового синдрому понад три доби проводять заміну препарату (бажано з ураху­ванням чутливості).

До альтернативних препаратів відносять:

• цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім);

• комбіновані препарати — цефоперазон/сульбактам;

• аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).

Окрім того, виділяють антибактеріальні препарати резерву — кар- бапенеми (іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарцилін/кла- вунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид), фосфоміцин. При супутній урогенітальній інфекції використовуються відповідні препарати — орнідазол (тиберал), нітроімідазоли (наксод- жин), макроліди (рокситроміцин, мідекаміцин, азитроміцин, джозамі- цин, кларитроміцин), тощо.

Комбінована антибактеріальна терапія призначається:

• при септичному перебігу захворювання;

• для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за відсут­ності можливості визначення збудника;

• при пієлонефриті, викликаному мікробними асоціаціями або уро- генітальними інфекціями;

• при полірезистентності збудника.

Профілактична терапія