Неспецифічний виразковий коліт

Неспецифічний виразковий коліт (НВК) — хронічне запальне за­хворювання нез’ясованого походження, яке клінічно характеризується рецидивуючим перебігом, з періодами кривавої діареї і патоморф_0ло гічно-дифузним запальним процесом в товстій кишці.

Класифікація (Лук’янова О.М., Денисова М.Ф., 2004).

I. Клінічні форми

1. Легка

2. Середньоважка

3. Важка

II. Перебіг хвороби

1. Гострий

2. Хронічний:

а) рецидивуючий;

б) неперервно-рецидивуючий.

III. Стадія хвороби

1. Активна стадія — період разгорнутих клінічних проявів

2. Період зворотнього развитку хвороби

3. Клінічна ремісія

4. Повна клініко-лабораторна ремісія

IV. Рівень розповсюдженості патологічного проиесу

1. Дистальний коліт

2. Сегментарний коліт

3. Тотальний коліт

V. Ступінь активності запального проиесу (визначається за даними клінічних, ендоскопічних та гістологічних ознак)

1. 1-ий ступінь

2. 2-ий ступінь

3. 3-ий ступінь

VI. Ускладнення хвороби

Місцеві:

а) кишкова кровотеча

б) стриктура товстої кишки

в) аноректальні ускладнення — анальні тріщини, нетримання калу

г) дисбіоз.

Кишкові:

• токсична дилатація кишки

• перфорація кишки

• кровотеча

• стеноз кишки

• псевдополіпоз

• рак товстої кишки

Системні (позакишкові):

• ураження печінки (гепатит), первинний склерозуючий холангіт

• ураження очей (увеїт, ірідоцикліт та ін.)

• афтозний стоматит

• вузловата еритема, гангренозна піодермія

• артрити, сакроілеїти

VII. Супутні захворювання.

Діагностика виразкового коліту включає:

• Фізикальне обстеження

• Лабораторні дослідження

• Ендоскопічне обстеження (ректороманоскопія, колоноскопія) із взяттям біоптатів та гістологічним іх дослідженням

• Рентгенологічне дослідження

IIL Фізикальні методи обстеження

Збір скарг та анамнестичних даних — уточнюють епіданамнез (киш­кові інфекції), прийом лікарських засобів (антибіотики), наявність ви­разкового коліту у родичів першої лінії.

Клінічні критерії залежать від ступеню важкості та періоду хвороби.

1. Легкий ступінь (загострення):

• діарея менше 4х разів на добу

• наявність крові у випорожненнях

• нормальна температура тіла

• відсутність тахікардії

• біль під час або до дефекації: ліва здухвинна область, мезогастрій, навколо пупка

2. Середній ступінь тяжкості

• діарея 4-6 разів на добу, макроскопічно — кров

• непостійна лихоманка понад 37,5°С

• біль у животі під час або до дефекації: ліва підвздошна область, ме­зогастрій, навколо пупка, hypogastrium, regio iliaca

• тенезми

• метеоризм

• нудота

• слабкість, швидка втомлюваність

• зниження апетиту

3. Важкий ступінь (загострення):

• діарея більше 6 разів на добу, макроскопічно — кров

• лихоманка понад 37,5°

• тенезми

• метеоризм

• біль інтенсивний, незалежно від акту дефекації та прийняття їжі: мезогастрій, навколо пупка, hypogastrium, regio iliaca.

Пальпаторно:

• defense musculare

• виражена болючість

• локальна напруга м’язів в больовій зоні

• вурчання

• шум плескання

При легкій формі НВК загальний стан не порушений, блідість шкір­них покривів відсутня; при середньо важких та важких формах — блі­дість шкірних покривів, зниження тургору тканин, підшкірножирового прошарку, прояви інтоксикації, болючість відрізків товстої кишки при пальпації, зниження артеріального тиску, болючість та напруження м’я­зів передньої черевної стінки.

Параклінічні критерії:

Обоє ‘язкові лабораторні:

• Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, підвищення ШОЕ);

• Загальний аналіз сечі (без змін);

• Копрограма (реакція на приховану кров позитивна, наявність лей­коцитів, слизу);

• Протеїнограма (зменшення рівня альбумінів, збільшення рівня а_г а₂- та у-глобулінів);

Допоміжні лабораторні:

• визначення активності трансаміназ, рівня білірубіну та його фрак­цій (підвищення наведених показників має місце при реактивно­му гепатиті).

Обов’язкові інструментальні методи:

Ендоскопічне обстеження з гістологічним дослідженням біоптатів товстої кишки.

Ендоскопічні критерії активності ВК:

Гістологічні критерії: дистрофічні та атрофічні зміни поверхневого епітелію з ділянками виразок ерозій і мікроерозій, зміна форми крипт, зниження мітотичної активності епітеліоцитів, зменшення кількості чи відсутність бокалоподібних клітин, що продукують слиз, нейтрофільна та еозинофільна інфільтрація, зниження міжепітеліальних лімфоцитів (переважно Т-лімфоцитів);

Рентгенологічні ознаки:_ (ірігографія): місцева гіпермотильність (прискорене визволення ураженої ділянки від контрастної речови­ни), часто з болючими відчуттями; при тяжкому перебігу — синдром «вільного переміщення», порушення гаустрального малюнка (асиме­трія, деформація до повного зникнення), укорочення кишки і зміщен­ня (згладжування) природних вигинів, зазубреність контурів, синдром двоконтурності кишки; після спорожнювання — стовщення складок, їхній подовжній напрямок («причесаний рельєф»), плямистий («мар­муровий») малюнок, у місцях ерозій і виразок — скупчення барієвої су­спензії.

УЗД органів черевної порожнини — збільшення розмірів печінки, її ущільнення.

Консультації:

• Окуліст (за наявності ускладнень)

• Хірург (при розвитку ускладнень)

• Онколог (при тривалому перебігу, наявності дисплазії в біоптатах слизової оболонки товстої кишки).

Основні принципи лікування.

Мета лікування: досягнення ремісії хвороби, попередження заго­стрень і ускладнень.

Дієтотерапія (дивись хвороба Крона)

Медикаментозна терапія.

А. Базисна терапія:

а) Препарати 5-АСК та сульфапіридина :

• сульфасалазін — добова доза у віці 3-5 років складає 1,5 г, 5-7 ро­ків — 1,5-3,0 г, 7-15 років — 3,0-6 г;

• салазопіридазин — добова доза у віці 3-5 років 0,5 г, 5-7 років — 0,75-1,0 г, 7-15 років — 1,25-1,5 г.; салазодіметоксин — дози сала- зопіридазина. Максимальну дозу призначають до появи клінічно­го ефекту, далі знижують на 1/3 від початкової на термін 2-3 тижні, далі — ще на 1/3 від початкової дози і у якості підтримуючої збері­гають від 2-3 до 6 місяців;

• 5-АСК (месалазін) — 30-50 мг/кг на добу в 3 прийоми; для про­філактики рецидивів хвороби залежно від віку призначається 15­30 мг на кг маси тіла в два прийоми.

б) Глюкокортикоїди:

системні: преднізолон — максимальна доза — 1-1,5 мг на кг/маси на добу до одержання терапевтичного ефекту, далі доза знижується що­тижня на 2,5 мг; підтримуюча доза — 2,5-5 мг протягом 1-4 міс.

топічні: будесонід по 3 мг 3 рази на добу.

Показ до призначення глюкокортикоїдів:

• гострий перебіг ВК;

• важкі небезпечні для життя форми;

• відсутність ефективності двотижневого курсу терапії препарата­ми 5-АСК;

• непереносимість препаратів 5-АСК;

• системні (позакишкові) прояви ВК;

в) Урсодезоксихолева кислота, суспензія %-4 мірної ложки на добу (в 1 одній мірній ложці — 250 мг урсодезоксихолевої кислоти). Урсоде­зоксихолева кислота, табл. (250 мг, 500 мг) із розрахунку 10 мг/кг ма- си/добу — 3-6 місяців (рівень доказовості С).

г) системні імуносупресори — азатіоприн — 1,5-2 мг/кг/добу за 2-4 прийоми. Призначаються тільки в умовах спеціалізованих стаціонарів за неефективності протягом двотижневої гормональної терапії.

Гемостатична терапія — Менадіону натрію бісульфат (0,008­0,015 г/добу), кислота амінокапронова (5% розчин внутрішньовенно, крапельно), етамзилат (12% розчин в/в або в/м по 1-2 мл, по ‘/г-1 табл. 3-4 рази/день протягом 7-14 днів).

Б. Симптоматична терапія:

а) антидіарейні препарати

• адсорбенти: смектит (1-3 пак. З рази на добу) та ін.,

• препарати, які пригнічують перистальтику: лоперамід — 1 капе. 3-5 рази/добу;

• спазмолітики: (див. розділ СПК).

б) седативна терапія за потребою;

в) ферментні препарати, що не містять жовчних кислот — панкреа­тин й інші;

г) антибактеріальна терапія при приєднанні вторинної інфекції чи загостренні вогнищ хронічної інфекції (метронідазол — 0,25 г 2-3 рази на добу, амікацин, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини 5-7 днів у вікових дозах);

д) протианемічні препарати: препарати заліза, фолієва, аскорбінова кислоти, вітаміни групи В у вікових дозах;

е) інфузійна терапія за показами (розчини електролітів);

є) біопрепарати при стиханні запального процесу (наприклад муль- типробіотики по 1 дозі на день (3 тижні), сахороміцети буларді — дітям до 10 років по 1 пакету 2 рази на день, від 12 років — 1-2 пакети/день та інші;

ж) протигрибкові засоби за надмірного росту грибів роду Candida).

В. Хірургічне лікування — тотальна колонектомія.

Показами до хірургічного лікування є:

• важкий коліт у дітей 1-го року життя;

• важкий і середньоважкий коліт за відсутності ефекту від базисної медикаментозної терапії;

• ускладнення ВК;

• блискавичний перебіг ВК;

Загальна схема призначення препаратів патогенетичної терапії залежно від ступеню важкості ВК