Использование антиоксидантов в комплексной терапии атеросклероза
Не должно вызывать особого удивления, что данные клинических исследований по интервенции антиоксидантов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в отличие от результатов, полученных при изучении экспериментального атеросклероза, достаточно противоречивы [828, 943, 1561, 1562, 1779].
Тем не менее, проведенные в начале 1990-х гг. рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования выявили, что использование витаминов-антиоксидантов достоверно снижает риск заболеваний сердечно-сосудистой системы и сердечной смертности [1051, 1141, 1552], причем в одной из немногих работ, в которой для контроля проводили ангиографические исследования [765], было документально подтверждено подавление стенозирования коронарных сосудов у пациентов, получавших витамины-антиоксиданты. Работы, выполненные на больших контингентах мужчин (n = 40 000) [1414] и женщин (n = 80 000) [1574] убедительно продемонстрировали, что регулярное потребление витамина Е в течение нескольких лет даже в сравнительно небольших дозах[1] (60 МЕ[2]/сут.) способствует достоверному снижению риска возникновения ИБС [1414, 1574]. Одновременно было отмечено, что увеличенное потребление β-каротина и витамина С подобным эффектом не сопровождается, однако у мужчин-курильщиков повышенное потребление β-каротина снижало риск возникновения ИБС [1414]. В последующем исследовании, включившем большое число мужчин-курильщиков (n = 29 133), принимавших в течение 5—8 лет витамин Е (75 МЕ/сут.) и/или β-каротин (20 мг/сут.), не было отмечено достоверного увеличения смертности от патологий сердечно-сосудистой системы [1615].В Cambridge Heart Antioxidant Study (CHAOS) более 2000 пациентов с ангиографически подтвержденным диагнозом атеросклероза в течение длительного времени (в среднем около 1,5 лет) получали высокие (400—800 МЕ/сут.) дозы α-токоферола [1565], при этом введение витамина Е достоверно уменьшало риск возникновения инфаркта миокарда, однако этот эффект отмечали не ранее, чем через год после начала антиоксидантной терапии [1565].
В GISSI-Prevenzione trial, напротив, введение 450 МЕ/сут. витамина Е пациентам, у которых прошло не более 3 месяцев после возникновения инфаркта миокарда, не приводило ни к снижению смертности, ни к уменьшению возникновения частоты новых инфарктов или инсультов в течение 3,5 лет [694]. В Heart Outcomes Prevention Evaluation Study (HOPE) было установлено, что у более 1500 пациентов с высоким риском патологий сердечно-сосудистой системы, получавших в течение4,5 лет 400 МЕ витамина Е в сутки, не было выявлено достоверного уменьшения числа инфарктов, инсультов и фатальных последствий от сердечно-сосудистых заболеваний [1832]. В исследовании SPACE в течение почти 1,5 лет наблюдали 196 пациентов с ИБС, которым проводили гемодиализ и терапию с включением 800 МЕ/сут. витамина Е [346]. При этом было выявлено достоверное уменьшение осложнений ИБС и, прежде всего, уменьшение инцидентов инфаркта миокарда [346]. В MRC/BHF Heart Protection Study 20 536 пациентов с ИБС в течение 5 лет получали ежедневно комплекс природных антиоксидантов, содержащий 900 МЕ витамина Е, 250 мг витамина С и 20 мг β-каротина или соответствующее плацебо [734]. В результате проведенного исследования у пациентов, принимавших витамины-антиоксиданты, не было выявлено достоверного увеличения общей смертности, равно как смертности от обострения болезней сосудов, включая инфаркты миокарда и инсульты [734].
Итак, в значительной части клинических исследований был выявлен достоверный положительный эффект применения α-токоферола и других природных антиоксидантов [765, 1051, 1141, 1414, 1565, 1574]. Тем не менее в ряде клинических трайлов значимого действия витаминов-антиоксидантов выявлено не было [346, 694, 734, 1615, 1832], однако достоверных негативных последствий применения антиоксидантных препаратов также не наблюдали. Таким образом, можно говорить о противоречивости данных по применению витаминов-антиоксидантов в клинических исследованиях, что ставит вопрос о необходимости критического анализа причин неоднозначности полученных результатов.
Исходя из дизайна проведенных исследований, принципов выбора использованных препаратов и доз антиоксидантов, критериев контроля и оценки биохимических и клинических изменений, представляется очевидным, что результаты подобных весьма дорогостоящих работ a priori не могут дать однозначного ответа на поставленные в них вопросы. В связи с этим можно согласиться даже с высказываниями ярых противников дальнейших исследований по использованию антиоксидантов в кардиологии о бесполезности (если не бессмысленности) дальнейшего продолжения подобных исследований [52, 943] без кардинально новых научно обоснованных подходов к планированию и проведению работ. Именно поэтому, вопреки мнению одного из этих авторов [52], мы полагаем, что данных для «окончательного подтверждения неэффективности антиоксидантных витаминов в профилактике коронарной болезни сердца и ее осложнений» пока еще явно недостаточно. Следует также напомнить приверженцам окончательного решения спорных научных (равно как и социальных) проблем, что история ХХ века достаточно часто ставила сторонников догматических взглядов в весьма неудобное положение, сопровождавшееся крахом их иллюзий (см. название работы [9]).