Гипертония и состояние транскапиллярного обмена

Выраженные морфологические изменения капилляро-соединительнотканных структур, по-видимому, отражаются и на основной их функции — проницаемости. Литературные данные по этому вопросу не менее противоречивы, чем при атеросклерозе.

Большинство исследований выполнено методом Лендиса. Полученные результаты весьма противоречивы. Часть авторов (Н. А. Ратнер, Г. Л. Спивак, 1955; Е. Д. Семиглазова, 1956; Г. М. Исазадзе, 1963) склонны считать, что проницаемость кровеносных капилляров у больных гипертонической болезнью повышена и это нарушение углубляется по мере прогрессирования болезни. По данным Н. А. Ратнер и Г. Л. Спивак (1955), в I стадии гипертонической болезни проницаемость капилляров повышена в 73%, во II стадии — в 82% и в III стадии (склеротической)— в 87% случаев. Зависимости между проницаемостью капилляров, с одной стороны, и уровнем артериального давления, а также формой гипертонической болезни (кардиальной, церебральной и почечной) — с другой, авторы не отмечали.

Параллельные исследования венозного давления и скорости кровотока не выявили взаимосвязи с уровнем проницаемости капилляров. Только в III стадии болезни нередко обнаруживалось увеличение проницаемости капилляров при повышении венозного давления и замедлении скорости кровотока. Данные статистической обработки материала не приведены, что затрудняет сравнение и оценку результатов. Примерно та же картина наблюдается в других работах. Е. Л. Семиглазовой (1956) обследовано 77 человек, из них 15 здоровых и 62 больных гипертонической болезнью.

В других работах (А. И. Ломоури, 1958; А. М. Давыдов, 1959) отмечается, что проницаемость капилляров повышена только в начальных стадиях гипертонической болезни, а по мере прогрессирования заболевания начинает постепенно снижаться. Необходимо отметить, что и в этих работах были использованы не вполне адекватные критерии оценки повышенной проницаемости: отсутствовали контрольные исследования и клинико-статистический анализ полученных материалов.

Наконец, третья группа исследователей, пользующаяся методом Лендиса, приходит к заключению, что проницаемость кровеносных капилляров в начальных стадиях гипертонической болезни нормальная или слегка повышена и имеет отчетливую тенденцию к снижению во II и III стадии (Л. М. Чап- кевич, М. С. Шнейдер, 1950). Полагают, что изменения гематопаренхиматозного барьера при гипертонической болезни предшествуют органическим изменениям сосудистых стенок и паренхиматозных органов. Снижение проницаемости авторы объясняют морфологическими изменениями капилляров — уплотнением и склерозом их.

Итак, использование метода Лендиса не позволило получить четкое представление о состоянии проницаемости капилляров у больных гипертонической болезнью, ее зависимости от стадии болезни, уровня артериального давления, существующих осложнений и т. д. В значительной мере это связано с теми недостатками, которые присущи методу, а также с другими моментами, указанными выше.

Небольшое число исследований выполнено с применением наиболее адекватных артерио-венозного и капилляро-венозного методов (Е.

А. М. Крейдич, 4966; Т. П. Малахова и др., 1967, и др.)· Е. Д. Семиглазовой (1956) обследовано 62 больных гипертонической болезнью и 5 здоровых лиц. Данные, полученные автором в контрольной группе, не совпадают с общепринятым мнением исследователей, которые пользовались тем же методом. Автор указывает, что для здоровых лиц характерно отсутствие фильтрата и белка в нем. Наши многочисленные исследования показали, что у здоровых лиц проницаемость капилляров колеблется для жидкости от 0 до 8,2 мл, для белка — от 0 до 9,3%. Несовпадение данных Е. Д. Семиглазовой с общепринятыми нормами, по-видимому, связано с малочисленностью контрольной группы (5 человек) в ее исследованиях. Отсюда автор делает заключение и о состоянии проницаемости. По ее данным, в I стадии болезни (нейрогенная) проницаемость не отклонялась от нормы. Во II стадии (переходная) проницаемость капилляров оказалась умеренно повышенной: у 17 из 30 больных определялся фильтрат (до 5 мл), у 2 в фильтрате содержался белок (0,4 и 0,6%). В III стадии (нефрогенная) у 15 больных капиллярный фильтрат составлял 3—8 мл, причем у большинства с содержанием белка от 0,5 до 4%. Общее заключение автора сводится к тому, что у больных гипертонической болезнью проницаемость кровеносных капилляров повышена и соответствует стадиям болезни и тяжести состояния больных. На самом же деле указанные показатели проницаемости как для жидкости, так и для белка не выходят за пределы колебаний их у здоровых лиц, и без клинико-статистического анализа материала, как и без адекватной контрольной группы, по этим материалам нельзя составить представление о капиллярной проницаемости у больных гипертонической болезнью. То же самое можно сказать о работе Т. П. Малаховой и соавторов (1967). Обследовано артерио-венозным методом 243 больных гипертонической болезнью разных стадий. Эа нормальный показатель принят объем безбелкового капиллярного фильтрата 0,5 мл, который, как указывалось выше, является заниженным.

Заслуживает внимания работа М. Д. Тверского (1964). Автор определял проницаемость капилляров капилляро-венозным методом Казначеева у 15 здоровых лиц и 400 больных ги-

ТАБЛИЦА 8

Характеристика капилляров и кровотока в них у больных гипертонической болезнью

пертонической болезнью.

повышение. Гидростатический фактор не является ведущим в механизме повышения капиллярной проницаемости при кризах. Как нам кажется, автор делает вполне правильное заключение о том, что в нарушении проницаемости при гипертонических кризах ведущую роль играет какой-то нейро-гуморальный фактор, возникающий в организме при быстром и резком подъеме артериального давления.

В работе А. М. Крейдпч (1966) речь идет только о 14 больных гипертонической болезнью с выраженным нефроангиоскле- розом. По этому материалу трудно судить о состоянии капиллярной проницаемости у названных больных.

Имеющиеся в литературе сведения суммированы в табл. 8. Обращает на себя внимание противоречивость результатов исследования функции проницаемости, что, по-видимому, связано с рядом условий, в частности использованием разных, порой неадекватных методов исследования, неоднородным подбором больных, отсутствием полноценного контроля и клинико-статистической обработки материала и т. д.

Нами обследовано 148 больных гипертонической болезнью (А. А. Дзизинский, Т. К. Кочергина, 1968).

Клиническую оценку заболевания проводили согласно классификации А. Л. Мясникова, состояния кровообращения — по классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко.

О состоянии микроциркуляции и транскапиллярного обмена и судили по переходу из крови в ткани и обратно жидкой части крови (плазма), макромолекул (белки) и газов (кислород). При этом использовались капилляро-венозный метод и полярография с функциональными нагрузками. Исходные показатели проницаемости, полученные в покое, без какого-либо дополнительного вмешательства, представлены на рис. 12.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что у больных гипертонической болезнью ІБ, ПА и ІІБ стадии средние показатели в целом по группам мало отличались от таковых в контрольной группе.

Исходная проницаемость для белка у большинства обследованных (22) оказалась в пределах нормы и только у 3 превы-

шала ее. «Нулевая» проницаемость для белка была у 2 больных, из них у одного одновременно и для жидкости. У 14 больных проницаемость была «отрицательная», у 9 — «положительная».

С гипертонической болезнью ПА стадии обследовано 82 больных. Исходная проницаемость для жидкости была в пределах допустимых колебаний у 75 больных и только у 7 превышала верхнюю границу нормы. Ни в одном случае это повышение не было значительным. Чаще, чем у здоровых и больных в ІБ стадии болезни, встречалась «нулевая» проницаемость (14,6%). «Положительная» проницаемость отмечена в 23, «отрицательная» — в 42 случаях.

Исходная проницаемость для белка у преобладающего числа больных (77 из 82) находилась в пределах нормальных колебаний. Только у 5 наблюдалось превышение верхней границы нормы, причем значительное у одного и небольшое — у 4 больных. Сочетанное повышение проницаемости для белка и жидкости встретилось только в одном случае. «Нулевая» проницаемость для белка встретилась у 6 больных (7,3%), кроме того, еще у 6 она не превышала 1%.

С гипертонической болезнью ІІБ стадии было 18 человек. Исходная проницаемость как для жидкости, так и белка почти у всех (17 из 18) оказалась в пределах колебаний контрольной группы. Повышение проницаемости для жидкости отмечалось у одного больного, страдающего гипертонической болезнью в сочетании с выраженной эмфиземой легких и глаукомой. У другой больной с повышенной проницаемостью для белка основное заболевание сочеталось с атеросклерозом коронарных артерий и приступами коронарной недостаточности. «Нулевая»

13. Проницаемость капилляров у здоровых (К) и больных гипертонической болезнью до (сплошная линия) и после (пунктирная линия) гидростатической пробы.

проницаемость для жидкости выявлена у 3 (16,6%), для белка—у 2 больных (11,1%). Кроме того, у 2 больных для жидкости и у одного для белка показатели проницаемости не превышали соответственно 1 мл и 1%. «Положительная» проницаемость встретилась у трети больных (у 6 — для жидкости и 5 — для белка).

Третья стадия гипертонической болезни была у 5 обследованных. Проницаемость капилляров для жидкости у 4 из них равнялась нулю. Для белка «нулевая» проницаемость отмечена у одного больного.

Ни в одном случае не наблюдалось повышение проницаемости как для жидкости, так и для белка.

Представленные выше материалы свидетельствуют о том, что у большинства больных гипертонической болезнью I и II стадии исходные показатели проницаемости как для жидкости, так и белка не выходили за пределы колебаний, установленных у практически здоровых лиц. Нередко имела место «нулевая» проницаемость, а также низкие цифры ее. В III стадии процесса проницаемость явно снижалась. Только у небольшого числа обследованных (6,7%) отмечалось повышение проницаемости, что в ряде случаев можно было связать с сопутствующими заболеваниями или другими особенностями клинического течения заболевания у этих больных.

Проницаемость капилляров после функциональных нагрузок. Совершенно другая картина наблюдалась при применении функциональных нагрузок (А. А. Дзи- зинский, Т. К. Кочергина, 1968). Мы уже говорили, что у здоровых лиц после гидростатической пробы проницаемость капилляров возрастает для жидкости в 2,3 раза, для белка — в 2 раза. Результаты исследования с применением гидростатической пробы у больных гипертонической болезнью представлены на рис. 13.

У больных гипертонической болезнью ІБ стадии наблюдался адекватный ответ на нагрузку, т. е. у большинства из них (у 9 из 13) проницаемость повышалась как для жидкости, так и белка. Правда, этот прирост был менее значителен, чем у здоровых лиц, и в целом по группе оказался статистически недостоверным (р>0,1).

Гидростатическая проба у больных гипертонической болезнью НА стадии (37 человек) показала следующее. Проницаемость для жидкости возросла у 14, для белка — у 20, не изменилась для жидкости —у 11, для белка — у 12 больных. Парадоксальная реакция в виде понижения проницаемости наблюдалась у И для жидкости и у 15 больных для белка. Таким образом, у большей части больных гипертонической болезнью НА стадии выявлена неадекватная реакция на гидростатическую пробу. Приведенные материалы позволяют говорить о снижении адаптивных возможностей функции проницаемости у этих больных.

Гидростатическая проба проведена у 16 больных с гипертонической болезнью IIБ стадии. У большей части больных проницаемость капилляров после пробы не изменилась или уменьшилась. Прирост проницаемости отмечен у 8 человек для жидкости и у 5 — для белка. Средние показатели проницаемости у этой группы больных не изменились.

Таким образом, больные гипертонической болезнью ІІБ стадии также неадекватно реагировали на примененную нагрузку, часто с парадоксальным эффектом. По отношению к больным в этой стадии болезни можно с уверенностью говорить о снижении адаптивных возможностей функции проницаемости кровеносных капилляров.

Что касается больных с гипертонической болезнью III стадии, то сделать окончательные выводы трудно ввиду малочисленности группы (5 человек). Все же отметим, что проницаемость после иагрузки не изменилась для жидкости у одного больного, оставаясь стабильно «нулевой». В одном случае отмечалось падение проницаемости и в 3 — прирост ее. Проницаемость для белка у 2 больных снизилась, у 3 — несколько возросла. В целом наблюдалась та же тенденция к парадоксальным реакциям и снижению адаптивных возможностей функции проницаемости кровеносных капилляров.

В качестве функциональной нагрузки использована также однократная радоновая ванна. Выше мы отмечали, что в контрольной группе, куда вошли молодые больные поясничнокрестцовым радикулитом, подобная процедура приводила к росту проницаемости для белка в 1,9 раза, существенно не изменяя проницаемости для жидкости. У больных гипертонической болезнью I стадии отмечалась адекватная реакция на указанную нагрузку, т. е. повышение проницаемости: для жидкости в 2 раза, для белка — в 1,7 раза. Эти изменения статистически достоверны (р