Трепанационные дефекты черепа
Специфическим исходом резекционных и декомпрессионных трепанаций черепа, выполненных по поводу субдуральных гематом, вызвавших сдавление головного мозга, являются трепанационные дефекты черепа.
Клинически указанные дефекты нередко проявляются синдромом трепанированного черепа [29]. Данный синдром включает жалобы на общие головные боли и местные боли в области дефекта, выпячивание содержимого черепа в дефект при кашле, чихании, наклонах головы, физическом напряжении и т.п. Характерной для пострадавших являются также боязнь повреждения мозга через дефект и косметические неудобства [29].Заживление трепанационных дефектов происходит годами, как с краев трепанационного окна, так и из очагов костеобразования в центральных участках дефекта. Возникают указанные очаги на прилегающей к дефекту поверхности твердой мозговой оболочки в виде небольших пластинок костной и хрящевой ткани размерами до 10 мм и толщиной до 1 мм [49,57]. Костеобразующие процессы в краях дефекта также более выражены со стороны твердой мозговой оболочки. В этой связи удаление твердой мозговой оболочки во время операции или отслоение ее на значительном протяжении эпидуральной гематомой заметно замедляет или препятствует заживлению трепанационных дефектов [49]. Иногда в области краев трепанационных дефектов формируются костально-дуральные и оболочечно-мозговые рубцы.
Согласно данным литературы трепанационные дефекты площа-
2 2 дью до 20 см классифицируются как малые, до 60 см - средние и
2
более 60 см - большие [29]. С целью описания статистических распределений площадей трепанационных дефектов нами были изучены результаты 205 краниотомий, выполненных в нейрохирургическом отделении Самарской городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова с целью удаления супратенториальных травматических субдуральных гематом у 167 пострадавших в возрасте 1589 лет.
В ходе каждого оперативного вмешательства достигалось визуально контролируемое полное удаление гематомы. Во всех случаях проводились судебно-медицинские исследования трупов, анализировались клинические данные.Все выполненные краниотомии имели характер резекционных или декомпрессионных трепанаций черепа. Объем субдуральных гематом определяли по протоколам соответствующих оперативных вмешательств. Площадь трепанационных дефектов измеряли в ходе судебно-медицинских исследований трупов. В 3-х случаях повторная ревизия субдурального пространства по поводу рецидива гематомы сопровождалась расширением трепанационного окна, поэтому в качестве площади последнего рассматривалось значение, отмеченное в медицинской документации при описании первичной краниотомии. Повторные ревизии субдурального пространства без расширения площади трепанационных дефектов, а также диагностические краниотомии в данном исследовании исключались.
Проведенное исследование показало неоднородность трепанационных дефектов черепа в зависимости от их локализации, множественности и кратности нейрохирургического вмешательства. Данное обстоятельство позволило предложить следующие критерии классификации трепанационных дефектов:
1. Сторона расположения дефектов.
1.1. Односторонние.
1.1.1. Левосторонние.
1.1.2. Правосторонние.
1.2. Двусторонние.
2. Количество дефектов на одной стороне черепа.
2.1. Одиночные.
2.2. Множественные.
3. Кратность нейрохирургического вмешательства в области одного и того же дефекта.
3.1. Дефекты после однократной краниотомии.
3.2. Дефекты после повторных (многократных) краниотомий.
4. Последовательность нейрохирургического вмешательства на одной стороне черепа (определяется на множестве целых чисел).
В соответствии с предложенной классификационной схемой изученный материал характеризовался следующим образом (табл. 30). При этом оказалось, что выделенные особенности краниотомий влияли на локализацию и площадь трепанационных дефектов.
Односторонние одиночные трепанационные дефекты располагались только в височных и/или теменных областях.
При неоднократных краниотомиях на одной стороне черепа последующие трепанационные дефекты локализовались уже в других областях головы (лобная, затылочная).Параметры распределений площадей трепанационных дефектов черепа
Не менее значимым оказалось влияние вида трепанационного дефекта на его площадь (рис. 16). Так, площадь односторонних одиночных дефектов значимо превышала аналогичный показатель односторонних вторых (t = 3,929; p = 0,017) и двусторонних одиночных (t = 4,322; p = 2,717 10-5) дефектов. Указанные данные свидетельствовали о меньших объемах повторных нейрохирургических вмешательств при эвакуации субдуральных гематом. В частности,
площадь второго трепанационного окна при его локализации на
2
стороне первой краниотомии была в среднем меньше на 19,4 см .
При контралатеральной локализации площадь второго трепанаци-
2
онного дефекта была в среднем меньше на 8,9 см .
95% доверительные интервалы для разности средних площадей указанных сравниваемых групп трепанационных дефектов составили соответственно
Объем удаленных субдуральных гематом варьировал от 10 до 325 мл, в среднем составляя 116,3 мл со стандартным отклонением 53,9 мл. Площадь трепанационных дефектов линейно зависела (r = 0,167;t = 2,138;p = 0,034) от объема удаленных субдуральных гематом (рис. 17). Однако степень этого влияния была незначительной (r2 = 0,028). С 95% надежностью доверительный интервал для коэффициентов парной корреляции и детерминации составляет:
0,013 < ρ < 0,313;
1,627 ·10-4 < ρ2 < 0,098.
Таким образом, доля дисперсии значений площади трепанационных дефектов, определяемая объемом эвакуируемой субдуральной гематомы, не превышает 9,8%, наиболее вероятно примерно равняясь 3%.
Рис.
16. Распределения площадей посттрепанационных дефектов черепа2
различного вида. По оси абсцисс - площадь дефектов, см ; по оси ординат - количество наблюдений. Линиями показаны аппроксимирующие кривые, представленные логнормальным распределением.
Рис. 17. Зависимость площади трепанационных дефектов от объема уда-
3
ленных субдуральных гематом. По оси абсцисс - объем гематомы, см ; по
2
оси ординат - площадь дефектов, см . На рисунке приведены выборочные данные и аппроксимирующая их прямая.
Изложенные данные показывают, что классификация площадей трепанационных дефектов черепа может производиться независимо от объема удаленных субдуральных гематом на основе анализа результатов только односторонних одиночных краниотомий, исключая из них диагностические трепанации.
Теоретически ранжирование совокупности значений площадей трепанационных дефектов на 3 класса (малые, средние и большие) должно осуществляться на основе знания функции плотности соответствующего вероятностного распределения:
где X1 - верхняя граница площади малых, x2 - верхняя граница площади средних, f(x) - дифференциальная функция вероятностей площадей трепанационных дефектов.
Однако анализ эмпирических данных не позволил достичь их удовлетворительной аппроксимации каким-либо теоретическим распределением с известной функцией плотности вероятностей. В этой связи ранжирование производилось путем определения выборочных процентильных оценок. Указанный подход показал необходимость следующего классификационного деления площадей трепанационных дефектов:
2
- малые - 0-20 см ;
- средние - 21-32 см2;
- большие - > 32 см2.