Типичный рак
Рак печени, так же как и рак других внутренних органов (желудка, легких), сопровождается появлением группы общих симптомов вследствие общего воздействия опухоли на организм больного.
Однако даже первые симптомы рака могут быть малозаметными и появиться тогда, когда опухоль достигнет достаточно больших размеров, или тогда, когда больной уже неоперабельный. Общие симптомы первичного рака печени.Слабость и снижение трудоспособности — одни из постоянных признаков рака печени и наблюдается, по данным разных авторов, у 70‑94% больных. В более поздних стадиях заболевания слабость быстро прогрессирует.
Похудание, потеря веса или позже, выраженная кахексия наблюдаются у 41-94% больных. В ранних стадиях заболевания общее состояние больных может быть хорошим, а похудание отсутствовать или быть малозаметным, незначительным. Позже у больных развивается резкая кахексия, глаза и щеки становятся впалыми, кожа сухой и малоэластичной.
Анемия также наблюдается довольно часто и прогрессирует по мере развития заболевания. Анорексия — снижение аппетита, по данным различных авторов наблюдается у 45‑75% больных. Немногие из больных наряду со снижением аппетита отмечают чувство отвращения и неприязни к пище вообще или к некоторым видам ее. У 20‑25% больных отмечается одышка. Связана она с наличием анемии, кахексии и асцита. Обычно это поздний симптом. Тошнота и рвота, по данным различных авторов, встречается у 2,2‑45,2% больных. В поздних стадиях можно отметить землистый цвет кожи (14‑33%) и наличие сосудистых звездочек (7,7‑20%).
Указывает, что только у 25% обследованных им больных клинические симптомы появились за 3 месяца, а у всех других больных за 6‑30 дней до госпитализации. Рак печени — быстро текущее заболевание, и от появления первых признаков болезни до обращения к врачу проходит чаще всего 10‑40 дней.
Только незначительная часть больных отмечает большие сроки заболевания (рак на почве предшествующих заболеваний). Локальные симптомы.Большинство больных раком печени в начале заболевания ощущает чувство тяжести и давления в области эпигастрия и правом подреберье. Довольно часто тяжесть и давление сливаются с болью или оцениваются как давящая боль. В.С. Шапкин тяжесть и давление отметил у 94,4%. Несколько позднее к чувству тяжести и давления присоединяются боли. Боль локализуется обычно в правом подреберье, а иногда занимает и более широкую зону эпигастрия и наблюдается у 20—90% больных. Характер боли самый различный. Чаще всего бывают тупые боли в правом подреберье, но могут быть и сильными, острыми и даже носить приступообразный характер. Боли усиливаются при напряжении, работе, ходьбе, но с приемом пищи не связаны. С развитием болезни интенсивность боли возрастает, она становится сильной, выраженной вследствие растяжения капсулы, прорастания опухолью серозного покрова, окружающих тканей и органов.
Болезненность печени при пальпации встречается часто, примерно у 90% больных. Степень болезненности различная — от легкой чувствительности до резко выраженной боли, иногда столь сильной, что пальпация печени невозможна из-за напряжения брюшной стенки. Такая выраженная болезненность наблюдается обычно при осложненных формах рака печени, а также при прорастании опухоли в другие органы.
Гепатомегалия — увеличение печени и наличие пальпируемой опухоли— постоянные и наиболее частые диагностические признаки рака печени. Частота гепатомегалии, по данным разных авторов, различна и колеблется от 20 до 100%. При умеренном увеличении печень слегка выступает из подреберья, но вследствие позднего распознавания болезни она у многих больных определяется на 5‑10 см ниже реберной дуги, реже на уровне пупка и даже еще ниже. Верхняя граница печени достигает уровня 4 ребра. Край такой увеличенной печени уплотненный и неровный.
Опухоль в области печени пальпаторно определяется у 58‑93% больных.
Пальпаторные ощущения во многом зависят от макроскопической формы и величины рака печени. При узловатой форме рака поверхность опухоли и край печени чаще всего неровные, бугристые. При раке массивной формы и при глубоко расположенном и прикрытом нормальной тканью печени раке узловатой формы поверхность опухоли может быть довольно ровной и даже, гладкой, а консистенция не очень плотной. Все же чаще при раке печени пальпируется плотная, твердая и часто бугристая опухоль. Эта опухоль неотделима от печени и смещается вместе с нею при дыхании. Важно подчеркнуть, что пальпация опухоли далеко не равнозначна запущенности заболевания и состоянию иноперабельности. Этот симптом может быть сравнительно ранним признаком.Спленомегалия у больных раком печени обусловлена циррозом, в других случаях зависит от нарушения портального кровообращения вследствие сдавления ветвей воротной вены основной опухолью или метастатическими узлами в воротах печени. По данным литературы, спленомегалия отмечена у 10‑39% больных, она почти всегда свидетельствует о далеко зашедшем заболевании, это симптом позднего рака печени. Селезенка у таких больных уплотнена, увеличена и прощупывается на 3‑4 пальца ниже реберной дуги.
Желтуха, асцит и расширение поверхностных вен живота, безусловно, относятся к поздним признакам первичного рака печени. Частота этих симптомов, по данным литературы, различная и отображает степень запущенности у наблюдаемого теми или иными авторами контингента больных. Желтуха наблюдается у 20‑80% больных. Желтуха почти всегда возникает вследствие прорастания опухолью ворот печени или при сдавлении общего желчного протока метастатическими узлами. Незадолго до смерти (за 11‑12 дней) желтуха бывает почти у всех больных.
Асцит, по данным литературы, наблюдался у 19‑40% больных и обусловлен нарушением портального кровообращения вследствие сдавления ветвей воротной вены опухолью или ее метастазами, тромбоза ветвей воротной вены опухолью, цирроза печени, а также диссеминацией рака по брюшине.
Вид живота у больных зависит от степени гепатомегалии и, главным образом, от количества асцитической жидкости. Иногда асцитической жидкости столь много, что живот значительно увеличивается в размерах, а кожа становится растянутой и блестящей. Вследствие оттеснения диафрагмы кверху затрудняется дыхание, появляется одышка, возникает умеренная тахикардия. Асцитическая жидкость имеет желтоватый цвет, но может быть и геморрагической вследствие умеренного кровотечения из распадающихся раковых узелков. В конечной стадии при прогрессировании заболевания наступает тромбоз печеночных вен, распространяющийся на нижнюю полую вену, и кахексия с резким нарушением белкового и водно-солевого обмена. У таких больных на фоне тяжелого течения заболевания присоединяются общие отеки.Расширение поверхностных вен живота встречается реже, чем асцит. Это также один из поздних симптомов рака, обусловленный нарушением портального кровообращения. Большинство из расширенных вен локализуется в околопупочной области.
Температура и тахикардия наблюдаются при раке печени довольно часто, по данным литературы у — 38% больных. Характер температурной кривой и ее продолжительность самые различные. Повышение температуры у больных может быть то кратковременное, перемежающееся, то довольно длительное, температура может быть постоянной или гектической, от субфебрильной до 38‑39,5°. Изредка она достигает 40° и более. Лихорадка постоянно наблюдается при абсцессоподобной форме рака печени. Частота пульса варьирует от 90 до 120 ударов в 1 минуту. Учащение пульса наблюдается при повышении температуры, но может быть и при отсутствии лихорадки. Тахикардия тогда объясняется интоксикацией и затруднениями гемодинамики и дыхания вследствие асцита, высокого состояния диафрагмы, тромбоза крупных вен.
Наличие у больных неясной, необъяснимой лихорадки — это тревожный симптом, при котором наряду с другими возможными причинами не следует забывать и рак печени. Лихорадка у больного раком печени не может быть противопоказанием к возможным оперативным вмешательствам.
Редкие симптомы рака печени.У больных первичным раком печени могут наблюдаться желудочные кровотечения, вследствие блокады кровообращения в системе воротной вены при раке печени, сочетающемся с циррозом, или при сдавлении основного ствола и крупных ветвей воротной вены опухолью или ее метастазами.
При аускультации опухоли у одного из больных определил венозный шум в при аускультации пупка характерный для синдрома Крювелье-Баумгартена (наличие расширенных вен брюшной стенки с дующим шумом в пупочной области). Объясняет это чрезмерной васкуляризацией опухоли или сужением нижней полой вены.
В литературе приведены и другие редкие симптомы рака печени: кожный зуд, гинекомастия и атрофия яичек и другие. Диагностическая ценность этих признаков, как редко встречающихся, конечно, мала. У больных могут наблюдаться метеоризм, поносы или запоры, а при далеко зашедшем заболевании сосудистые звездочки и землистый цвет кожи лица. Эти симптомы, очевидно, обуславливаются циррозом, на почве которого часто возникает рак печени.
Поэтому описание клиники заболевания приводится по наблюдениям общей группы больных, большинство которых — иноперабельные больные. Симптоматика терминальных стадий рака печени имеет малую диагностическую ценность. Для хирурга особенно большой интерес представляет симптоматика достаточно рано распознанного рака, так как только ранняя диагностика может обеспечить успех лечения. У радикально оперированных больных наиболее рано появилась малозаметная группа симптомов в виде синдрома абдоминального дискомфорта: умеренно выраженное чувство тяжести и давления, небольшие боли, снижение аппетита и работоспособности, незначительное похудание, слабость и апатия. Вскоре к такой симптоматике присоединилась небольшая анемия, незначительно увеличилась печень, стали более заметны тяжесть, давление и боли, повышенная СОЭ и лейкоцитоз. У больных, подвергшихся резекции печени, не было таких признаков далеко зашедшего заболевания как выраженная гепатомегалия, асцит, желтуха, увеличение живота, расширение вен живота, сосудистые звездочки и землистый цвет кожи, отеки, одышка, дегтеобразный стул и кровавая рвота. Зато у 13,8% больных отмечается температура, и даже у радикально оперированных больных в 62,2% случаев пальпируется опухоль.