ФОРМЫ МАКРОСКОПИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ

Ввиду многообразия форм анатомического строения рака толстой кишки ни одна из многочисленных классификаций, предложенных различными авторами, не получила всеобщего признания. Безуспешность многих предложений объясняется тем, что большинство авторов пытались в классификации сья-зать внешний вид опухоли с гистологической структурой рака.

Классификация Steammler предусматривает разделение опухолей толстой кишки на следующие группы:

А. Раки, выступающие далеко в просвет:

а) грибовидные (фунгозно-полипозные),

б) кистевидно-и апнлл я рные. Б. Раки, которые развиваются главным образом в глубину:

а) преимущественно с изъязвлением,

б) без изъязвления или с незначительными изъязвле­ниями.

И в этой классификации имеются недостатки. Не выделена группа диффузно-инфильтративных раков, свойственных раку толстой кишки. Недостаточно четко отражены распространен­ность опухоли по отношению к стенкам пораженного органа и направление роста к окружающим тканям.

На основании огромного опыта в изучении рака толстой и прямой кишок в Институте онкологии АМН СССР С. А. Холди-ным (1955) предложена классификация, которая основана ис­ключительно на макроскопическом виде опухоли и направлении ее роста.

По классификации С. А. Холдина различаются следующие формы рака:

1. Экзофитные.

2. Эндофитные.

3. Диффузные, инфильтрующие (фиброзного и коллоидного типа).

4. Плоскоклеточные (ано-перинеальной области).

Эта классификация, построенная на внешнем виде опухоли и направлении ее роста, лишена многих недостатков предшест­вующих предложений. Форма, локализация и направление ро­ста раковой опухоли во многом определяют клиническую кар­тину, характер сопутствующих осложнений, направление мета-стазирования и распространения ракового процесса. Таким образом, классификация С. А. Холдина имеет практическое зна­чение для клинициста и может служить подспорьем в оценке клинических проявлений и в выборе рациональных оперативных вмешательств при раке толстой кишки. Указанная классифика­ция предложена для рака прямой кишки, а поэтому на рак тол­стой кишки она может быть перенесена с существенными ого­ворками. Четвертая группа плоскоклеточных раков, естественно, не может быть принята, так как плоскоклеточные формы рака в толстой кишке являются исключительно редкой находкой.

Таким образом, на раки толстой кишки распространяются первые три группы классификации С. А. Холдина (Б. Л. Брон­штейн, 1956). Кроме того, мы не считаем целесообразным при раке толстой кишки выделять диффузную и инфильтрирующую разновидности в отдельную группу, так как они могут быть с Успехом отнесены к первым двум формам. Так называемые

фиброзные раки растут в толщу кишечной стенки и могут быть отнесены к эндофитной форме. Коллоидный, или слизистый, тип рака может быть отнесен к узловатой разновидности экзофит-ной формы или диффузно-инфильтративной разновидности эндофитной формы рака. По нашему мнению, рак толстой кишки) по формам макроскопического (анатомического) строения дол жен быть разделен на две группы;

1. Экзофитные раки.

2. Эндофитные раки,

К этим двум большим группам могут быть с успехом отнесе­ны многочисленные разновидности рака этой локализации. Hа основании изучения макроскопическою строения рака на

большом числе наблюдении мы убедились в целесообразности тако­го деления.

Экзофитная форма рака толстой кишки имеет следующие разновидности:

а) Полипообразная разновидность—опухоль располагается на одной из стенок кишки в виде одного или нескольких круп­ных малигнизированных полипов, причем верхушка и тело по­липа часто изъязвлены, а слизистая у основания остается нор­мальной. В части случаев полип по внешнему виду может быть без видимых участков распада, лишь большая его плотность указывает на озлокачествление. Эта разновидность свидетель­ствует о развитии рака из полипа.

б) Ворсинчато-папиллярная разновидность—опухоль на ши­рокой или узкой ножке, от которой в просвет кишки иногда раз­растаются грозди раковых стеблей в виде цветной капусты. Та­кие опухоли большей частью обнаруживаются в слепой кишке.

в) Узловатая разновидность—опухоль располагается на од­ной из стенок и выступает в просвет кишки; поверхность ее не­редко изъязвлена. При быстром росте в более поздний период поверхностное изъязвление превращается в кратерообразную язву.

Эндофитная форма рака проявляется в виде язвенной и диф­фузно-инфильтративной разновидностей:

а) Язвенная разновидность в начальной стадии мало отли­чается от узловатой, но протекает более злокачественно. Рако­вые клетки быстро проникают в подслизистый и мышечный слои, стенка кишки утолщается и уплотняется, инфильтрация циркулярно охватывает кишечную стенку. Раковая опухоль бы­стро изъязвляется, появляется плоская больших размеров язва в виде «блюдца» или «ниши» с утолщенными, валикообразно выступающими над слизистой краями, преимущественно плот­ными с четкими обрывами слизистой.

б) Диффузно-инфильтративная разновидность характеризу­ется тем, что уже в начальной стадии опухоль прорастает в подслизистый слой, и хотя целость слизистой еще сохраняется, но рельеф ее изменяется, а складки деформируются. В более позд­нем периоде в процесс вовлекаются все слон кишечной стенки с Циркулярным сужением просвета кишки.

Из 280 больных, находившихся в наших клиниках на лечении по поводу рака толстой кишки, у 228 человек выполнены ради­кальные оперативные вмешательства.

В Институте онкологии АМН СССР, по Б. Л. Бронштейну (1956), экзофитные формы рака наблюдались в 52,3%, а эндофитные формы — в 47,7%.

Однако такое суммарное рассмотрение, на наш взгляд, яв­ляется неправильным, так как локализация и анатомическое строение раковых опухолей в значительной мере определяют характер роста, распространенность ракового процесса и кли­ническую картину.

Изучение частоты различных форм рака в зависимости от локализации выявляет определенную закономерность. Так, на 150 случаев рака правой половины толстой кишки экзофитные формы наблюдались в 94 (62,7%), а эндофитные — в 56 случа­ях (37,3%) (табл. 1).

Заслуживает внимания, что в слепой и восходящей ободоч­ной кишках из экзофитных форм наиболее часто встречаются узловатая и ворсинчато-папиллярная разновидности. Язвенная и диффузно-инфильтративная разновидности эндофитных раков встречаются в отношении 3/2.

На 78 операционных препаратах при локализации опухоли в левой половине толстой кишки эн­дофитные опухоли наблюдались в 58 случаях (74,4%), а экзо­фитные—только в 20 случаях (25,6%). Преобладают язвенная и диффузно-инфильтративная разновидности эндофитной формы рака (табл. 2).

Таким образом, в правой половине преимущественно наблю­даются экзофитные формы рака, растущие в направлении про­света кишки, а при локализации раковой опухоли в левой половине толстой кишки преимущественно встречаются эндо­фитные формы, инфильтрирующие кишечную стенку и сужива­ющие просвет кишечника.

В еще большей зависимости от локализации и формы опухоли оказывается распространение опухолевого процесса в пределах кишечной стенки и переход за ее пределы, частота метастазирования и развитие сопутствующих осложнений (вос­палительный процесс, перфорация кишечника, образование спаек и переход на соседние органы). Поэтому небезынтересно рас­смотреть частоту поражения различных стенок толстой кишки. Это тем более необходимо сделать, так как имеются лишь еди­ничные указания на более частое поражение опухолями задней стенки слепой кишки (А. Ф. Анисимов, 1909; Б. В. Пунпн, 1926;Ф. И. Пожариский и И. А. Юрасов, 1936; Rankin a. Graham, 1950; Spear a. Brainard, 1951, и др.), а относительно опухолей другой локализации этот вопрос до настоящего времени ос­тается мало изученным.

Таблица I Частота разновидностей рака правой половины толстой кишки

в зависимости от локализации

Таблица 2

Частота отдельных разновидностей рака левой половины толстой кишки

в зависимости от локализации

На основании изучения 114 наблюдений рака слепой кишки была выявлена следующая локализация опухоли: на задней стенке— в 48 случаях (42,1%), на внутренней—в 16 (14,1%), наруж­ной—в 14 (12,3%), передней—в 11 (9,6%) и распространение опухоли, где разграничить четко преимущественное поражение представлялось затруднительным, в 25 случаях (21,9%).

Таким образом, наиболее часто раковым процессом пора­жается задняя стенка слепой кишки. В значительном количе­стве случаев наблюдался распространенный раковый процесс с поражением почти всех стенок кишки и в части случаев пере­ходящий на окружающие ткани и соседние органы. Большой интерес представляют 5 случаев диффузно-инфильтративной формы рака илеоцекалыюго запирательного аппарата, отнесен­ные нами к поражению внутренней стенки слепой кишки. В од­ном из этих наблюдений четко отмечалась раковая инфильтра­ция и сморщивание верхней губы баугиниевой заслонки.

В восходящей ободочной кишке наиболее часто встречалось поражение всех стенок язвенной и диффузно-инфильтративной разновидностями рака, приводившими к циркулярному сужению просвета кишки. Ограниченное поражение стенок наблюдалось преимущественно экзофитными разновидностями рака.

При расположении опухоли в печеночной кривизне, поперечно-ободочной кишке, селезеночной кривизне и нисходящей ободочной кишке наблюдалось большей частью поражение всех стенок эндофитной формой рака с выраженным сужением про­света кишки. Ограниченное поражение задней стенки было вы­явлено в печеночной кривизне и нисходящей кишке, а также в брыжеечном крае левой половины поперечно-ободочной кишки и на внутренней стенке нисходящей кишки по одному случаю экзофитной формы рака. В сигмовидной кишке раковые опу­холи локализовались в средней и дистальной ее третях. Боль­шей частью поражалась почти вся окружность кишечной стенки зндофитной формой рака с циркулярным сужением просвета. Ограниченное поражение стенок сигмовидной кишки наблюда­лось одинаково часто экзофитными и эндофитными фор­мами рака.

Раковые опухоли толстой кишки, больше чем в других отде­лах желудочно-кишечного тракта, значительно колеблются в размерах. Особенно большой величины могут достигать опу­холи илеоцекального отдела, занимая иногда всю правую под­вздошную область. Размеры опухоли не всегда соответствуют протяженности и распространенности ракового процесса. В ряде случаев раковому процессу сопутствуют воспалительные изменения, которые в свою очередь ведут к образованию фиб­розной ткани вокруг опухоли, намного увеличивая ее истинные размеры.

Размеры раковой опухоли экзофитной формы на нашем ма­териале колебались от небольших малигнизированных полипов до огромных опухолей, занимающих почти весь просвет слепой и восходящей кишок, поражающих их стенки и переходящих на окружающие ткани и соседние органы. Нам не удалось уста­новить параллелизм между размерами опухоли и частотой метастазов: при больших размерах опухоли метастазы могут отсутствовать, и, наоборот, некоторые малые опухоли дают рас­пространенные метастазы.

Размеры раковой опухоли эндофитной формы также значи­тельно колебались: от ограниченного участка раковой инфиль­трации по краю простой язвы при язвенном колите до больших инфильтрирующих и язвенных разновидностей, занимающих все стенки кишки с переходом на соседние ткани и органы. Од­нако опухоли экзофитной формы и особенно правой половины толстой кишки достигают больших размеров, чем эндофитной. Локализация, размеры и внешняя архитектура опухоли соз­дают определенный фон клинической картины рака различных отделов толстой кишки. Рак. слепой кишки, особенно пора­жающий заднюю стенку или илеоцекальный угол, раньше и в более.выраженной форме сопровождается нарушениями функ­ции кишечника и серьезными изменениями организма общего характера (анемия, интоксикация и т.п.). Особенности строе­ния, локализации и размеров опухоли при раке левой половины толстой кишки создают своеобразный фон в клинической кар­тине; на первый план выступают кишечные расстройства и на­рушение проходимости вследствие сужения кишечного просвета.

Все это должно быть принято во внимание при рассмотре­нии клиники и диагностики рака различных отделов толстой кишки.