ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ
Острота зрения
Наиболее часто при поражениях хиазмы развивается резкое понижение остроты зрения одного или обоих глаз, поэтому прогноз этих поражений всегда серьёзен. Для поражения хиазмы характерна разница в остроте зрения обоих глаз, что, как и разница в состоянии глазного дна обоих глаз, возникает из-за асимметричности поражения волокон в хиазме.
Изменения поля зрения
Изменения поля зрения — исключительно важный симптом при поражении хиазмы. Наиболее часто бывают битемпоральные изменения поля зрения, реже — биназальные. Ещё реже встречаются изменения в верхних или нижних половинах поля зрения. Возможны и другие изменения поля зрения.
Битемпоральные изменения поля зрения
1. Полная битемпоральная гемианопсия — полное выпадение височных половин поля зрения на белый и другие цвета. Возникает из-за поражения перекрещенных волокон в медиальной части хиазмы. Бывает редко.
2. Частотная битемпоральная гемианопсия — более или менее значительные дефекты в височных половинах поля зрения обоих глаз. Она возникает из-за поражения части перекрещенных волокон в хиазме. Дефекты поля зрения правого и левого глаза могут быть асимметричными. Иногда бывает частотная темпоральная гемианопсия на одном глазу и полная темпоральная гемианопсия на другом.
3. Полная битемпоральная гемианопсия на красный цвет в сочетании с частотной битемпоральной гемианопсией или нормальными границами на белый цвет возникает при поражении всех перекрещенных волокон в хиазме, но проводимость их утрачивается не полностью, а лишь снижается.
Часто патологический процесс не только поражает в хиазме перекрещенные волокна, но и распространяется на неперекрещенные, что приводит к полной или частичной битемпоральной гемианопсии в сочетании с сужением носовых половин поля зрения. B особенно тяжелых случаях сохраняется только остаточное поле зрения в носовых половинах.
Это ещё две разновидности битемпоральной гемианопсии, они указывают на поражение хиазмы.4. Полная или частичная темпоральная гемианопсия на одном глазу при слепоте другого глаза бывает нечасто. Это возникает при полном поражении перекрещенных и непере- крещенных волокон, идущих от одного из глаз. Неперекрещенные волокна при этом могут быть поражены: а) в латеральной части хиазмы, а также в прилегающих к ней участках, б) зрительном нерве, в) зрительном тракте.
Поражение в латеральной части хиазмы всех неперекре- щенных волокон одного глаза присоединяется к ранее имеющемуся полному поражению перекрещенных волокон обоих глаз, что приводит к слепоте одного глаза в сочетании с темпоральной гемианопсией на другом глазу.
При поражении всех волокон внутричерепной части зрительного нерва одного глаза поблизости oj хиазмы этот глаз будет слепым. При дальнейшем переходе процесса на хцазму с поражением перекрещенных волокон второго глаза развивается темпоральная гемианопсия на втором глазу.
Поражение одного из зрительных трактов вызывает го- монимную трактусовую гемианопсию. Когда патологический процесс распространяется на хиазму, повреждая в ней перекрещенные волокна от глаза, расположенного на стороне поражённого зрительного тракта, развивается слепота одного глаза в сочетании с темпоральной гемианопсией на другом глазу. He всегда удаётся установить путь этого синдрома, но всегда слепота одного глаза в сочетании с темпоральной гемианопсией на другом говорит о поражении хиазмы.
5. Битемпоральное сужение границ поля зрения — наиболее частое изменение поля зрения при поражениях хиазмы. Это отчётливое, иногда значительное сужение височных половин поля зрения при нормальных или незначительно изменённых носовых границах. При этом височные границы поля зрения сужены до 40—60 градусов. Битемпоральное сужение границ поля зрения возникает из-за частичного поражения перекрещенных волокон хиазмы, связанных с периферией носовых половин сетчаток. Как и при других формах битемпоральной гемианопсии, при битемпоральном сужении могут частично поражаться и неперекрещенные волокна, тогда поле зрения обоих глаз будет сужено по всем меридианам, но сужение височных половин будет выражено больше, чем носовых.
Когда функция поражённых волокон не выключена, а лишь угнетена, то может быть битемпоральное сужение на красный цвет при нормальных границах на белый цвет, при этом височная граница на красный цвет должна быть уже носовой или не шире её.6. Битемпоральные скотомы при поражении хиазмы чаще центральные. Центральные битемпоральные скотомы небольших размеров возникают из-за поражения перекрещенной части папилломакулярных пучков. Перекрест папилломакулярных пучков в хиазме происходит в задних её отделах под дном III желудочка. Очаг в этой области вызывает центральные битемпоральные скотомы. Могут наблюдаться и центральные битемпоральные скотомы более крупных размеров, идущие к периферии поля зрения. Они вызваны поражением не только перекрещенных волокон папилломакулярных пучков, но и перекрещенных волокон от центральных участков сетчатки, прилегающих к области жёлтого пятна. Парацентральные битемпоральные скотомы возникают только при поражении перекрещенных волокон хиазмы, идущих от центральных участков сетчатки, без вовлечения папилломакулярных волокон. Битемпоральные скотомы располагаются целиком в височных половинах поля зрения. K битемпоральным следует относить и те центральные скотомы, размеры которых в височных половинах значительно больше, чем в носовых половинах поля зрения.
7. Двусторонние центральные скотомы в сочетании с би- темпоральным сужением границ. Так как битемпоральное сужение поля зрения говорит о поражении хиазмы, то и подобное сочетание его с двусторонними центральными скотомами (даже без гемианопического уклона) свидетельствует о поражении хиазмы. B хиазме оба папилломакулярных пучка находятся близко друг к другу, поэтому.один очаг в области хиазмы может легко поразить их. B связи с этим при^ыявлении двусторонних центральных скотом (даже без гемианопического уклона) необходимо сначала исключить лоражение хиазмы и лишь затем можно отнести подобное поражение на счёт патологии зрительных нервов.
Биназальные изменения поля зрения
1.
Полная биназальная гемианопсия бывает чаще других биназальных изменений. Это наиболее типичная форма биназальных изменений. Характеризуется полным выпадением носовых половин поля зрения на белый цвет или другие цвета при отсутствии каких-либо изменений со стороны височных половин поля зрения (рис.77). Эта форма полной биназальной гемианопсии бывает при поражении внутричерепной части зрительных нервов и не бывает при поражении хиазмы. Это связано с тем, что неперекрещенные волокна расположены с латеральной стороны внутричерепной части зрительных нервов. При этом они строго отделены от пучка перекрещенных волокон. Поэтому при поражении латеральной части внутричерепных отрезков зрительных нервов с обеих сторон и возникает полная биназальная гемианопсия.
Рис.77. Полная биназальная гемианопсия
B хиазме неперекрещенные волокна тоже расположены в латеральной её части, но, в отличие от внутричерепной части зрительных нервов, здесь нет полного разобщения между перекрещенными и неперекрещенными волокнами (среди непе- рекрещенных проходят некоторые пучки перекрещенных волокон). Поэтому при поражении неперекрещенных ВОЛОКОН B хиазме патологический процесс всегда будет поражать и перекрещенные волокна. При биназальной гемианопсии, обусловленной поражением хиазмы, всегда наблюдаются также сужения и височных половин поля зрения (рис.78). Только эта форма биназальной гемианопсии (полная биназальная гемианопсия в сочетании с сужением височных половин поля зрения) и может быть связана с поражением хиазмы.
2. Частичная биназальная гемианопсия возникает при поражении только части неперекрещенных волокон в хиазме.
3. Биназальная гемианопсия на красный цвет имеет тот же механизм развития, что и битемпоральная гемианопсия на красный цвет (неполное угнетение проведения импульсов по нервным волокнам).
4. Назальная гемианопсия на одном глазу при слепоте другого глаза возникает, если один очаг поражает только неперекрещенные волокна одного глаза, а другой очаг поражает все волокна от сетчатки другого глаза.
Если при полной биназальной гемианопсии сужение носовых половин поля зрения очень резко выражено, то сохраняются лишь небольшие участки в височных половинах (остаточное поле зрения в височных половинах).
5. Биназальные скотомы при поражениях хиазмы чаще центральные. Центральные биназальные скотомы небольших
Рис.78. Полная биназальная гемианопсия в сочетании с сужением височных половин поля зрения
размеров, занимающие макулярную область в поле зрения, вызваны поражением в области хиазмы неперекрещивающихся волокон обоих папилломакулярных пучков. Центральные биназальные скотомы более крупных размеров возникают из- за поражения, кроме неперекрещенных волокон обоих папилломакулярных пучков, ещё и неперекрещенных ВОЛОКОН OT центральных участков сетчаток, прилегающих й*области жёлтого пятна.
Парацентральные биназальные скотомы возникают при поражении в хиазме только неперекрещенных волокон от центральных участков сетчаток, прилегающих к области жёлтого пятна.
Bce биназальные изменения поля зрения всегда вызваны двумя очагами поражения.
Верхняя и нижняя гемианопсии при поражении хиазмы
Это изменения в верхних или нижних половинах ПОЛЯ зрения на обоих глазах. Они встречаются ещё реже биназальных изменений поля зрения. Верхняя гемианопсия указывает на поражение нижней поверхности хиазмы, а нижняя гемианопсия — на поражение верхней поверхности хиазмы. Верхняя и нижняя гемианопсии могут возникать только при диффузном воздействии патологического очага на хиазму, поражающего как перекрещенные, так и неперекрещенные волокна, и бывают полными или частичными в зависимости от распространённости патологического процесса в хиазме.
Верхняя и нижняя гемианопсии наблюдаются и при поражении затылочной доли, поэтому важна топическая диагностика этих видов гемианопсий. Сочетание верхней или нижней гемианопсии с атрофией зрительных нервов указывает на поражение хиазмы. Кроме этого, при поражении хиазмы резко асимметричны как дефекты поля зрения, так и конфигурация сохранившихся участков.
Другие дефекты поля зрения при поражении хиазмы
1. Центральная темпоральная скотома на одном глазу возникает при поражении перекрещенных волокон одного из па- пилломакулярных пучков в хиазме.
2. Центральная назальная скотома на одном глазу возникает при пфажении неперекрещенных волокон одного из па- пилломакулярных пучков в хиазме.
3. Мигрирующие дефекты поля зрения возникают, если патологический процесс лишь временно выключает волокна в хиазме. При дальнейшем распространении процесса по хиазме поражаются новые волокна, а функции ранее поражённых восстанавливаются. Такая миграция дефектов поля зрения отмечается многократно, но в каждой стадии эти дефекты поля зрения сохраняют хиазмальный характер. Мигрирующие дефекты поля зрения описаны при рассеянном склерозе, базилярном сифилитическом менингите, цистицеркозе основания мозга.
4. Сочетание гомонимных и гетеронимных изменений поля зрения возникает при локализации очага в задних отделах хиазмы и частичном захвате им одного из зрительных трактов. Это бывает редко.
5. Другие дефекты поля зрения при поражении хиазмы нередко имеют неправильную конфигурацию, например при глиомах хидзмы. Хиазмальный характер этих изменений устанавливается только после анализа и сопоставления всех выявленных дефектов поля зрения.
Таким образом, клинически для поражения хиазмы характерно развитие хиазмального синдрома: сочетание простой атрофии зрительных нервов с хиазмальными изменениями поля зрения.