ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ B ОБЛАСТИ ХИАЗМЫ
Основное значение для дифференциальной диагностики поражений в области хиазмы имеют изменения поля зрения,
так как картина глазного дна и острота зрения могут быть изменены в различной степени или даже оставаться неизменёнными.
Трудность диагностики состоит в том, что в начальной стадии поражений хиазмы изменения поля зрения выражены слабо.Ha ранней стадии поражения хиазмы следует проводить дифференциальную диагностику с ретробульбарным невритом, при котором глазное дно остаётся нормальным недолго (1—2 месяца) с последующим развитием простой атрофии зрительного нерва. При поражении хиазмы простая атрофия зрительных нервов спускается до глазного дна более длительное время (5—8 месяцев). До этого глазное дно остаётся нормальным. Только травмы хиазмы могут вызвать появление атрофии дисков на глазном дне быстрее (4—8 недель). При ретробульбарном неврите характерно значительное снижение остроты зрения одного глаза или, реже, значительное одновременное снижение остроты зрения обоих глаз, что может сопровождаться экзофтальмом и болями при движении глаз и вдавливании их в глазницу. При поражении хиазмы чаще бывает значительное снижение остроты зрения одного или обоих глаз с характерной резкой разницей остроты зрения каждого глаза. Центральные скотомы без гемианопического уклона при нормальных периферических границах поля зрения (без их сужения) характерны для ретробульбарного неврита. Поражение хиазмы сопровождается хиазмальными изменениями поля зрения.
B поздней стадии поражения хиазмы могут сопровождаться офтальмоскопическими изменениями в виде односторонней или двусторонней атрофии дисков зрительных нервов. Эти изменения глазного дна всегда сочетаются с хиазмальными изменениями поля зрения. Изменения поля зрения вследствие первичного поражения зрительных нервов не носят хиазмального характера, хотя также могут сочетаться с атрофией дисков зрительных нервов на глазном дне.
При крайне резком двустороннем снижении зрения сохранность хотя бы минимальных зрительных функций в носовых половинах поля зрения обоих глаз указывает на заключительную стадию битемпоральной гемианопсии, вызванную поражением хиазмы.Хиазма кровоснабжается несколькими крупными артериальными сосудами, поэтому собственно сосудистых поражений хиазмы не бывает. Травмы хиазмы бывают при проникающих ранениях черепа и переломах костей основания черепа, что часто приводит к летальному исходу из-за разрыва крупных сосудов и кровоизлияний. При более благоприятном исходе развивается хиазмальный синдром, при котором нисходящая атрофия спускается на глазное дно через 4—8 недель после травмы. Интоксикации метиловым спиртом, свинцом, плазмоцидом приводят к поражению хиазмы редко. Сдавление хиазмы склерозированными сосудами и аневризмами сосудов основания мозга бывает редко и течёт подобно опухолевому процессу. Установлению диагноза помогает каротидная ангиография и рентгенологическое исследование.
Особое значение приобретает дифференциальная диагностика опухолевых и воспалительных процессов хиазмальной области, которые наблюдаются в клинике поражений хиазмы наиболее часто. Опухоли хиазмальной области характеризуются постепенным и неуклонным нарастанием изменений поля зрения, понижение остроты зрения тоже прогрессирует медленно. Для воспалительных процессов характерно ремитирующее течение, изменения поля зрения волнообразны. При окончательном разрешении воспалительного процесса наступает и окончательная стабилизация изменений поля зрения. Понижение остроты зрения при воспалительных процессах течёт также волнообразно, временами приостанавливаясь, иногда наблюдается даже некоторое повышение остроты зрения, а затем следует повторное понижение. Очень редко и опухоли протекают с ремиссиями, так же как и воспалительные процессы. Наблюдение за динамикой зрительных функций имеет решающее значение в дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных процессов хиазмальной области.
Для дифференциальной диагностики опухолевых процессов хиазмальной области имеют значение эндокринные нарушения, рентгенологические изменения и сопутствующие неврологические симптомы. Быстрые изменения и колебания B состоянии поля зрения и остроты зрения бывают при базилярном сифилитическом менингите, базилярном цистицерковом менингите и рассеянном склерозе. Изменения поля зрения могут быстро развиваться, а затем исчезать полностью или частично.
Наличие застойных сосков также помогает в определении этиологии поражения хиазмы. При опухолях гипофиза они очень редки. Чаще застойные соски бывают при краниофарингиомах и менингиомах малого крыла клиновидной кости. Особенно часто они развиваются при супраселлярных краниофарингиомах. Поражение хиазмы может быть и симптомом на отдалении, хотя это бывает реже, чем непосредственное поражение хиазмы патологическим процессом, расположенным по соседству с ней. Объёмные процессы задней черепной ямки (опухоли IV желудочка, мозжечка, мостомозжечкового угла), а также другие причины, вызывающие окклюзионную гидроцефалию, приводят к расширению желудочковой системы и сдавлению хиазмы дном III желудочка. B этих случаях хиазмальные изменения поля зрения часто сочетаются с наличием застойных сосков зрительных нервов. Поражение хиазмы возможно, хотя и очень редко, в результате сдавления её веществом мозга при дислокации мозга. Это тоже симптом на отдалении.