ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СИМПТОМОВ ПОРАЖЕНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО ПУТИ

Клиника поражений зрительного пути складывается из трёх основных компонентов: офтальмологической картины, понижения остроты зрения и изменений поля зрения. Эти симптомы не равноценны.

Исследование поля зрения имеет основное значение в топической диагностике поражений зрительного пути. Основой топической диагностики поражений зрительного пути является изучение изменений поля зрения и сопоставление ИХ C ходом волокон и проекцией сетчатки в различных участках зрительного пути. Это позволяет установить поражённый участок зрительного пути. Основное значение в топической диагностике поражений зрительного пути имеет наличие или отсутствие гемианопсий.

Гемианопсии — дефекты поля зрения, локализующиеся в каждом глазу только в одной половине поля зрения. Они делятся на две группы: гетеронимные (разноимённые) и гомо- нимные (одноимённые) гемианопсии. При гетеронимной гемианопсии изменения поля зрения возникают на одном глазу в правой, а в другом глазу в левой половине поля зрения. При гомонимной гемианопсии изменения поля зрения на обоих глазах возникают или в правых, или в левых его половинах. Соответственно различают правостороннюю и левостороннюю гомонимную гемианопсию.

B зависимости от размеров выпавших участков поля зрения гемианопсия бывает полной, частичной, квадрантной или в виде гемианопических скотом.

Двусторонние гемианопсии характеризуются изменениями поля зрения обоих глаз в обеих половинах поля зрения. Двусторонняя гемианопсия бывает нижней и верхней, а в зависимости от размеров дефектов поля зрения — полной, частичной или в виде гемианопических скотом. Выделяется особая форма двусторонней гемианопсии — двусторонняя геми- внопсия с сохранением узкого макулярного зрения, при кото- Рой выпадает вся периферия поля зрения с сохранением на °боих глазах только небольшого участка не более 10 градусов °т точки фиксации. Эту форму двусторонней гемианопсии можно рассматривать как сочетание правосторонней и лево* стороннеи гемианопсии с сохранением макулярных участков поля зрения.

B коре затылочной доли сохраняется вертикальная про* екция сетчатки, поэтому при поражении верхней губы шпорной борозды обеих гемисфер развивается нижняя двусторонняя гемианопсия, а при поражении нижней губы шпорной борозды обеих гемисфер — верхняя двусторонняя гемианопсия.

Двусторонняя гемианопсия может возникать как при одном, так и при двух очагах поражения зрительного пути. Оба зрительных тракта у места отхождения их от хиазмы и корковые зрительные центры на медиальных поверхностях затылочных долей расположены близко друг к другу. Поэтому один очаг в области переднего отдела зрительных трактов или в области медиальной поверхности заднего полюса затылочных долей может вызвать двустороннюю гемианопсию.

Особой формой гемианопсии являются гемианопические дефекты поля зрения на одном глазу при нормальном поле зрения другого глаза. Такая гемианопсия на одном глазу в зависимости от размеров дефекта бывает полной, частичной, квадрантной или в виде гемианопической скотомы.

Выделяется также относительная гемианопсия, которая больными не отмечается, а выявляется врачом при одновременном исследовании поля зрения обоих глаз пациента и сопоставлении зрительного восприятия при этом каждого глаза в отдельности. Выявляется относительная гемианопсия путём показа пациенту врачом пальцев обеих рук, постепенно и одновременно вводимых с обеих сторон от периферии поля зрения к центру. Относительная гемианопсия может возникать только при поражении центрального нейрона зрительного пути (пучка Грациоле). Её не бывает при поражении периферического нейрона зрительного пути или коры затылочной доли.

Зрительные функции в выпавших половинах поля зрения могут утрачиваться не полностью, а лишь снижаться. Тогда говорят о гемигипопсии. Если в полях зрения выпадает восприятие только на цвета при сохранении восприятия белого цвета, то говорят о гемихроматопсии. При медленном прогрессирующем поражении зрительного пути сначала развиваются дефекты поля зрения на зелёный и красный цвета, а затем и на белый. Поэтому гемихроматопсия может быть только промежуточным этапом в развитии абсолютной гемианопсии. Наоборот, при обратном развитии гемианопсии восстановление зрительного восприятия может проходить стадию гемихроматопсии.

Е.Ж. Трон (1962) приводит следующую классификацию гемианопсий (табл. 1). Эта классификация не исчерпывает все разновидности гемианопсий. Другие формы гемианопсий будут приведены ниже при описании патологии хиазмы и зрительного пути выше хиазмы.

T а б л и ц а 1

Классификация гемианопсий fTpoH Е.Ж., 1962)

При рассмотрении вопроса об изменениях поля зрения необходимо определить понятие скотомы. Скотома — ограниченный дефект поля зрения, не достигающий его границ.

пое пятно (пятно Мариотта) — небольшой участок поля зрения, где полностью отсутствует восприятие света. Этот участок соответствует проекции диска зрительного нерва. Ангиоскотомы — проекции сосудов сетчатки. Ангиоскотомы всегда связаны со слепым пятном и напоминают по форме ветви дерева. При бинокулярном зрении физиологические скотомы не воспринимаются из-за частичного перекрьггия полей зрения правого и левого глаза. Постоянные непроизвольные движения глаза также способствуют «невидимости» физиологических скотом и при монокулярном зрении.

Патологические скотомы возникают при поражении сетчатки, сосудистой оболочки, зрительных путей и зрительных центров. Увеличенные и изменённые по форме в результате различных патологических процессов физиологические скотомы также относятся к патологическим, например увеличение слепого пятна при застойных дисках зрительных нервов, увеличение ангиоскотом при флебитах сетчатки.

Патологические скотомы делят на положительные и отрицательные. Положительные (субъективные) скотомы — это дефекты поля зрения, которые видит сам больной в виде тёмного пятна, закрывающего часть рассматриваемого предмета. Они появляются при поражении внутренних слоёв сетчатки или стекловидного тела непосредственно перед сетчаткой из- за экранирования патологическим очагом светочувствительных элементов сетчатки. Отрицательные скотомы больной не замечает, они обнаруживаются при исследовании поля зрения. Обычно они возникают при поражении зрительного пути. При ЭТОМ OTCJTCTByeT или снижается зрительное восприятие, то есть отрицательные скотомы могут быть абсолютными или относительными.

По форме патологические скотомы бывают овальные, круглые, клиновидные, дугообразные (характерны для глаукомы), кольцевидные или аннулярные (характерны для пигментной дистрофии сетчатки) и другие.

По топографии патологические скотомы разделяют на центральные, парацентральные, перицентральные и периферические.

поля зрения и включают в себя точку фиксации. Они бывают положительными — при поражении жёлтого пятна, а также от* рицательными — припоражениипапилломакулярногопучкав периферическом нейроне зрительного пути или его проекции B центральном нейроне зрительного пути и коре затылочной доли. Парацентральные скотомы — дефекты поля зрения, располагающиеся в парацентральных его отделах и прилегающие с какой-либо стороны к точке фиксации. Перицентральные скотомы окружают точку фиксации, не смешиваясь с ней. Типичной перицентральной скотомой является скотома Бьерумма, развитие которой является ранним признаком глаукомы. Скотома Бьеруммадугообразно окружает точку фиксации, располагаясь на 10—20 градусов от неё, затем, увеличиваясь, сливается с точкой фиксации. Две скотомы Бьерумма образуют кольцевидную скотому. Скотома Бьерумма может быть и при неврите зрительного нерва, тромбозе центральной вены сетчатки, и при другой патологии. Периферические скотомы располагаются в периферических отделах поля зрения. Они характерны,для заболеваний собственно сосудистой оболочки (хориоретиниты) и для патологии периферических отделов сетчатки (ретиниты, дистрофические процессы на периферии сетчатки).

Двусторонние скотомы, располагающиеся в одноимённых или разноимённых половинах поля зрения, называются геми- анопическими скотомами или гемискотомами. При небольших очаговых поражениях хиазмы образуются гетеронимные (разноимённые) гемискотомы: битемпоральные и биназальные. При небольших очаговых поражениях зрительного пути выше хиазмы развиваются гомонимные (одноимённые) гемианопи- ческие скотомы на противоположной патологическому очагу стороне. Например, очаг в левой гемисфере вызывает появление гомонимных гемианопических скотом в правых половинах поля зрения обоих глаз.

По интенсивности (плотности) патологические скотомы делят на абсолютные и относительные. Абсолютная скотома — дефект поля зрения, в области которого зрительное восприятие полностью отсутствует, то есть тест-объект пациенту не виден. Относительная скотома характеризуется снижением зрительного восприятия по сравнению с соседними участками поля зрения, то есть белый тест-объект виден менее светлым, а цветной — менее насыщенным. Постепенное снижение интенсивности скотомы по направлению к неизменённым участкам поля зрения свидетельствует о свежести патологического процесса и его тенденции к прогрессированию. Резкий переход от области скотомы к зоне нормального зрительного восприятия характерен для завершённого или сбалансированного патологического процесса.

Для проведения топической диагностики необходимо прежде всего различать изменения поля зрения при поражении зрительного пути и изменения поля зрения ретинального

Р«сЛ 1—19. Изменения поля зрения ретинального происхождения

(схемы)

происхождения. Изменения поля зрения ретинального происхождения обычно бывают на одном глазу, а если изменяется поле зрения обоих глаз, то эти изменения резко асимметричны. Изменения поля зрения ретинального происхождения могут быть связаны с поражением нейроэпителия сетчатки (рис.11—13), с поражением сосудов сетчатки (рис.14—16) или с поражением нервныхволоконсетчатки (рис.17—19). Примерамиизменений нейроэпителия сетчатки могут быть множественные скотомы при диссеминированном хориоретините (рис.11), краевой дефект поля зрения при отслойке сетчатки (рис.12), концентрическая кольцевидная скотома в сочетании с концентрическим сужением границ поля зрения и прорывом скотомы на периферию при пигментной дегенерации сетчатки (рис.13). Примерами поражения сосудов сетчатки могут быть квадрантный дефект поля зрения, доходящий до слепого пятна при окклюзии верхней носовой ветви центральной артерии сетчатки (рис.14), эксцентрическое трубкообразное поле зрения при окклюзии центральной артерии сетчатки, если сохранившийся участок сетчатки около диска зрительного нерва кровоснабжается из циннова круга (рис.15), центральное трубочное зрение при окклюзии центральной артерии сетчатки с сохранением макулы из-за наличия цилиоретинальной артерии (рис.16). Примерами поражения нервных волокон сетчатки могут быть языкообразное увеличение слепого пятна (рис.17) или исходящая из слепого пятна кольцевидная скотома при глаукоме (рис.18), веерообразный дефект поля зрения, исходящий из слепого пятна при хориоретините Йенсена (рис.19).

Далее рассмотрим изменения поля зрения при поражении различных участков зрительного пути, что является основой топической диагностики этих поражений.