Техника с применением циетотома и раствора BSS

Игла может быть 23. 25 или 27 калибра; выбор иглы зависит, в частности, от объема ирригации, который должен быть обеспечен в передней камере, а также от большей или меньшей степени контроля за свободным капсулярным лоскутом; в любом случае, игла должна отличаться определенной прочностью (как правило, используют иглу 25 кати бра).

Иглу нужно соответствующим образом согнуть при помощи иглодержателя или устройства для изготовления цистотомов; "стержень" иглы можно оставить прямым или согнуть, чтобы сделать его более удобным в использовании и лучше приспособить к форме хрусталика и передней камеры. Некоторые хирурги делают первый изгиб рядом с подсоединением к пластмассовому конусу, второй — посере- дение "стержня", а третий — рядом со срезом.

Угол, придаваемый верхушке циетотома, может быть различным; предпочтение, как правило, отдается углу в 60-70°. наиболее подходящая длина верхушки — около

1.0 мм; при таких условиях иистотомом удобно действовать в передней камере, и он в состоянии перфорировать и прикладывать направляющее усилие; кроме того, он хорошо контролирует капсулярный лоскут во всех секторах.

Верхушка иглы служит для выполнения одного или нескольких отверстий в начале процедуры, в последующих фазах капсу- лотомии иистотом используют в качестве крючка для выполнения необходимых "подтягиваний" капсулярного лоскута.

Раствор BSS, необходимый для поддержания камеры в сформированном виде, вводят при помощи цистотома-ирригатора с прерывистым или непрерывным потоком. Как правило, жидкость поступает из флакона, подвешенного на высоте 60 см над операционным столом; устройство оттока перекрывается автоматическим инструментом. обеспечивающим контроль за ирригацией; поток зависит от просвета цис- тотома и от высоты флакона.

Правила выполнения: цистотом надевают на ирригационно-аспирационный наконечник и выпускают несколько капель

Рис.11: Капсулорексис можно поделить на восемь квадрантов.

Рис. 12: Цистотом подводят к центру, втыкают в капсулу, а затем осторожно подтягивают в направлении точки его введения в камеру.

Рис. 13: Таким образом, получают небольшой треугольный лоскут капсулы.

раствора BSS, чтобы удали воздух из контура.

Пинцетом Bonn, держа его в левой руке, приподнимают склеро-корнеальный лоскут (который был заранее подготовлен путем соответствующего надреза), а правой рукой вводят цистотом в переднюю камеру приблизительно на 11 часах; поскольку камеру открывают цистотомом, входное отверстие автоматически закупоривается "стержнем" иглы, поэтому внутренний объем можно довольно легко поддерживать только ирригацией раствора BSS.

Иглу подводят к передней капсуле в центре хрусталика, после этого, выполнив перфорацию, ее осторожно подтягивают к точке ввода таким образом, чтобы путем разрыва проделать небольшое капсулярное отверстие в форме треугольника (направляющий лоскут); лоскут загибают назад поверх передней капсулы, что позволяет приложить сверху иглу и "направлять" вскрытие циркулярного отвертия путем несильных повторных надрывов.

Начальное отверстие расширяют приблизительно на 2-3 мм.

Как только будет достигнута требуемая периферическая граница, цистотом направляют вбок так, чтобы образовать небольшой лоскут передней камеры, форма которого напоминает треугольник, который загибают на нижерасположенную незатронутую переднюю капсулу.

Во время этой фазы очень важно иметь хороший красный рефлекс в области зрачка и довольно сильное увеличение, чтобы ясно видеть края передней капсулы; кроме того, как и во время любой другой фазы капсулорексиса, на хрусталик не должно оказывать действия толчковое усилие сзади, а волокна цинновой связки должны быть расслаблены.

Образованный лоскут снова берут цистотомом за верхнюю точку, разглаживая его круговыми движениями, чтобы обеспечить непрерывную и правильную капсуло- томию.

Положение иглы нужно часто менять, при этом иглу всегда нужно устанавливать на уже оторванный и загнутый поверх разрываемой зоны лоскут; прикладываемая сила должна быть небольшой, достаточной только для того, вызвать разрыв.

Давление, превышающее необходимое, вызывает перфорацию и разрыв нижерас- иоложенной капсулы и приводит к потере контроля за выполнением капсулорексиса; кроме того, это мобилизует хрусталиковые массы, что отрицательно сказыва-

Рис. 14: Лоскут поворачивают и устанавливают сверху нижерасположенной капсулы.

ется на красном рефлексе с глазного дна, что, в конечном итоге, может повлиять на успешный исход всей операции.

Равнодействующие силы иглы должны действовать под углом 45-60 центрально по отношению к требуемому направлению разрыва; если продвинуть иглу но направлению разрыва, то разрыв дойдет до периферии с риском дойти до экватора; если разрыв уйдет под радужку, и будет потерян контроль за разрывом, необходимо прервать выполняемую процедуру и перейти к другому методу.

После прохождения около 40-50° дистальную часть лоскута опускают; затем цисто- томом фиксируют проксимальную часть капсулы рядом с точкой ее вскрытия; при этом загнутую часть уже открытой передней капсулы можно хорошо контролировать и продолжать капсулотомию.

Как правило, 6-8 маневров достаточно для завершения круга, после чего соединяют два края лоскута, как можно правильнее, соединяя последнюю часть разрыва капсулы с первой, действуя по направлению снаружи кнутри.

Для выполнения непрерывного и правильного капсулорексиса необходимо:

- постоянно поддерживать достаточную глубину камеры;

- всегда поддерживать капсулярный разрез с внутренней стороны линии присоединения волокон цинновой связки;

- свободный лоскут всегда захватывать сверху и рядом с точкой его крепления к оставшейся капсуле;

- действовать медленно и очень осторожно, держа постоянно под контролем постепенное увеличение разрыва;

- действовать сектор за сектором, то есть надрывать меньше одной четверти окружности капсулы, а затем располагать верхушку иглы поверх основания лоскута;

- избегать мобилизации нижерасполо- женных кортикальных масс;

- работать под сильным увеличением микроскопа и с хорошим красным рефлексом с глазного дна.

Идеально выполненный капсулорексис предполагает завершение разрыва в точке его начала ("воссоединение").

Чем ближе форма разрыва капсулы будет к форме окружности, тем лучше будет результат; овальный разрез или несколько децентрированный разрез также хорошо выполняют свои функции при условии, что разрыв будет непрерывным, то есть без "убеганий” разрыва в сторону экватора.

Капсулорексис с ирригацией, как прави-

Рис. 15: Разрыв 2-ого сектора; лоскут направляют по часовой стрелке.

Рис.16: Разрыв 3-его сектора.

ло. обеспечивает прекрасную видимость, выше той. которую можно получить при использовании воздуха: однако, физиологический раствор имеет один недостаток: он позволяет переднему капсулярному лоскуту "плавать", или "колебаться", что затрудняет контроль за ним.

Техника с применением цистотома и вискоэ- ластика

Применение вискоэластика Провиск (Proviso) делает капсулорексис более надежным, более контролируемым и более безопасным.

Прежде чем приступить к капсулорексису. необходимо равномерно сформировать переднюю камеру, чтобы ее глубина не подвергалась значительным изменениям; это позволит выполнить непрерывный.

Рис. 17: Разрыв 4-ого и 5-ого сектора.

постепенно увеличиваемый капсулорексис с постоянным радиусом.

Использование такого препарата оказывает большую помощь но время выполнения капсулорексиса, так как уменьшает смешение надорванного лоскута и удерживает его на месте, позволяя, таким образом, удобно маневрировать инструментом.

Правила выполнения: производят разрез по лимбу размером около 2 мм; вызывают вытекание внутриглазной жидкости из передней камеры, после этого вводят в нее воздух, который заменяют затем на Провиск: таким образом, получается передняя камера, равномерно сформированная вис- коэластиком: глубина такоіі камеры должна быть несколько больше физиологической, что обеспечивает лучший контроль за разрывом: после этого цистотом надевают на шприц с Провиском и с этого момента выполняют капсулотомию, как это описано в разделе "Техника с раствором BSS": в этом случае, как правило, процедура более проста, так как направляющий лоскут поддерживается в неподвижном состоянии и прилегает к нижерасположенной капсуле, благодаря вискоэластику; в таких случаях гораздо проще вести контроль за постепенным ходом выполнения капсулорексиса.

Рис. 18: Разрыв 6-ого сектора.

Особенно применение Провиска рекомендуется хирургам, впервые приступающим к выполнению капсулорексиса: кроме того. Провиском нужно пользоваться каждый раз, когда необходимо действовать в полной безопасности, учитывая, что он снижает риск нанести повреждения эндотелию или радужной оболочке: Провиск может и должен быть заменен на вискоэ- ластик с очень высоким молекулярным весом, такой, как Healon GV. при удалении катаракты у молодых пациентов, в случае мелкой камеры, в случае плохо расширенного или суженного зрачка, в случаях, когда наблюдается давление стекловидного тела.

Принимая во внимание вязкость и плотность препарата, нельзя вводить его в разрез. так как это препятствовало бы выходу внутриглазной жидкости: таким образом, необходимо вводить вискоэластик дистально по отношению к разрезу, а затем продолжать его введение при помощи канюли так, чтобы постепенно заполнить переднюю камеру, оставив разрез открытым для вытекания внутриглазной жидкости: это помогает избежать образования "карманов" с внутриглазной жидкостью.

Капсулорексис при помощи цистотома и пузыря воздуха

Техника заключается в заполнении передней камеры воздухом после того, как из нее будет удалена внутриглазная жидкость. Воздух вводят только в необходимом объеме, то есть так. чтобы лишь немного увеличить физиологическую глубину камеры, при этом воздушный пузырь должен занимать три четверти диаметра камеры: кроме того, воздух вводится под слабым давлением, чтобы избежать излишнего расширения пространств.

В тех случаях, когда введенный воздух выходит, необходимо заново ввести соответствующий объем, а также избегать ненуж-

Рис. 19: Разрыв 7-ого и последнего сектора

ных контактов или случайного увеличения разреза.

Капсулорексис можно выполнять при помощи того же самого цистотома, который был использован для предыдущих методов.

Цель введения воздуха при выполнении капсулорексиса — ясно видеть волокна ресничной связки и место их прикрепления к капсуле, а самое главное, воздух служит для удержания капсулы на месте во

Рис. 20: Выполнение капсулорексиса с помощью пинцета.

время выполнения разреза, чтобы таким образом избежать сворачивания ее в трубочку и ее свободного "плавания" в передней камере, что приводит к затруднениям во время манипуляции. Воздух обеспечивает хорошую видимость, особенно в тех случаях, когда красный рефлекс с глазного дна недостаточен или полностью отсутствует, это касается бурой и перезрелой катаракты; при удалении перезрелой катаракты воздух помогает избежать "помутнения" передней камеры после перфорации капсулы, когда из хрусталиковой сумки выходит жидкость молочно-белого цвета.

Капсулорексис при помощи пинцета с тупыми концами и вискоэластика

Капсулорексис при помощи пинцета требует, в обязательном порядке, применения Провиска или другого препарата с высоким молекулярным весом.

При выполнении манипуляций в передней камере в присутствии препаратов с низким молекулярным весом, несмотря на то, что бранши пинцета занимают большую часть отверстия, препарат вытекает из камеры; утечка вискоэластика из передней камеры уменьшает ее глубину, снижает контрдавление капсулы, осуществляющееся по касательной и необходимое для непрерывного разрыва капсулы. Препарат с большим молекулярным весом значительно снижает такой риск; кроме того, он предохраняет ткани от непосредственного контакта с инструментами.

Бранши пинцета должны быть тонкими и прочными; они должны быть выполнены из темного металла, чтобы не слепить хирурга; бранши должны обеспечивать надежный захват, не вступая при этом в контакт между собой; это предотвращает захват радужки между браншами; для выполнения капсулотомии при помощи пинцета необходим склеро-корнеальный разрез размером приблизительно 3 мм.

Существуют различные пинцеты для разрыва капсулы: Shimizu, Gimbel, Utrata, Buratto и т.д.

Техника капсулорексиса при помощи тупоконечного пинцета по Buratto: после того, как будет выполнен склеро-корнеальный разрез размером 3,2 мм, передняя камера будет заполнена Провиском, цисто- томом делают треугольный капсулярный лоскут, как это было описано выше; лоскут должен быть достаточно большим, чтобы его можно было захватить пинцетом; после этого вводят пинцет для капсулорексиса, берут им капсулярный лоскут за основание и поворачивают его по часовой стрелке приблизительно на одну четверть окружности, держа постоянно под контролем выполнение разрыва.

Путем дополнительного вращения (под продолжающимся контролем) лоскута, захваченного за основание, маневр повторяется еще пять или шесть раз (каждые 45- 50°); после чего завершают капсулорексис без дополнительных надрывов капсулы; затем образовавшийся свободный лоскут капсулы удаляют.

Во время выполнения капсулорексиса может случиться, что из камеры вытечет немного вискоэластика, и камера станет несколько мельче; в таких случаях, если капсулорексис не выходит из-под контроля, можно продолжить разрыв, но если он имеет тенденцию "отклоняться" к экватору, то рекомендуется, не вынимая пинцета из камеры, ввести через вспомогательный разрез еще немного Провиска.

При выполнении капсулорексиса при помощи пинцета проход под разрезом представляет собой довольно деликатный момент; это связано с тем, что толщина бран- шей пинцета значительно ограничивает видимость; необходимо нагнуть пинцет в сторону, поднять лоскут и переместить его в центр зрачкового поля, чтобы улучшить видимость края выполняемого капсуло-

рексиса. Те же самые меры предосторожности нужно соблюдать в момент соединения двух концов разрыва капсулы, заканчивая капсулорексис. И, в этом случае, соединение нужно выполнять снаружи кнутри.