Основные принципы аспирации хрусталиковых масс при помощи прибора, оснащенного перистальтическим насосом

Для того, чтобы правильно выполнить этот цикл, необходимо соблюдать некоторые важные правила:

• Проверка зонда: прежде чем ввести зонд

ирригашш-аспирации в переднюю камеру.

•Проверка при помощи искусственной передней камеры: необходимо выполнить так называемый "chamber test”, то есть создать баланс между объемом жидкости. поступающим в переднюю камеру и выходящим из нее. используя для этой цели искусственную камеру (колпачок) из силикона.

• Создание равновесия в передней камере: наконечник ирригации-аспирации вводят через роговичный разрез с открытым отверстием ирригации, чтобы сразу создать достаточную глубину передней камеры (педаль в положении I). Как только жидкость начнет поступать в переднюю камеру, ее глубина начнет увеличиваться. Теперь для того, чтобы избежать излишнего растяжения задней капсулы, необходимо перевести педаль в положение 2 и включить аспирацию.

Рис. Ѳ8: Этапы ирригации-аспирации.

После этого наконечник переводят в центр передней камеры. В этом положении хирург (при включенной ирригации и аспирации) решает:

•Достаточна ли глубина передней камеры; если ее глубина недостаточна, то нужно поднять флакон выше и поднимать его до тех пор. пока не будет достигнут положительный результат; если же из разреза вытекает слишком много жидкости, то. желательно, наложить один или два дополнительных шва и т.п.

Кроме того, он должен удостовериться в том. что глубина передней камеры остается неизменной и спустя несколько секунд после начала ирригации-аспирации. Это означает, что батане между жидкостью, входящей в переднюю камеру и выходящей из нее. создан правильно.

• Передняя и задняя камера должны быть глубокими: идеально было бы поддерживать глубину камеры несколько больше физиологической, так как при этом зрачок остается хорошо расширенным, а пространство для работы больших», что повышает безопасность.

На практике обширность пространства позволяет перемешать зонд по всем секторам передней камеры, избегая повреждений и контактов.

Кроме того, широкие пространства позволяют отделить радужку от задней капсулы и переднюю капсулу от задней, что облегчает ввод зонда под радужку и в капсулярную сумку и практически открывает доступ к кортикальному слою хрусталиковых масс.

При большой глубине задней камеры задняя капсула натянута, при этом облетается отделение кортикаіыного слоя от ее поверхности, а хирургу гораздо удобнее контролировать происходящее.

Рис. 69: Давление канюли ирригации-аспирации на заднюю капсулу вызывает образование "кольца отражения" - окаймляющего рефлекса.

Для того, чтобы работать в достаточно глубокой камере, необходимо ’закрыть" разрез; это означает, что нужно более или менее полностью зашить роговичный разрез. Такую герметизацию можно выполнить путем наложения на одинаковом расстоянии трех отдельных узловых швов; в таком случае, если роговичный разрез составляет 10-11 мм. будет образовано два "входа”, через которые можно ввести наконечник ирригации-аспирации и удалить хрусталиковые массы.

Во время ирригации-аспирации, если на часть разреза наложены швы, глубина передней камеры зависит, в основном, от двух факторов: объема ирригационного потока и объема жидкости, выходящей из передней камеры.

Первый фактор зависит от диаметра трубки. от диаметра соединения и от диаметров отверстий рукава: при одинаковых диаметрах поток зависит от высоты, на которой установлен флакон.

Другим элементом, определяющим глубину камеры, яатяются аспирация через ас-

пирационное отверстие и фильтрация через разрез; "утечки" из разреза зависят от его типа.

Рис. 70: Три правильно расположенных шва позволяют иметь, как минимум, два разреза, размер которых обеспечивает правильное проведение ирригации-аспирации.

Выведение жидкости через аспирационное отверстие зависит от диаметра самого отверстия и от уровня вакуума, заданного на панели прибора (при одинаковой скорости работы перистальтического насоса — до тех пор. пока отверстие не будет обтурировано). Потери жидкости можно компенсировать. повышая приток (путем поднятия флакона) или путем частичного или полного закрытия разреза, то есть путем наложения дополнительных швов.

• Широкий мидриаз облегчает выполнение ирригации-аспирации: это связано с тем, что хрусталиковые массы лучше видны, и с тем, что хирургу легче вести непосредственный контроль за каждой манипуляцией, кроме того, при этом есть хороший красный рефлекс с глазного дна.

• Аспирационное отверстие инструмента должно постоянно находиться под визуальным контролем хирурга: это позволяет избежать возможного захвата оставшихся лоскутов передней капсулы, радужки и. особенно, захвата и разрыва задней капсулы; постоянный контроль за аспирационным отверстием обеспечивает повышенную безопасность при выполнении манипуляций в задней камере и позволяет избежать повреждений радужки и задней капсулы.

В случае миоза хирург может ввести верхушку канюли под радужку и вести аспирацию "вслепую": однако эта манипуляция должна длиться лишь время, необходимое для захвата фрагмента хрусталиковых масс, при этом отверстие должно поддерживаться в таком положении, чтобы не повредить заднюю капсулу, а сила аспирации должна быть слабой или средней. Как только фрагмент хрусталиковых масс бу- дет захвачен, его необходимо переместить в зрачковую зону, где хирург может аспирировать его под непосредственным визуальным контролем, повышая шли уменьшая уровень вакуума в системе.

• Для удаления хрусталиковых масс предпочтение нужно отдавать маленькому отверстию, а не большому. Наконечники могут иметь отверстия размером 0.2;

0. 3; 0,5 и 0,7 мм. Каждую из таких канюль нужно использовать с соответствующим уровнем вакуума. Как правило, чем больше диаметр отверстия, тем меньше должен быть вакуум.

Наконечник с отверстием 0,3 мм должны выбирать те хирурги, которые делают первые шаги в области экстракапсулярной экстракции. Это связано с тем. что размеры этого отверстия при вакууме в 80 мм рт. ст. дают оптимальный поток аспирации, силу аспирации, достаточную для удаления хрусталиковых масс, и обеспечивают максимальную безопасность для структур переднего отрезка. Более детально:

• Такой наконечник, при всех других рав- ных параметрах, очень эффективен для удаления всех типов хрусталиковых масс

• Позволяет быстро проводить операцию, что связано с эффективностью аспирации всех типов хрусталиковых масс за короткое время.

• Позволяет легко достичь баланса между ирригацией и аспирацией в передней камере и. соответственно, поддерживать глубину внутриглазных пространств на постоянном уровне.

• Маленькое отверстие обладает меньшей способностью к захвату капсулы или радужки: в любом случае, даже если задняя капсула будет захвачена, такой наконечник нс вызывает ее разрыва (естественно, при условии, что хирург не делает неправильных движений и вовремя заметит такой захват), так как поверхность капсулы, которая может войти в отверстие. является минимальной. В случае захвата радужки не вызывает повреждений ее структуры.

• Предпочтение нужно отдавать силиконовым рукавам: канюля аспирации окружена рукавом (sleeve); между ней и рукавом поступает ирригационная жидкость. Рукава бывают силиконовые и металлические; предпочтение отдается силиконовым рукавам по различным причинам:

• Прежде всего. благодаря своей мягкости, он лучше приспосабливается к форме разрез:», что позволяет при любом положении зонда поддерживать переднюю камеру на одинаковой глубине, а фильтрацию жидкости через разрез минимальной.

• Такой материал не отражает свет, образуя рефлексы, и. соответственно, нс мешает хирургу.

• Будучи прозрачным, он лучше обеспечивает обзор передней камеры.

• Его можно продвигать вперед или назад по отношению к канюле аспирации, что позволяет хирургу выбирать его положение в зависимости от условий операции.

• Позволяет выполнитъ аспирацию в самой безопасной точке — в центре передней камеры.

Свободные хрусталиковые массы можно "забрать" из каждого сектора переднего отрезка. а хрусталиковые массы, прилипшие к капсуле, должны быть “захвачены” в точке прилипания к лоскутам передней капсулы, а затем они должны быть осторожно вытянуты по направлению к центру зрачка, что вызовет их медленное и постепенное отслаивание сначала от экваториальной зоны, а затем и от задней капсулы.

После того, как хрусталиковые массы будут подведены к иен іру, их можно аспирировать.

• Сначала аспирируют свободные хрусталиковые массы, потом слоистые, а затем уже и хрусталиковые массы, прилипшие к задней капсуле. Сначала аспирацию выполняют в более доступных секторах: височном, носовом и нижнем, а затем в менее доступном секторе, то есть сверху.

• Аспирация хрусталиковых масс должна быть полной; это позволяет избежать проблем, связанных с реакцией сосудистой оболочки глазного яблока, обеспечивает лучшую центровку искусственного хрусталика, ускоряет выздоровление и снижает опасность помутнения задней капсулы.

• Во время ирригации-аспирации необходимо избегать захвата возможных фрагментов передней капсулы, прилипших на периферии, так как. если их потянуть, то можно вызвать отрыв цинно- вой связки или ее ослабление. Если капсулярный лоскут будет захвачен, то нужно постараться сразу освободить его. а не тянуть (включив для этого venting reflux).

• Необходимо немедленно распознавать появление складок на задней капсуле: в большинстве случаев они появляются в связи с попаданием капсулы в аспирационное отверстие.

Для того, чтобы немедленно и точно определить момент захвата капсулы, необходим хороший красный рефлекс с глазного дна и четкая видимость задней капсулы, обеспечиваемая точной и непрерывной наводкой на резкость.

Нечаянный захват задней капсулы случается чаше всего в тех случаях, когда капсула расположена недостаточно низко и нет достаточного пространства хля маневрирования. либо при воздействии выталкивающей силы стекловидного тела.

Такое может случиться, если ирригация и аспирация не сбалансированы правильно, при этом глубина камеры легко уменьшается: чаше всего это происходит в конце ирригации-аспирации, то есть когда большая часть хрусталиковых масс уже удалена, а задняя капсула стала прозрачной, и хирург с трудом ее различает.

В любом случае каждый захват капсулы связан с ошибкой, допушенной хирургом, который подвел аспирационное отверстие настолько близко к капсуле, что это вызвало ее захват.

Как только капсула будет захвачена, необходимо срочно предпринять все меры к тому, чтобы не повредить ее; при этом нужно:

- немедленно прервать аспирацию;

- избегать каких-либо движений или подтягиваний зондом;

- перевести педаль в положение "ноль" с тем. чтобы устранить вакуум в системе аспирации. Если прибор не оснащен механизмом venting или он не вступает в действие, а также, если захват имел место при высоком уровне вакуума и капсула вошла слишком глубоко в отверстие аспирации, нужно включить reflux.

Вместо reflux можно пережать трубку аспирации. чтобы вызвать определенный отток в переднюю камеру; как только хирург заметит, что в аспирационное отверстие попало что-то нежелательное, он переставляет ногу на педали с положения 1 в положение 2 (переход от ирригации-аспирации только к ирригации); одновременно с этим ассистент зажимает трубку аспирации между указательным и большим пальцем на расстоянии около 30 см от наконечника ирригации-аспирации, что вызывает небольшой отток в трубку; этого, как правило, бывает достаточно для того, чтобы достичь нужной цели.

В некоторых случаях бывает необходимо выполнить двойное пережатие трубки, то есть ее нужно дополнительно зажать большим и указательным пальцем правой руки сразу под пережатием, выполненным левой рукой; это вызывает сильный обратный ток жидкости в трубку, что, в свою очередь, выталкивает захваченный материал обратно в глаз, освобождая его.

• Необходимо избегать попадания воздуха в передний отрезок. Во время капсуло- томии или ирригации-аспирации в передней камере могут появиться воздушные пузырьки, которые мешают зрительному восприятию и, соответственно, правильному' выполнению аспирации; такие пузырьки являются следствием неполного удаления воздуха из трубок, предназначенных для ирригаци- и. во время подготовки прибора к работе. В таких случаях нужно отсоединить

трубку от наконечника и пропустить по системе физиологический раствор. После этого нужно тщательно проверить трубку и удостовериться в том. что в ней нет воздуха.

• Использовать качественный автоматизированный прибор ирригации-аспирации: он должен быть эффективным, разносторонним. надежным и модулируемым.

• Перистальтический насос позволяет легко захватывать хрусталиковые массы: его вращение создает вакуум, который от нуля более или менее быстро достигает максимального значения вакуума, заданного на панели управления прибора. Таким образом, на уровне аспирационного отверстия прогрессивно образуется вакуум, притягивающий все. что находится в непосредственной близости. особенно хрусталиковые массы, учитывая их подвижность. Именно прогрессивность действия является отличительным преимуществом этого прибора.

• Такое устройство прибора позволяет хрусталиковым массам легко войти в отверстие зонда, а затем в силиконовую трубку, так как постоянное вращение перистальтического насоса позволяет при обтурированном аспирационном отверстии прогрессивно повышать вакуум в трубке и в канюле наконечника таким образом, чтобы вызвать прогрессивный захват отверстием хрусталиковых масс.

• Он позволяет быстро восстановить равновесие в передней камере: после того, как хрусталиковые массы будут удалены. вакуум в трубке уменьшается и быстро возвращается к исходному уровню. Это помогает избегать значительного уменьшения глубины передней камеры, снижая опасность контакта зонда с эндотелием и с задней капсулой.

Рис. 71: Universal фирмы АІсоп

• Отличается максимальной эффективностью: обеспечивает для хирурга надежный захват хрусталиковых масс в соответствии с требованиями операции.

• Такой прибор может быть отрегулирован в соответствии с требованиями определенных моментов операции: это очень важное качество, так как хтя удаления хрусталиковых масс необходимо иметь возможность изменять силу аспирации в зависимости от момента вмешательства.

После того, как ирригация и аспирация будут сбалансированы, прибор обеспечивает проведение операции при камере, глубина которой практически не меняется. а также удалять такое количество хрусталиковых масс, какое необходимо хирургу.