ИОЛ, состоящие из трех частей: общая характеристика

Являются двояковыпуклыми с диаметром 6 мм. Длина их зависит от материала, из которого сделаны гаптические элементы (дужки), более длинными являются линзы с дужками из пролена (в среднем, 12 мм).

потери эластичности и вытекающей из этого неспособности противостоять контрактурам. образующимся внутри капсулярного мешка в послеоперационном периоде, пролей был снова предложен в качестве гаптического материала для силиконовых линз. Только теперь фирмы приспосабливаются к новым конструктивным тенденциям мягких складывающихся линз из силикона с дужками из ПММА (AMO. Pharmacia) или из полиамида (Staar).

Дужки из ПММА являются более ригидными, чем те, которые сделаны из пролена, а следовательно, их петли несколько труднее завести между двумя половинами оптического диска в момент складывания ИОЛ.

Толщина в центре линзы, определяющая размер разреза, зависит от показателя величины преломления силикона, из которого она сделана. ИОЛ производства AM О отличаются меньшей толщиной, по сравнению с другими линзами, поскольку периферическое кольцо оптической поверхности не обладает преломляющей силой.

Совсем недавно удалось применить к силикону теорию мультифокальной оптики (АМО).

Методики имплантации силиконовых ПОЛ, состоящих из трех частей.

Рис. 51: Правильно выполненное продольное сгибание линзы.

Рис. 50: Детальное увеличение под электронным микроскопом; можно увидеть прекрасное качество соединения петель (loop) с оптическим диском ИОЛ 920.

Рис. 49: ИОЛ 920 фирмы Pharmacia Upjohn.

Методики имплантации ИОЛ, состоящих из трех частей, предполагают, по существу, две основные возможности их введения:

• в поперечном направлении;

• в продольном направлении.

Для имплантации данного типа линз как с проленовыми петлями, так и с петлями из ПММА, необходимо использование двух пинцетов: один для складывания линзы но диаметру, другой для введения ее в капсулярный мешок.

Имплантацию этого типа ИОЛ обычно проводят через один разрез с образованием роговичного туннеля (в пределах прозрачной роговицы).

Методика продольной имплантации

Выполнив ту ннель длиной 3,0-3,2 мм лезвием из нержавеющей стали или алмазным ножом, завершают первый этап фа- коэмульсификации. Прежде чем перейти к процедуре складывания и имплантации

Рис. 52: Интраокулярная линза “Acrysof'\ расположенная поперечно в браншах пинцета для сгибания.

Рис. 55: Продольное сгибание той же самой линзы с помощью тех же инструментов.

Рис. 53: Линзу уже сложили и захватывают пинцетом

Рис. 56: Продольное сгибание линзы с помощью пин цета с тремя точками соприкосновения.

силиконовой линзы, состоящей из 3-х частей. нужно как следует обработать и просушить набор пинцетов, с избытком заполнить капсулярный мешок вископро- тектором с высоким молекулярным весом и продлить разрез лезвием предварительно калиброванным до 4.0-4.1 мм.

Под небольшим увеличении микроскопа хирург достает линзу из контейнера с помощью пинцета по типу зажима без зубчиков и перемешает ее на пинцет-сгибатель, разра-

Рис. 54: Показана правильно осуществленная уста новка линзы в пинцет для имплантации.

ботанный специально для этого типа линз. Для силиконовых линз фирмы Pharmacia модель 920 рекомендуется использование пинцета Buratto. изготовленного фирмой Janach модель J 2188.21-J 2188.1.

Оптический диск линзы осторожно кладут на пинцет, предпочтительнее с непрямым пружинным механизмом, который открывается, за счет установления на него линзы. Сразу после этого без смачивания и использования вископротектора. осторожно отпускают бранши пинцета. Линза самостоятельно сворачивается по диаметру, принимая вид "сэндвича". Дужки располагаются параллельно "половинкам" линзы, обе с просветом кверху.

Очень важно на данном этапе оперативного вмешательства проконтролировать, действительно ли интраокулярная линза была сложена пополам, а следовательно, являются ли половинки ее симметричными друг другу. Повышая увеличение микроскопа и устанавливая пинцет под ним так, чтобы верхняя часть его была направлена вверх, становится возможным определить правильно ли захвачена ИОЛ или же нет, последнее влечет за собой необходимость повторения всей манипуляции сгибания.

В конце проверки положения ИОЛ большую помощь оказывают две небольшие отметки, которые находятся на обоих ограничительных плечиках пинцета.

Проверив правильный захват линзы, ее переносят на пинцет для имплантации. Эти пинцеты могут быть прямого и непрямого действия, и выбор основывается только на личном предпочтении хирурга.

Как в случае использования пинцета прямого действия, так и в случае пинцета непрямого действия, имплантация линзы может быть осуществлена в положении буквы "С”, то есть обе дужки открыты влево, или в положении буквы “D” при обеих дужках, открытых вправо.

Положение в виде буквы “С”

Линзу, установленную на пинцете, приближают к краю операционной раны.

Петля обращена своим изгибом к разрезу и, таким образом, занимает выгодное для имплантации положение.

Некоторые хирурги предпочитают на этом этапе собирать свободные концы петель внутрь сложенного оптического диска.

Это небольшое ухищрение помогает при имплантации линз с петлями из пролена, за счет чувствительности и эластичности материала.

На этой фазе имплантации хирург слегка поворачивает запястье влево так, чтобы имелся доступ к браншам пинцета-“дер- жателя” параллельным краям туннеля.

Интраокулярную линзу проталкивают вперед в переднюю камеру до тех пор, пока дистальная петля не пересечет край вскрытой капсулы.

Целесообразно также повысить увеличение микроскопа 0.9.х/1.0.х для контроля последующих этапов.

Хирург начинает поворачивать запястье по направлению часовой стрелки, то есть вправо, проверяя, чтобы оптическая поверхность линзы находилась хотя бы на уровне вскрытия капсулы.

Линзу вводят в туннель так, чтобы за его пределы чуть выступала только проксимальная петля, обращенная своей выпуклой частью к хирургу. На этом этапе только дистальная петля находится в капсулярной сумке, в то время как оптический диск расположен еще вне капсулы, то есть в передней камере.

Затем пинцет устанавливают перпендикулярно и точно по центру передней камеры и начинают фазу заправлення оптического диска.

Большое количество вископротектора, находящегося внутри капсулярной сумки и в передней камере, затормаживает процесс раскрытия линзы, смягчая столкновение ее с эндоокулярными структурами и сокращая до минимума тракцию цинновых связок.

По мере того, как происходит расправление ИОЛ, бранши пинцета, расходясь в стороны, образуют пространство для раскрытия линзы в капсулярной сумке почти на всем протяжении оптического диска.

Полное раскрытие линзы обеспечивает установление внутрь капсулярной сумки дистальной петли и оптического диска, в то время как проксимальная петля будет все еще находится в туннеле.

В послеоперационном периоде важную роль в установлении ИОЛ в капсулярной сумке играют размеры вскрытия капсулы.

Если капсулорексис в действительности такого же размера как и оптический диск, или, что еще лучше, на 1-2 мм меньше, фиксация оптического диска происходит без затруднений. Если же диаметр капсулярного вскрытия намного меньше, то имплантация ИОЛ в капсулярную сумку становится намного сложнее.

Проконтролировав положение оптического диска внутри капсулярной сумки, необходимо заправить туда вторую петлю. Эта манипуляция может быть осуществлена моно- и бимануальным способом.

В первом случае хирург берет правой рукой пинцет без зубчиков (типа модели Мак Ферсона (Me Pherson)) и, совершая вращательное движение по часовой стрелке, окончательно заправляет петлю в туннель, а значит в поле зрения, постепенно погружая ее все больше вниз под лоскут передней капсулы.

Когда петля почти полностью окажется в капсулярной сумке, одно лишь слабое движение пронации запястья обеспечит правильную установку, давая возможность хирургу' ослабить захват и вывести пинцет.

ИОЛ затем самостоятельно центрируется, засчет специальной конфигурации петель.

В случае, когда хирург хочет воспользоваться бимануальной методикой, свободной рукой он будет работать пуговичным шпателем, введенным в переднюю камеру через дополнительный парапентез, прикладывая его очень осторожно к оптической поверхности и проталкивая ее вниз.

Присутствие шпателя в передней камере никаким образом не должно препятствовать одновременным манипуляциям установления петель, выполняемым второй рукой.

Альтернативой использования пинцета является применение инструмента типа “тя- ни-толкай” (“push-риІГ) или вилки Ошера (Osher) дія заправ.тения второ»! петли, путем вращения и проталкивания ее.

При этой методике наилучшим образом используют преимущества структуры петель, так как инструмент устанавливают в угол, заключенный между оптическим диском и местом прикрепления к нему петли.

Прежде чем выполнить вращение, очень важно убедиться в том, что край петли свободен. В конце всей процедуры имплантации, необходимо тщательно удалить вископротектор, находящийся как внутри капсулярной сумки, так и поверх оптического диска, и в передней камере. Эта методика не представляет никакой особенной трудности и рекомендована хтя первых попыток имплантации мягких линз.

Необходимо действовать очень осторожно:

• во время введения первой петли, для выявления точности установления ее внутри капсулярной сумки и для избежания того, что петля, установленная неправильно поверх капсулярной сумки, может повредить область ресничного пояска;

• на этапе ввведения оптического диска в переднюю камеру, для оценки соотношения с краем капсулорексиса;

• на этапе окончательной установки, для контроля правильного введения дистальной петли.

Положение в виде буквы “ D ”

Этот метод имплантации почти полностью соответствует предыдущему методу с положением в виде буквы “С”. Разница заключается только в том. что линзу приближают к входу в склеро-корнеальный туннель путем поворота запястья вправо. Поэтому манипуляция вертикального перемещения пинцета, введенного в переднюю камеру, будет происходить в направлении против часовой стрелки. Другим различием будет изначальное положение дистальной петли интраокулярной линзы, которая своей выпуклой частью будет смотреть влево, то есть по внешнему виду будет расположена ошибочно.

Во время вращения пинцета, петля также будет вращаться и установится, однако, в правильном положении, контактируя с внутренней поверхностью края вскрытой капсулы, которая, следовательно, должна быть хорошо защищена наличием большого количества вископротектора.

Вторую петлю, проксимальную, устанавливают. как уже было сказано, выбирая либо моно- . либо бимануальный метод.