Дифференциальная диагностика застойных сосков

B основном застойные соски дифференцируют с невритом зрительного нерва, ретробульбарным невритом, псевдо- застойным соском, псевдоневритом, передней ишемической нейропатией, тромбозом центральной вены сетчатки, гипертонической нейроретинопатией.

Чаще всего застойный сосок приходится дифференцировать с невритом зрительного нерва. Застойные соски обычно возникают на обоих глазах, неврит зрительного нерва — чаще процесс односторонний. Застойные соски, как правило, сопровождаются головными болями, тошнотой, рвотой, брадикардией, гипертензионно-гидроцефальными кризами. B анамнезе невритазрительного нерва имеются инфекционновоспалительные проявления, но нет общемозговых симптомов, указывающих на повышение внутричерепного давления. Острота зрения при застойных сосках остаётся высокой до III стадии процесса. При неврите зрительного нерва острота зрения низкая с начала заболевания, редко (при периневри- те) она остаётся высокой. Для застойных сосков характерно расширение слепого пятна и лёгкое концентрическое сужение поля зрения, при развитии осложнённых застойных сосков появляются и другие изменения поля зрения. При неврите зрительного нерва расширения слепого пятна нет, а поле зрения больше сужено на зелёный цвет. При развитии застойного соска на глазном дне сначала возникает краевой отёк диска, который затем распространяется на весь диск, захватывая область сосудистой воронки в последнюю очередь. Диск проминирует в стекловидное тело (симптом «паука»). Артерии сужены. Вены полнокровны и расширены. Ha диске могут быть видны белые очажки и кровоизлияния, возможны кровоизлияния на перипапиллярной сетчатке.

При остром ретробульбарном неврите, когда воспалительный процесс близко расположен к глазному яблоку, возможен отёк диска зрительного нерва (ретробульбарный неврит с не- вритическим отёком). B этом случае также проводится дифференциальная диагностика с застойным соском. Картина глазного дна при этих процессах сходна, но при остром ретробульбарном неврите присутствуют следующие отличительные особенности:

1) имеется быстрое падение остроты зрения в анамнезе;

2) острота зрения во время невритического отёка понижена;

3) в поле зрения выявляется центральная скотома.

Дифференциальная диагностика застойного соска в стадии атрофии и воспалительных заболеваний зрительного нерва проводится с учётом анамнеза заболевания, по состоянию зрительных функций и динамике их изменения.

Передняя ишемическая нейропатия в раннем периоде заболевания rio своей офтальмоскопической картине напоминает застойный сосок. Диск зрительного нерва молочно-белого или желтоватого цвета, увеличен в размере, границы его размыты. Отёк распространяется на весь диаметр диска. Имеется умеренное выстояние отёчного диска в сетчатку. Артерии резко сужены. Вены расширены. Сосуды большей частью прикрыты отёчной тканью диска. Могут быть кровоизлияния на диске и вокруг него. Характерно отсутствие дугового светового рефлекса вокруг диска зрительного нерва. Заболевание развивается остро из-за местного нарушения кровообращения в зрительном нерве на почве гипертонической болезни, атеросклероза, облитерирующего эндартериита, ревматического васкулита, височного артериита.

Псевдозастойный сосок обусловлен друзами диска зрительного нерва или конституциональными особенностями строения диска. Друзы диска зрительного нерва могут выпячивать диск над уровнем сетчатки и увеличивают его размер в диаметре. Сосок при друзах имеет желтоватую окраску, калибр сосудов не изменён. Псевдозастойный сосок, обусловленный поверхностнымндрузами, имеет бугристый вид, края его фес- тончаты. При псевдозастойном соске, обусловленном глубокими друзами, правильный диагноз может быть поставлен при биомикроскопии или офтальмохромоскопии. B непрямом красном свете глубокие друзы становятся видны в виде округлых светящихся образований.

Псевдоневрит возникает при задержке эмбриональной стадии развития зрительного нерва или при высокой гиперметропии. Изменения диска зрительного нерва могут быть разнообразны. Если при псевдоневрите имеется выстояние диска над окружающей сетчаткой, то это требует дифференциальной диагностики с застойным соском. При псевдоневрите диск серовато-розовый или гиперемированный, границы его размыты, завуалированы. Весь диск или отдельные его участки выстоят над окружающей сетчаткой. Имеется выраженная извитость сосудов. Калибр артерий не изменён. Часто наблюдается атипичный ход сосудов и другие аномалии их развития. Такими сосудистыми аномалиями являются: 1) резкое увеличение количества сосудов, идущих по поверхности диска; 2) необычное разветвление сосудов; 3) отсутствие чёткой разницы калибра артерий и вен, а также сосудов первого и второго порядка; 4) часто по ходу сосудов видны ряды завитков;

5) поверхность диска покрыта сеткой сосудов, которые по всему краю диска переходят с него на сетчатку.

При тромбозе центральной вены сетчатки диск зрительного нерва отёчен, гиперемирован, границы его завуалированы или почти неразличимы. Вены расширены и извиты. Артерии сужены. Сетчатка отёчна, особенно вокруг диска и центральной области. Возможен кистовидный отёк макулы. Характерно большое количество кровоизлияний. Вокруг диска они могут располагаться подобно языкам пламени, а на остальном протяжении глазного дна в виде мазков, пятен, штрихов, брызг и точек. Могут быть белые очаги в виде ваты. При непроходимости одной из ветвей центральной вены сетчатки кровоизлияния, отёк и белые очаги располагаются соответственно поражённой области. При офтальмохромоскопии в бескрас- ном свете лучше выявляется отёк сетчатки, кистовидная дистрофия жёлтого пятна и белые очаги. Заболевание развивается остро, сопровождается быстрым и резким падением зрительных функций. Повышения внутричерепного давления, характерного для застойных сосков, при тромбозе центральной вены сетчатки нет.

Гипертоническая нейроретинопатия — это изменение диска зрительного нерва и сетчатки, которые развиваются при тяжёлой форме артериальной гипертензии (рис. 72). Эту форму изменений глазного дна следует называть ангионейроретинопатией, так как изменения сначала затрагивают сосуды сетчатки и саму сетчатку, а отек диска зрительного нерва присоединяется позднее. Гипертоническая нейроретинопатия часто возникает в терминальной стадии гипертонической болезни, что связано с вторичным поражением почек. Дифференциальной диагностике с застойным соском помогает обнаружение других симптомов ангиопатии, ангиосклероза или ретинопатии. Ha глазном дне артерии сужены, выпрямлены, неравномерного калибра, сосудистое дерево обеднено. Полосы световых рефлексов глазного дна неравномерны.

Рис. 72. Гипертоническая нейроретинопатия с отеком диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки, геморрагиями и множественными очагами мягкого экссу- Дата, свидетельствующими о нарастании ишемии

ния твёрдого экссудата в виде мелких очажков, образующих «фигуру звезды». Офтальмохромоскопия в бескрасном цвете выявляет красный рефлекс на артериях, а офтальмохромоскопия в красном цвете — ранние признаки депигментации макулы (дегенерация жёлтого пятна). Зрительные функции при гипертонической нейроретинопатии могут изменяться по-разному. Временные спазмы сосудов сетчатки могут резко снижать остроту зрения, но при исчезновении спазма острота зрения восстанавливается. При облитерации сосудов сетчатки, обширных кровоизлияниях в центральной части сетчатки или дегенерации жёлтого пятна острота зрения значительно снижается. При гипертонической нейроретинопатии возможны разные варианты изменений поля зрения, которые часто возникают из-за функциональных причин, например спазм артерий. Поэтому дефекты поля зрения часто восстанавливаются. При выраженном отёке диска зрительного нерва и расширении его диаметра возможно увеличение слепого пятна. B терминальной стадии гипертонической болезни иногда повышается внутричерепное давление, поэтому в данном случае для дифференциальной диагностики застойного соска и гипертонической нейроретинопатии необходимо проследитьдинами- ку изменений глазного дна и подъёма внутричерепного давления. При застойных сосках повышение внутричерепного давления первично. Гипертоническая нейроретинопатия может развиваться и при тяжёлом течении вторичной артериальной почечной гипертензии, что связано с ухудшением кровоснабжения почек при острых и хронических нефритах, пиелонефритах, реже при других почечных заболеваниях (инфаркт почки, почечно-каменная болезнь).