Особенности системы гемостаза во время физиологической беременности и преэклампсии

Беременность ассоциируется с прогрессирующей по мере её развития тромбогенностью, создаваемой организмом матери для снижения кровопотери в родах, что приводит к повышению риска тромбообразования в различных сосудистых бассейнах.

На сегодняшний день существует немало руководств, описывающих способы профилактики тромботических осложнений во время беременности [7;20;42], однако, работы по исследованию физиологических изменений системы гемостаза на различных сроках гестации немногочисленны [21;64].

Известно, что при физиологически протекающей беременности и особенно в третьем триместре, наступает состояние гиперкоагуляции, связанное с повышением уровня факторов свертывания крови, снижением антикоагулянтной и фибринолитической активности, активации тромбоцитов. Концентрация в плазме фибриногена – основного субстрата свертывания крови - повышается уже на третьем месяце беременности и достигает 6 – 6,5 г/л накануне родов [5;6;20]. Помимо этого, наблюдается снижение скорости кровотока, тенденция к стазу (в III триместре скорость кровотока в нижних конечностях уменьшается наполовину), что обусловлено частично механической компрессией вен беременной маткой, частично – снижением тонуса венозной стенки из-за гормональной перестройки организма во время беременности.

Система гемостаза при беременности характеризуется постепенным нарастанием гемостатического потенциала со снижением антикоагулянтных и фибринолитических свойств крови.

Закономерный гиперкоагуляциооный сдвиг, компенсирующий будущую кровопотерю в родах связан с:

- увеличением активности факторов свертывания крови: VII на 80%, VIII и X на 65%, а также концентрации фибриногена на 40%, несмотря на увеличение объема циркулирующей плазмы. Гиперфибриногенемия сопровождается снижением активности фактора XIII на 50%, что не влияет на прочность образующегося фибрина, но облегчает процессы фибринолиза;

- умеренным снижением активности физиологческих антикоагулянтов: антитромбина III, компонентов системы протеина С на 50%;

- снижением фибринолитической активности крови: при повышенном уровне плазминогена сохраняется низкий уровень его тканевого активатора – ТПА и избыток ингибитора тканевого активатора – РAI-1 и РАI-2 (плацентарного) [7];

- повышением адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, начиная со II триместра. Активация тромбоцитов не приводит к клинически значимому микротромбообразованию в связи с высокой простациклин-индуцирующей функцией эндотелия в системе микроциркуляции плаценты.

Однако при наличие АГ или нефротического синдрома у беременных женщин снижение количества тромбоцитов может возникать в связи с повышенным их потреблением в процессах локального внутрипочечного и внутриплацентарного свертывания крови с отложением агрегатов тромбоцитов в сосудах клубочков почек и плаценты [18].

Основным компонентом патогенеза ПЭ является эндотелиальная дисфункция. Эндотелиоциты продуцируют ряд веществ, регулирующих сосудистый тонус и свёртывание крови (в частности, оксид азота, простациклин, эндотелин, тромбомодулин и т.д.). Неповрежденный эндотелий обладает свойством естественной тромборезистентности (или атромбогенности). В результате

повреждения эндотелия снижается продукция тромбомодулина, который необходим для активации системы естественных антикоагулянтов, а именно протеина С, вызывая депрессию антикоагулянтной системы и формируя условия для отложения фибрина. Утрата естественной тромборезистентности способствует повышению экспрессии ингибитора активатора плазминогена и локального подавления фибринолиза, в результате чего отложения фибрина постепенно нарастают. Поврежденный эндотелий начинает экспрессировать сверхкрупные мультимеры фактора Виллебранда, концентрация которых высока не только при тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП), но и при других микроангиопатических синдромах. Эти мультимеры обладают очень высоким проагрегантным потенциалом, и при их избыточной продукции агрегация тромбоцитов увеличивается в десятки и сотни раз, «запуская» активацию тромбоцитарного звена гемостаза. Параллельно снижается синтез простациклина, антиагрегантная активность подавляется, а проагрегантная - растет, что создает условия для формирования тромбоцитарных тромбов. Таким образом, образование микротромбов и нарушение микроциркуляции, развивающиеся прежде всего на уровне капилляров в различных сосудистых регионах, приводит к нарушению перфузии органов и тканей, способствуя развитию их ишемии.