Механизмы реализации тромбофилии во время беременности
По современным представлениям, тромбофилия (ТФ) - это повышенная склонность организма к развитию периферических и микроциркуляторных тромбозов, обусловленная нарушением регуляторных механизмов системы гемостаза или изменением свойств отдельных ее звеньев.
[2;36;68].Термин ТФ используют и тогда, когда хотят подчеркнуть предрасположенность к тромбозам, ассоциированную с дефектами в системе гемостаза (т.е. тромбофилический дефект - как предрасполагающий фактор [20;24], и тогда, когда характеризуют пациентов с развившимися тромбозами,
часто рецидивирующими, необычной локализации или развивающиеся у лиц молодого возраста (т.е. тромбофилическое состояние – как болезнь) [77]. Предрасположенность к развитию тромботического повреждения может иметь как приобретенные, так и наследственные причины (Табл.1.1).
Таблица 1.1. Формы тромбофилии
| I. Наследственная ТРФ | II. Приобретенная ТРФ |
| 1. Дефицит естественных антикоагулянтов: Дефицит АТ III Дефицит протеина С Дефицит протеина S (высокий риск) 2. Увеличение количества или изменение функции коагуляционных факторов: Лейденская мутация V фактора Мутация гена протромбина G20210A Мутация гена MTHFR Дисфибриногенемия Гомоцистеинурия (риск < чем в группе 1) 3. Полиморфизмы генов свертывающей и фибринолитической систем крови: Полиморфизм гена тромбомодулина Полиморфизм гена PAI-1 4G/4G Полиморфизм гена фибриногена Полиморфизм ингибитора тканевого фактора TFPI C536T Полиморфизм фактора XIII V34L Полиморфизм PLA1/PLA2 гликопротеина IIb/IIIa и др. Дефицит плазминогена (риск неизвестен) | 1. Физиологические факторы: Возраст> 50 лет, беременность, роды и послеродовый период, ожирение, длительная иммобилизация (длительное путешествие) 2. Провоцирующие факторы: курение, травма, хирургические вмешательства (максимальный риск тромбозов при гинекологических и ортопедических операциях) 3. Патологические факторы:Заболевания ССС: пролапс митрального клапана, клапанные пороки сердца с преобладанием недостаточности, протезы клапанов, сердечная недостаточность Инфекции, особенно сепсис Злокачественные новообразования Миелопролиферативные заболевания Воспалительные заболевания кишечника Нефротический синдром Гипогидратация Антифосфолипидные антитела и циркулирующий ВА Заболевания, обусловленные генетическими нарушениями: Сахарный диабет Истинная полицитемия Серповидно-клеточная анемия Талассемия Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Болезнь «липких» тромбоцитов |
| Ятрогенная: Эстрогенотерапия (гормональные контрацептивы) | |
| III. Смешанная или неизвестная этиология | Гипергомоцистеинемия Резистентность к активированному протеину С Повышенный уровень факторов VIII, IX, XI |
Наследственная тромбофилия представляет собой многофакторное заболевание и может носить как моно- так и мультигенный характер. ТФ может варьировать по степени выраженности в зависимости от гетеро- или гомозиготной формы мутации, а также сочетаться с приобретенными деффектами и/или факторами риска.
АФС представляет собой аутоиммунную модель гиперкоагуляционного
состояния, обусловленного выработкой антител к компонентам системы
гемостаза. В отличие от большинства ТФ, связанных с дефицитом естественных антикоагулянтов, АФС характеризуется как венозными, так и артериальными микроциркуляторными тромбозами. Согласно гипотезе «двойного удара», предложенной R.Roubey [104], беременность является одним из триггеров, сочетание которых с циркулирующими антифосфолипидными антителами -
«первый удар» - индуцирует развитие тромбоза в сосудах любого калибра, вплоть до внутриорганных артериол и капилляров, что формирует чрезвычайно полиморфную клиническую картину вследствие развития ишемического повреждения различных органов, в том числе плаценты, почек [17].
В последние годы установлено, что любые формы ТФ, как врожденные, так и приобретенные, могут привести к развитию преэклампсии, которой в ряде случаев они манифестируют [51;76;118]. Преэклампсия, являясь вариантом плацентарной недостаточности, может быть обусловлена тромбозами в микроциркуляторном русле плаценты, вызывающими выраженные перфузионные нарушения, и почек [19;45;80]. Раннее развитие (до 34 недели беременности) и тяжелое течение преэклампсии отличает этот вид акушерской патологии при АФС от классической её формы [51;76;118].
Однако наличие ТФ может приводить не только к поражению сосудов плаценты, но и сосудов микроциркуляторного русла других органов. В начале ХХ века появились работы, демонстрирующие влияние наследственных форм тромбофилии, антифософолипидного синдрома на развитие тромбоокклюзивного поражение сосудов микроциркуляторного русла почек, приводящего к прогрессирующей почечной недостаточности вследствие нарастающего нефросклероза [59]. В 2010 г. были опубликованы данные о неблагоприятном влияние ТФ на течение и прогрессирование хронического гломерулонефрита [4;12].
Таким образом, наличие ТФ, как приобретенной, так и генетической, может вызвать нарушение функции почек во время беременности. Преэклампсия же в настоящее время рассматривается как одно из наиболее ярких клинических
проявлений АФС. Существует мнение, что беременность является состоянием, которое можно назвать своеобразным «экзаменом» на наличие АФС или генетической ТФ, поскольку она сама сопровождается физиологической гиперкоагуляцией и способствует реализации ранее бессимптомной ТФ не только в виде тромбозов, но и преэклампсии [20].