Токсоплазмоз

Токсоплазмоз - болезнь, вызываемая простейшими Toxoplasma gondii, характеризующаяся большим разнообразием вариантов течения и полиморфизмом клинических проявлений. В подавляющем числе случаев в результате инфицирования токсоплазмами развивается бессимптомное носительство.

Этиология. Возбудитель - Toxoplasma gondii является облигатным внутриклеточным паразитом, способным поражать ядерные клетки практически всех органов и тканей. В организме человека и животных Т. gondii существует в следующих формах: трофозоитов (эндозоитов), цист и ооцист. Трофозоиты размером 4-7 х 2-4 мкм напоминают по форме полумесяц. Цисты, покрытые плотной оболочкой, достигают размеров до 100 мкм. Ооцисты - овальной формы, диаметром 10-12 мкм.

Человек и животные - промежуточные хозяева, могут заражаться различными стадиями Т. gondii. Паразиты активно проникают в клетки тканей различных органов, где происходит бесполое размножение посредством внутреннего почкования с образованием двух, четырех и более дочерних особей. В результате появляется псевдоциста - скопление эндозоитов одной генерации, окруженное мембраной паразитоформной вакуоли, сформировавшейся в пораженной клетке. После разрыва псевдоцисты эндозоиты активно инфицируют соседние клетки, а также проникают в кровяное русло и лимфу и, разносясь по различным органам, поражают любые ядерные клетки. Наиболее часто их размножение происходит в клетках печени, легких и лимфоидной ткани. Подобный быстро протекающий процесс размножения токсоплазм с образованием псевдоцист, содержащих эндозоиты, наблюдается при остром течении инфекции. При хроническом течении болезни Т. gondii способна длительно (10-15 лет) существовать в виде цист, которые локализуются преимущественно в головном мозге, сердечной и скелетных мышцах, матке, глазу (рис. 4). Если в остром периоде болезни паразиты обнаруживаются вне- и внутриклеточно, то при хроническом течении токсоплазмы расположены только внутриклеточно.

Окончательные хозяева - кошки и другие представители семейства кошачьих, также могут заражаться токсоплазмами в различных стадиях развития. Размножение паразита происходит в эпителиальных клетках кишечника. Внутриэпителиальная бесполая стадия начинается с серии циклов шизогонии, в результате которой образуются мерозоиты - предшественники половых стадий: женских - макрогаметоцитов и мужских - микрогаметоцитов. Из них формируются макрогаметы, напоминающие яйцеклетки, и микрогаметы, имеющие сходство со сперматозоидами. После оплодотворения образуется ооциста, которая, разрушив клетку эпителия, выходит в просвет кишки, а затем с фекалиями - в окружающую среду, где при благоприятных условиях сохраняется до 1 года и более.

Эпидемиология. Токсоплазмоз относится к природно-очаговым зоонозам. Окончательными хозяевами являются домашняя кошка и другие представители семейства кошачьих (рысь, пума, ягуар и др.). Промежуточными хозяевами являются разные виды животных - млекопитающих и птиц. Ведущее значение в распространении болезни имеют синантропные животные. Кошки заражаются при поедании грызунов, птиц, мяса домашних животных, а также при попадании в их кишечник ооцист из внешней среды.

Человек заражается пероральный путем при употреблении инфицированного мяса, содержащего тканевые цисты (сырое или термически недостаточно обработанное мясо, фарш), или при попадании ооцист из внешней среды с продуктами, водой. Возможно заражение через поврежденную кожу и слизистые оболочки при тесном контакте с инфицированным животным сырьем (у работников мясокомбинатов, скотобоен и т.п.), известны случаи заражения при работе в лаборатории с культурой токсоплазм. Описаны случаи инфицирования при переливании крови лицам с резко ослабленным иммунитетом и при пересадке органов.

Риск заражения женщин в период беременности связан с тем, что более 70% девушек к началу детородного возраста не имеют антител к токсоплазмам.

Общее число инфицированных токсоплазмами в мире, по разным источникам, превышает 500 млн. человек. Пораженность населения в разных странах колеблется в широких пределах (от 510 до 50% и более) и зависит от санитарно-гигиенических условий, особенностей питания населения - высокую инфицированность жителей некоторых стран обусловливает традиция употреблять в пищу полусырые мясные продукты, и некоторых других факторов.

Патогенез. Из места внедрения (желудочно-кишечный тракт, реже - поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки) токсоплазмы с током лимфы заносятся в регионарные лимфоузлы, где они размножаются и вызывают развитие лимфаденита. Воспалительные гранулемы по клеточному составу напоминают туберкулезные. Затем паразиты в большом количестве поступают в кровь и разносятся по всему организму, вследствие чего образуются очаги поражения в тканях многих органов и систем - в нервной системе, глазах, печени, селезенке, лимфатических узлах, скелетных мышцах, миокарде. Размножение эндозоитов в клетках тканей обычно ведет к разрушению последних, а освободившиеся паразиты поражают соседние клетки. Вокруг очагов некроза и скопления токсоплазм наблюдается воспалительная реакция. При адекватной иммунной реакции организма эндозоиты исчезают из тканей и начинается процесс формирования цист. Воспалительная реакция вокруг цист слабая. Острая инфекция переходит в хроническую, а еще чаще - в хроническое носительство токсоплазм без клинических проявлений с сохранением цист в мозгу, сетчатке, скелетных мышцах и других тканях. В случаях клеточного иммунодефицита острый процесс затягивается, а латентная форма переходит в манифестную, проявляясь поражениями инфицированных органов - развиваются миокардит, пневмония, энцефалит или ме- нингоэнцефалит, в печени - признаки гепатита с мелкими участками некроза и гранулемами.

В большинстве случаев у людей без нарушений иммунной системы результатом заражения Т. gondii является формирование здорового носительства.

В ответ на воздействие антигенов токсоплазм на иммунную систему человека вырабатываются специфические антитела и происходит аллергическая перестройка по типу гиперчувствительности замедленного типа.

Врожденный токсоплазмоз является следствием заражения плода от матери. Это происходит только в случае первичного инфицирования женщины во время беременности, когда имеется па- разитемия и возбудитель с кровью может попасть в плаценту. В ней формируется первичный очаг, откуда токсоплазмы гематогенным путем попадают к плоду. Заражение плода происходит вне зависимости от наличия клинических проявлений у беременной женщины, но исход различен при инфицировании в разные сроки беременности. Инфекция в ранние сроки эмбриогенеза заканчивается спонтанным выкидышем, мертворождением, а также приводит к тяжелым аномалиям развития (анэнцефалии, анофтальмии и др.), часто несовместимым с жизнью, или развиваются признаки генерализованного токсоплазмоза. При заражении в третьем триместре беременности преобладают асимптомные формы, которые дают поздние клинические проявления через месяцы и годы.

Иммунитет при токсоплазмозе нестерильный, однако напряженность его такова, что реинвазия не наблюдается. В основе иммунитета находится взаимодействие Т-лимфоцитов, макрофагов, ?-интерферона и других лимфокинов. При эффективном иммунном ответе большая часть трофозоитов погибает, остальные инцистируются; бесконтрольное размножение паразитов происходит у лиц с иммуносупрессией.

Клиника. В зависимости от механизма заражения различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз.

Приобретенный токсоплазмоз у лиц с нормальным иммунным ответом в большинстве случаев протекает в латентной форме. Манифестный токсоплазмоз протекает в острой (до 0,01% инфицированных) и хронической (у 1-5%) формах, имея склонность к рецидивам и обострениям.

Острая форма. Инкубационный период длится от нескольких дней до месяцев. В периоде, предшествующем генерализации процесса, наблюдаются общая слабость, головная боль, боли в мышцах, диспептические расстройства. Процесс может закон-

читься стойким клиническим выздоровлением с исходом в бессимптомное носительство цист в тканях и развитием нестерильного иммунитета.

У первично инфицированных фаза генерализации сопровождается выраженными клиническими проявлениями: повышением температуры, локальной или генерализованной лимфоаденопатией с увеличением шейных, подмышечных, паховых, мезентериальных и других групп лимфатических узлов, миалгией, иногда - катаральными явлениями и пневмонией. Тифоподобное течение сопровождается высыпаниями на коже (в тяжелых случаях - геморрагическими). Развиваются гепатолиенальный синдром, миокардит. Наиболее тяжелое течение болезни наблюдается при развитии менин- гоэнцефалита, при котором преобладают симптомы менингита. Поражение мозга касается преимущественно ствола, мозжечка и черепно-мозговых нервов.

Хроническая форма приобретенного токсоплазмо- за может развиться первично или вследствие перенесенной острой формы болезни. Чаще всего, по существу, является бессимптомным носительством токсоплазм, которое выявляется с помощью иммунологических реакций. Но возможно и клинически выраженное течение. Первично-хронический токсоплазмоз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Начинается постепенно со слабовыраженными проявлениями общего характера: головная боль, общая слабость, повышенная утомляемость, снижение памяти, неврозоподобные нарушения, нарушение сна, субфебрильная температура, продолжающаяся длительное время.

Важное место при приобретенном хроническом токсоплазмозе занимает поражение нервной системы: головного мозга, его оболочек, гипоталамуса, периферических нервов. Наблюдаются менингоэнцефалит, энцефалит, церебральный арахноидит, судорожный синдром, диэнцефальные и психические расстройства.

При поражении глаз возможны патологические изменения во всех оболочках, наблюдаются поражения зрительного нерва, наружных мышц глазного яблока. Чаще всего отмечается воспаление сетчатки и хориоидеи. В сочетании с хориоретинитом и другими изменениями иногда отмечаются кератосклерит или керато- увеит. У лиц с состоянием иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, злокачественные лимфомы, вследствие применения иммунодепрессантов и др. причин) латентное течение токсоплазмоза или свежая инфекция, как и при других оппортунистических инфекциях, переходит в генерализованный процессе с поражением головного мозга, миокарда, легких и других органов.

Вр ожденный токсоплазмоз в 25-30% случаев протекает клинически манифестно, в остальных - латентно. В зависимости от сроков инфицирования плода в период развития он может протекать в острой, подострой и хронической формах.

Неонатальный клинически манифестный токсоплазмоз протекает тяжело с поражением центральной нервной системы. Отмечаются выбухающий большой родничок, нистагм, каль- цификаты в мозге. Наличие признаков энцефалита не всегда свидетельствует об обширных некротических изменениях, поэтому специфическое лечение может оказаться эффективным.

Острая форма развивается при инфицировании в поздние сроки беременности. Она протекает как тяжелое генерализованное заболевание с выраженной интоксикацией, лихорадкой, высыпаниями на коже, изъязвлениями на слизистой оболочке носоглотки, желтухой, отеками, гепатоспленомегалией. Позднее присоединяется токсоплазмозный энцефалит. Наблюдаются поражения глаз и других органов.

При хроническом врожденном токсоплазмозе (резидуальные явления у детей и подростков) обнаруживаются остаточные явления со стороны центральной нервной системы и органа зрения: отставание в умственном и физическом развитии, гидроцефалия, микроцефалия, парезы и параличи, эпилептиформные припадки, микрофтальм, микрокорнеа, хориоретинит, атрофия зрительного нерва, катаракта, косоглазие, нистагм.

У лиц с состоянием иммунодефицита развиваются генерализованные формы токсоплазмоза, которые, при отсутствии эффективного этиотропного лечения, могут привести к летальному исходу. При ВИЧ-инфекции ведущее место занимает поражение центральной нервной системы в виде энцефалита или менингоэн- цефалита. Чаще регистрируются признаки очагового энцефалита, свидетельствующие о поражении полушарий, мозжечка или ствола мозга: гемипарез, афазия, дезориентация, гемианопсия, судорожный синдром и т.п. Внемозговые поражения Т. gondii у больных СПИДом наблюдаются в 1-2% случаев, чаще других поражаются глаза, но встречаются и другие локализации: легкие, сердце, лимфатические узлы, костный мозг, печень, поджелудочная железа, мочеполовая система и др.

Прогноз серьезный при всех формах врожденного токсоплазмоза и острой форме приобретенного, а также при ВИЧ- инфекции и других нарушениях иммунитета. При хронических формах прогноз сравнительно благоприятный.

Диагностика. Диагноз должен основываться на комплексе клинических и лабораторных данных. Паразитологические методы не находят широкого применения из-за сложности и трудоемкости их выполнения. В диагностике токсоплазмоза используют различные серологические реакции: ИФА, реакция с красителем Сейбина-Фельдмана, РНГА, РНИФ, РСК, применяется кожная проба с токсоплазмином. В биологических жидкостях (в ликворе, сыворотке крови) или биопсийном материале наличие антигенов токсоплазм выявляют методом ПЦР. Серологические методы не всегда достаточно информативны, особенно у больных СПИДом при церебральном токсоплазмозе. В этих случаях, наряду с клини- чекими симптомами, большое значение отводят инструментальным методам - компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые позволяют получить изображения, характерные для данной патологии. Дифференциальная диагностика проводится со многими болезнями инфекционной и неинфекционной природы: лимфогранулематозом, лимфолейкозами и другими болезнями системы крови, туберкулезом, листериозом, иерсиниозом, инфекционным мононуклеозом, заболеваниями нервной системы и органа зрения. У детей, с учетом возраста, необходимо дифференцировать болезнь с цитомегаловирусной, герпетической инфекцией, краснухой, различными респираторными вирусными инфекциями, вирусными гепатитами. В случаях повторных выкидышей, рождения детей с аномалиями развития у серопозитивных женщин необходимо исключать акушерскую и гинекологическую патологию.

Лечение. Этиотропное лечение проводят хлоридином в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Лечение наиболее эффективно в острой фазе болезни. Эффективность этих средств при хроническом токсоплазмозе низка, так как они слабо воздействуют на эндозоиты (брадизоиты), находящиеся в тканевых цистах.

Хлоридин (пириметамин, тиндурин. дараприм) взрослым в первые два дня лечения назначают по 75-100 мг (при токсоплаз- менном энцефалите - в первые сутки - 200 мг), в последующие дни - по 50-75 мг/сут.; детям препарат применяют вначале в суточной дозе 2 мг/кг, далее - по 1 мг/кг. Сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, сульфадиазин, сульфадимидин) назначают взрослым 2-4 г в сутки, детям - 100 мг/кг. Лечение длится 10 дней, при необходимости цикл может быть повторен через 7 дней. Могут применяться комбинированные препараты: бактрим, бисептол. Лечение препаратами пириметамин + сульфаниламиды часто сопровождается побочными реакциями. Одновременно назначают фолиновую кислоту' (кальция фолинат, лейковорин), которая ослабляет побочные реакции. При непереносимости сульфаниламидов можно заменять клиндамицином. Используют также кларит- ромицин, тетрациклины и другие антибиотики. Беременным женщинам специфическое лечение не проводят, если инфицирование произошло до беременности и нет клинических проявлений токсо- плазмоза. В случае инфицирования в ранние сроки беременности (в крови появляются противотоксоплазмозные IgM-антитела и титры нарастают) рекомендуется провести лечение ровамицином, начиная с 18 недель беременности.

Профилактика. Важное значение в профилактике имеет выполнение правил личной и общественной гигиены. Мясо и молоко должны подвергаться термической обработке, не допускается употребление сырого мяса. Для предупреждения врожденного токсоплазмоза беременным женщинам необходимо исключить контакты с кошками, местами их отдыха и кормления, тщательно мыть руки после приготовления блюд из мяса. Нельзя допускать кошек в песочницы и другие места игр для детей.