Малярия

Малярия - острая протозойная болезнь, вызываемая малярийными плазмодиями, характеризующаяся циклическим рецидивирующим течением со сменой острых лихорадочных приступов и межприступных состояний, гепатоспленомегалией и анемией.

Малярия была известна как нозологическая единица еще врачам Древней Греции и Рима. Индейцы племени инков уже в глубокой древности открыли лечебные свойства хинина при малярии, о чем европейцы узнали в 1638 г. Laveran в 1880 г. обнаружил возбудителя малярии человека и назвал его Oscillaria malariae. Goldgi в 1885 г. выявил различия между возбудителями трех- и четырехдневной малярии. Ross (1895-1897) доказал, что переносчиками малярии человека и птиц являются комары.

Этиология. В настоящее время известны четыре вида возбудителей малярии человека: P. vivax - возбудитель трехдневной малярии, широко распространенный в странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки, P. falciparum - возбудитель тропической малярии, распространен в тех же регионах, а в странах Экваториальной Африки является основным видом возбудителя болезни, P. malariae - возбудитель четырехдневной малярии и P. ovale - возбудитель овале-малярии, ареал которого ограничен Экваториальной

Африкой, отдельные случаи регистрируются на островах Океании и в Таиланде.

Возбудитель малярии характеризуется сложным циклом развития со сменой хозяев: половое развитие (спорогония) происходит в организме самки комара Anopheles, бесполое (шизогония) - в организме человека (рис. 3).

Человек обычно заражается через укус комара, который вводит в кровь спорозоиты, в большом количестве скапливающиеся в слюнных железах насекомого. С током крови и лимфы спорозоиты быстро достигают паренхиматозных клеток печени и внедряются в гепатоциты, где происходит тканевая (экзоэритроцитарная) шизогония. Внедрение паразита в клетки обеспечивается наличием на поверхности антигенов, для которых на мембранах клеток хозяина имеются соответствующие рецепторы.

Эритроцитарная шизогония начинается после проникновения экзоэритроцитарных мерозоитов в эритроциты. Рецепторами для P. vivax на мембране эритроцитов служат изоантигены группы крови Даффи, для белка P. falciparum - гликофорины А и В. В эритроцитах мерозоиты растут, увеличиваясь в размерах, и превращаются в бесполые формы - трофозоиты (молодые растущие паразиты с одним ядром), затем - в шизонты (делящиеся паразиты). В результате деления шизонтов возникают мерозоиты, покидающие пораженный эритроцит после разрыва его оболочки. Мерозоиты внедряются в новые эритроциты, после чего начинается новый очередной цикл шизогонии. Длительность эритроцитарной шизогонии строго постоянна и зависит от вида паразита. При трехдневной, овале- и тропической малярии от момента внедрения паразита в эритроцит до его разрушения проходит 48 час., а при четырехдневной - 72 час.

Со временем из эритроцитарных форм паразита формируется особый вид клеток, которые называются гамонтами (или гаме- тоцитами). За счет их происходит половой процесс размножения, для реализации которого они должны попасть в организм незараженного комара.

Различные виды плазмодиев отличаются друг от друга размерами и формой паразита в разных стадиях развития, количеством и величиной образующихся мерозоитов, цветом и расположением пигмента, а также характерными изменениями пораженных эритроцитов, что используется для микроскопической идентификации в диагностике. Развитие P. vivax, P. malariae и P. ovale происходит в циркулирующей крови, поэтому в мазках и толстых каплях крови можно обнаружить паразитов во всех стадиях развития. При тропической малярии в периферической крови можно увидеть только «кольца» (молодые трофозоиты) и зрелые гамето- циты, так как развитие шизонтов происходит в капиллярах внутренних органов. Остальные стадии развития этого вида плазмодиев попадают в периферическую кровь преимущественно при «злокачественном» течении тропической малярии, очевидно вследствие нарушения микроциркуляции.

Таким образом, основным отличием тропической и четырехдневной малярии является то, что в крови у больных паразиты присутствуют на протяжении всей инфекции, а печень рано освобождается от инфекции. При трехдневной и овале-малярии кровь в течение длительного времени бывает свободна от паразитов, хотя в это время они присутствуют в печени.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек или паразитоноситель, а переносчиком - самка комара рода Anopheles, из 60 известных видов которых основными переносчиками малярии являются около 30 видов. Развитие возбудителей малярии в организме комара происходит при температуре не ниже 16°С, при этом продолжительность спорогонии зависит как от вида паразита, так и от температуры внешней среды, и может составлять от 7 до 45 дней. Зараженная самка комара рода Anopheles может передавать инфекцию в течение до 1-1,5 мес, т.е.

Пораженность населения малярией на разных территориях различна. Это определяется как природно-климатическими, так и социально-экономическими условиями. Для оценки уровня пораженное™ населения малярией используют 3 индекса: паразитарный - процент лиц с выявленной паразитемией от общего числа обследованных; селезеночный - процент лиц со спленомегалией среди обследованных; эндемический - процент лиц с названными выше двумя признаками среди обследованных. Интенсивность передачи малярии в определенный сезон можно определить при установлении паразитарного индекса у детей до 1 года, а селезеночный индекс у детей 2-9 лет характеризует уровень заболеваемости малярией в данном очаге. В понятие «очаг малярии» включают населенный пункт, в котором малярия регистрируется в течение 3 лет, и прилегающие к нему анофелогенные водоемы. По уровню селезеночного индекса различают 4 степени пораженности населения очага и соответственно степени риска заражения в нем: гипоэндемия - селезеночный индекс до 10% (риск заражения низкий или умеренный); мезоэндемия - индекс 11-50% (умеренный или высокий риск); гиперэндемия - индекс выше 50% (риск высокий) и голоэндемия - индекс выше 75% (риск очень высокий).

В первой половине XX в. малярия была самой серьезной тропической болезнью. В 50-х гг. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приступила к выполнению Глобальной программы ликвидации малярии. В результате обширных противомалярийных мероприятий в ряде районов ее удалось ликвидировать, в других - взять под контроль. Однако и в настоящее время малярия - наиболее широко распространенная в мире тропическая болезнь, является одной из серьезнейших проблем здравоохранения более чем для 100 стран Азии, Африки, Южной Америки (табл. 3).

Таблица 3

Страны, эндемичные по малярии

В мире более 2 млрд.

Во многих эндемичных регионах мира у малярийных паразитов, преимущественно у Plasmodium falciparum, регистрируется резистентность к противомалярийным лекарствам, которая нередко носит характер множественной устойчивости. Многие виды комаров, переносчиков малярии, выработали устойчивость к инсектицидам. Не увенчавшаяся успехом попытка во многих странах в 50-60-х гг. XX в. истребить комаров широким применением ДДТ нанесла серьезный ущерб экологии. Сейчас ведутся активные исследования по созданию эффективной и доступной для широкого применения противомалярийной вакцины, однако для этого потребуется еще как минимум 5-10 лет.

Патогенез. Все клинические проявления малярии связаны с эритроцитарной шизогонией - ростом и размножением в крови бесполых эритроцитарных форм паразита. Тканевая шизогония клиническими симптомами не сопровождается. Наступление малярийных пароксизмов (приступов) совпадает с окончанием эритроцитарного цикла развития паразитов и массовым разрушением пораженных эритроцитов. При заражении P. vivax, P. ovale и P. falciparum очередные приступы возникают через 48 час., при заражении P. malariae - через 72 час. Развивающиеся при малярии лихорадку и явления интоксикации до недавних пор связывали с выходом в кровоток экзогенных пирогенов в виде паразитарных метаболитов и продуктов гемолиза, а также денатурированных собственных белков организма. Результаты исследований последних лет показали значение эндогенных процессов в развитии нарушений различных сторон гомеостаза при малярии. Экзогенным пирогенам паразитарной природы отводится в основном роль активаторов воспалительной реакции, не исключая при этом их прямого повреждающего действия, в частности на кровеносные сосу-

ды. Активированные под влиянием паразитарных антигенов лимфоциты и макрофагальные клетки выделяют большое количество цитокинов, в частности интерлейкинов (IL-2, IL-6) и фактора некроза опухоли (TNF), свободных окислительных радикалов; происходит активация системы комплемента. Это приводит к повреждению стенок кровеносных сосудов, прежде всего на уровне микроциркуляторного русла, и другим патологическим изменениям в организме. Повторяющийся распад инвазированных эритроцитов, гемолиз непораженных эритроцитов, обусловленный образованием аутоантител, закономерно ведет к развитию анемии; определенную роль в ее генезе играет и гемолизирующее действие гиперплазированной селезенки.

При тяжелом течении тропической малярии возможно развитие осложнений или, как их обычно называют, злокачественных форм болезни - малярийной комы, инфекционно-токсического шока (алгида), поражения почек с явлениями острой почечной недостаточности, острой дыхательной недостаточности и др. Причины особой злокачественности тропической малярии связаны с некоторыми видовыми отличиями ее возбудителя. P. falciparum обладает способностью размножаться с исключительной быстротой, и в течение короткого времени паразитемия достигает высокого уровня. Развитие паразитов происходит в капиллярах внутренних органов, что ведет к скоплению в них пораженных эритроцитов и сопровождается глубокими расстройствами микроциркуляции. Значительная роль в этом отводится адгезии эритроцитов друг с другом и на эндотелии микрокапилляров. Цитоадгезия обусловлена наличием на поверхности эритроцитов лигандов, роль которых могут играть низкомолекулярные пептиды, в частности PFEMP I (P. falciparum erythrocite membrane protein) и др. Установлено, что присутствующий в эндотелиальных клетках мозга, легких, почек, плаценты хондроитин сульфат А (ХСА) является цитоадгезивным рецептором для инфицированных эритроцитов. Такую же роль может играть СД36, который способствует образованию на мембранах пораженных эритроцитов шиповидных выростов (узлов). Выросты несут на себе положительный заряд (сама мембрана эритроцита заряжена отрицательно), благодаря этому эритроциты прилипают к отрицательно заряженной стенке сосудов. Это ведет к секвестрации и нарушению кровообращения в микроциркуляторном русле. Секвестрация в сосудах головного мозга и гипоксия, к которой ткани мозга высоко чувствительны, считаются основными причинами развития церебральной малярии. Кома при церебральной малярии может развиваться на разных стадиях созревания паразита: поздних трофозоитов - Т-кома или разрыва зрелых шизонтов - R-кома. Т-кома протекает тяжелее и сопровождается, как правило, сопутствующими поражениями печени, почек и анемией. В активации адгезивных свойств эндотелия сосудов значительную роль играют цитокины. Особое значение придают влиянию TNF, так как его считают одним из инициаторов цитоадгезии эритроцитов. Кроме того, TNF оказывает пирогенное действие, нарушает эритропоэз, вызывает гипогликемию и активирует нитрат-оксид-синтетазу, вследствие чего освобождается нитритоксид, нарушающий синаптическую передачу в ЦНС. Переполнение капилляров эритроцитами, содержащими растущих плазмодиев, резко нарушает реологию крови, сопровождается сдвигами в свертывающей системе крови с развитием гипер-, а затем гипокоагуляции. Адгезированные к стенкам капилляров эритроциты склеиваются нитями фибрина и формируются их агрегаты - слад- жи, число которых наиболее высоко в жизненно важных органах: мозге, легких, почках. При тропической малярии часто развивается гипогликемия, обусловленная повышением активности инсулярного аппарата поджелудочной железы и активацией гликолитического пути энергопродукции в тканях хозяина и паразите. Ге- моглобинурийная лихорадка при тропической малярии, хотя и считается обусловленной иммунопатологическими факторами, чаше возникает у лиц с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы при приеме хинина или препаратов группы 8- аминохинолина. Происходит массивный внутрисосудистый гемолиз, следствием которого являются гемоглобинурия и острая почечная недостаточность.

В патогенезе малярии, особенно тропической, значительная роль принадлежит иммунологическим процессам, которые развертываются параллельно с неспецифическими воспалительными изменениями. Нарушения иммунорегуляции, характерные для тропической малярии, обусловливают развитие поражений иммунопатологической природы: как было отмечено выше, аутоиммунный механизм считают ведущим в происхождении гемолиза эритроцитов. гемоглобинурийной лихорадки, почечного синдрома. Избыточное накопление поликлональных антител и наличие многочисленных паразитарных антигенов ведет к нарастанию содержания циркулирующих иммунных комплексов, которые откладыва-

ются на эндотелии сосудов, происходит снижение содержания комплемента. Захват ЦИК ретикулоэндотелиальными клетками селезенки и печени приводит к их гипертрофии. В эндемических очагах у местного населения при затяжном течении и отсутствии лечения могут развиться фиброзные изменения печени и селезенки. Тяжелое течение тропической малярии у беременных женщин во многом определяется нарушениями иммунного статуса, в частности наблюдающимся в этот период временным снижением клеточного иммунитета под влиянием кортизола и эстрогенов. А риск внутриплацентарной инфекции объясняется тем, что сама плацента является местом синтеза эстрогенов. Все это ведет к быстрому нарастанию паразитемии и риску поражения плода.

Иммунитет. Восприимчивость к возбудителям малярии человека почти поголовная. Лишь у некоторых групп людей имеется генетически обусловленный естественный иммунитет к малярийной инфекции. Коренные жители Западной Африки и негритянское население Северной Америки (выходцы из того же региона) обладают врожденной резистентностью к P. vivax, хотя легко заражаются другими видами плазмодиев. Причина заключается в недостаточности у них изоантигенов группы крови Даффи, являющихся паразитарными рецепторами для P. vivax на поверхности эритроцитов. К тропической малярии относительно резистентны носители аномального варианта гемоглобина S (HbS). Определенной устойчивостью к малярии обладают лица с дефицитом Г-6-ФД, у которых болезнь протекает легче и с невысокой паразитемией. Новорожденные в голо- и гиперэндемичных районах не болеют малярией, обладая пассивным иммунитетом, полученным от матери.

Приобретенный активный иммунитет к малярии формируется в результате антигенного воздействия эритроцитарных стадий паразита, однако в настоящее время установлено, что уже на ранней экзоэритроцитарной стадии инфекции наблюдается активация субпопуляций Т-лимфоцитов - Т-хелперов и Т-супрессоров. Развитие иммунитета ограничивает размножение плазмодиев, что ведет к постепенному снижению паразитемии после серии первичных пароксизмов. Иммунный ответ со стороны хозяина в определенной степени затруднен значительным антигенным разнообразием возбудителя и высокой лабильностью их антигенных детерминант на различных стадиях биологического цикла паразита. Увеличение уровня паразитемии совпадает с экспрессией видоизмененных поверхностных антигенов. Иммунитет при малярии нестерильный, со временем его напряженность снижается, что приводит к нарастанию паразитемии и новому появлению клинической манифестации болезни - так называемому раннему рецидиву болезни. Ранние рецидивы встречаются при всех формах малярии человека. При трехдневной и овале-малярии могут наблюдаться еще и отдаленные рецидивы, которые обусловлены не сохранением паразитов в крови, а активизацией гипнозоитов в клетках печени. После перенесенной болезни формируется видоспецифический кратковременный и нестойкий иммунитет. У коренных жителей голо- и гиперэндемичных районов малярия обычно протекает в легкой форме или в виде «холодного» носительства. После выезда из этих зон у таких лиц происходит постепенная утрата иммунитета, поэтому при новом заражении через несколько лет у них может развиться манифестная форма болезни.

Клиника. С учетом видовых особенностей возбудителей малярии и в соответствии с различной клинической картиной выделяют четыре клинические формы малярии: трехдневную, тропическую, четырехдневную и овале-ма- лярию.

В зависимости от степени выраженности клинических симптомов болезни: высоты лихорадки, явлений интоксикации (головная боль, слабость, тошнота, рвота), уровня паразитемии, анемии, выделяют три степени тяжести: легкую, средней степени тяжести и тяжелую.

Клиническая картина малярии характеризуется классической триадой: лихорадочные пароксизмы, анемия, спленомегалия. После инкубационного периода различной продолжительности, в зависимости от вида возбудителя, наступает продромальный период, который при малярии непостоянен и чаще отмечается при первичной инфекции. Появляются недомогание, познабливание, головная боль, субфебрилитет.

Через 3-5 дней наступает характерный малярийный приступ (пароксизм), в течение которого выделяют клинические фазы озноба, жара и пота. Фаза озноба характеризуется бледностью кожных покровов, головной болью, болями в пояснице, выраженной мышечной дрожью, тошнотой, иногда рвотой. Озноб длится от 30 мин. до 3 час. и сопровождается быстрым подъемом температуры. Затем наступает вторая фаза - жар. Чувство озноба сменяется на ощущение сильного жара, температура достигает высоких цифр (39-40°С и выше), усиливается головная боль, боли в пояснице, мышцах, появляется беспокойство, жажда, иногда бред, нарушение сознания. Кожа гиперемирована, сухая, горячая на ощупь. Отмечаются снижение артериального давления, одышка. Через несколько часов жар сменяется фазой потоотделения. Температура резко снижается до субнормальных цифр, больной обильно потеет, самочувствие его улучшается, но остаются слабость, сонливость. Общая продолжительность малярийного пароксизма составляет от 6 до 12 час., при тропической малярии - до суток и более. После приступа наступает период апирексии в течение 24-48 час., в зависимости от длительности эритроцитарной шизогонии у разных видов возбудителей. У больных тропической малярией часто отмечается не типичная Интермиттирующая лихорадка, а лихорадка неправильного, субконтинуального или ремит- тирующего типов. Это связано с тем, что P. falciparum чаще других видов способен сохранять не одну «ведущую» генерацию паразитов, а несколько, с разным временем окончания циклов развития. При этом происходит наслоение приступов друг на друга и искажение характера лихорадки. Без лечения приступы малярии могут повторяться до 12-14 раз, а затем обычно (но не при тропической малярии) спонтанно прекращаются - наступает латентный период. Паразитемия при этом резко уменьшается, но не исчезает полностью. По окончании латентного периода, длящегося от нескольких дней до 2-3 мес., у части больных снова нарастает количество паразитов в крови и наступают ранние рецидивы (один или несколько), которые по клинической картине во многом похожи на первичную малярию. При трехдневной и овале-малярии после первичной атаки или ранних рецидивов наступает латентный период, длящийся до 6-8 мес. (а иногда и больше), по окончании которого возникают поздние (экзоэритроцитарные) рецидивы. При тропической и четырехдневной малярии поздние рецидивы не наблюдаются.

Наиболее выраженные изменения при малярии отмечаются со стороны крови, селезенки, печени и центральной нервной системы.

Гемолитическая анемия - характерный признак малярийной инфекции - выявляется уже после первых приступов и нарастает с увеличением длительности болезни. В результате активизации эритропоэза повышается число ретикулоцитов, появляется поли- хроматофилия. Со стороны белой крови для малярии характерны лейкопения с эозино- и нейтропенией, относительный лимфоци- тоз, а в период реконвалесценции - Моноцитоз. При злокачественных формах болезни нередко отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Селезенка при малярии увеличивается уже после первых пароксизмов; при пальпации она чувствительна, иногда болезненна (особенно во время приступов), с закругленным краем, плотноватая. При рецидивах и реинфекциях она может достигать больших размеров и становиться плотной.

Увеличение печени у больных малярией встречается почти всегда, но оно не столь выражено, как спленомегалия. Функциональное состояние печени при малярии нарушается мало. Что касается этиологической роли малярии в происхождении цирроза печени, то в настоящее время она допускается лишь в сочетании малярии с другими заболеваниями - алиментарной недостаточностью, вирусным гепатитом и др.

Поражение нервной системы при малярии является следствием общей интоксикации организма, а при тропической малярии - кроме того, еще и следствием значительных микроциркуляторных нарушений в головном мозге, так как именно в сосудах мозга содержится наибольшее число рецепторов, к которым прикрепляются эритроциты, пораженные P. falciparum.

При тропической малярии возможно развитие острого тран- зиторного нефрита с отложениями в почечных клубочках иммуноглобулинов (классов Ми G) в комплексе со специфическим антигеном и комплементом или без него. Установлена иммунокомплексная природа нефротического синдрома при четырехдневной малярии, при которой длительная циркуляция малярийных антигенов в крови ведет к развитию хронической, нередко необратимой почечной патологии.

Трехдневная малярия характеризуется наличием двух типов инкубации: коротким - 10—21 день и длительным - 6—

8 мес. (иногда до 1 года и более).

При первичных атаках обычно отмечается инициальная лихорадка с последующим переходом ее в ежедневную или трехдневную. Приступы возникают, как правило, в утренние часы, приблизительно в одно и то же время, протекают с выраженным ознобом и быстрым подъемом температуры до 40-41 °C. Приступ продолжается 6-8 час., а затем наблюдается апирексия. Если больной не получает специфическую терапию, то приступы повторяются в течение 3-6 нед., постепенно становясь более легкими, и затем самостоятельно прекращаются. Через 10-14 дней от начала заболевания отмечаются анемия, гепато- и спленомегалия, которые, как правило, умеренно выражены. У лиц, не получавших специфическую терапию или неадекватно леченных, развиваются ранние рецидивы (до 2 мес. после окончания первичных проявлений) и отдаленные рецидивы (обычно через 6-8 мес.). При рецидивах лихорадочный приступ наступает при более высоком уровне паразитемии.

Серьезным, но редким осложнением трехдневной малярии является разрыв селезенки, требующий немедленного хирургического лечения.

О в а л е-малярия. Длительность инкубационного периода - 11-16 дней. Инициальная лихорадка при первичных атаках встречается редко, температура с самого начала болезни имеет Ин- термиттирующий характер. Приступы возникают чаще в вечерние и ночные часы. Пароксизмы протекают по трехдневному типу, но возникают без выраженных ознобов и с невысокой лихорадкой. Нередки случаи спонтанного выздоровления, что является следствием быстрого формирования иммунитета при этой форме болезни. Характерна невысокая паразитемия, низкая и непостоянная продукция гаметоцитов. Общая продолжительность овале-малярии в среднем занимает около 2 лет.

При четырехдневной малярии инкубационный период колеблется от 3 до 6 нед. Начало болезни острое, с первого приступа устанавливается строгая периодичность приступов - через два дня - на третий. Пароксизмы начинаются обычно в полдень. Они характеризуются наиболее длительным ознобом по сравнению с другими формами малярии. Длительность самого пароксизма также значительная и в среднем составляет 13 час. Анемия, сплено- и гепатомегалия развиваются медленно и выявляются не ранее 2 недель от начала заболевания. Клинические проявления четырехдневной малярии при отсутствии лечения купируются самостоятельно через 8-14 приступов. Обычно после первой атаки бывает 1-3 рецидива, возникающих после коротких (14-53 дня) ремиссий. Однако эритроцитарная шизогония на очень низком уровне может продолжаться многие годы. Вследствие возможности длительного нахождения в крови возбудителей четырехдневной малярии при отсутствии клинических проявлений болезни передача инфекции может произойти при переливании свежей или кратковременно (около недели) консервированной крови, а также при использовании инфицированных игл и шприцев. Описано заражение реципиента четырехдневной малярией от донора, который болел малярией 52 года назад. Среди особенностей четырехдневной малярии следует также отметить, как правило, низкую паразитемию, что затрудняет лабораторную диагностику в таких случаях.

Четырехдневная малярия характеризуется в основном доброкачественным течением. Однако в эндемичных зонах Африки отмечается корреляция между этой формой малярии и нефротическим синдромом, преимущественно у детей: на базальной мембране клубочков у больных с нефротическим синдромом обнаруживают иммунные комплексы, в состав которых входит антиген P. malariae. Прогноз при этом поражении, как правило, плохой.

Тропическая малярия отличается чрезвычайной вариабельностью клинических проявлений и тенденцией к тяжелому, злокачественному течению. Инкубационный период - 816 дней и более. Продромальный период отмечается обычно у неиммунных лиц и проявляется в виде головной боли, миалгий, познабливания, тошноты, поноса. Длительность этого периода от нескольких часов до нескольких дней. У лиц, впервые заразившихся тропической малярией, обычно наблюдается инициальная лихорадка. Характерными чертами лихорадки при тропической малярии являются: неправильность ее, пролонгированность пароксизмов (до 24-36 час.) и плохо выраженные периоды апирексии. Иногда пароксизмы наступают без озноба на стадии жара: температура быстро достигает 39-41°С. Часто отмечается полиморфизм температурных кривых: от типичных пароксизмов через день до ежедневных и даже наступающих дважды в день приступов; возможна постоянная лихорадка. При длительных ежедневных приступах вместо апирексии наблюдается субфебрильная температура. Приступы сопровождаются сильной головной болью, болями в мышцах, тошнотой, изредка рвотой. Иногда появляется боль в животе, жидкий стул. Рано выявляются болезненность и увеличение печени и селезенки, хотя спленомегалия редко достигает значительной степени. Паразитемия в начале болезни может быть незначительной, но нарастает чрезвычайно быстро и в течение нескольких дней достигает высокого уровня. Увеличение печени и селезенки отмечается обычно через неделю. В эти же сроки возможно появление признаков гепатита - желтуха, гиперферменте- мия. Уже после первых приступов малярии развивается анемия, которая при тропической малярии более выражена, чем при других формах. Подобная клиническая картина наблюдается при обычном течении тропической малярии, однако опасность этой формы заключается в том, что при поздней диагностике и лечении она может принять злокачественное течение. Особенно увеличивается риск развития злокачественного течения тропической малярии при постановке диагноза позднее 6-го дня болезни. Прогностически неблагоприятными признаками, указывающими на возможность развития злокачественной малярии, являются: ежедневная лихорадка, особенно при отсутствии апирексии между приступами, сильная головная боль, судороги. Из лабораторных показателей - высокая паразитемия (более ТОО ООО паразитов в 1 мкл крови), наличие гаметоцитов в периферической крови и нарастающий лейкоцитоз.

У неиммунных в отношении малярии лиц или лиц с недостаточно выраженным иммунитетом (жителей неэндемичных регионов, беременных женщин, детей младшего возраста, больных с тяжелой сопутствующей органопатологией) первые приступы могут протекать при очень низкой паразитемии, иногда не выявляемой микроскопически. Это диктует необходимость в случае предполагаемой возможности заражения малярией проводить повторное исследование крови через 12 час., но не позднее чем через 24 час.

У лиц, обладающих иммунитетом (взрослые коренные жители эндемичных зон), инфекция может протекать как паразитоносительство без клинических проявлений. Однако возможно обострение течения малярии и у паразитоносителей, ведущее к развитию клинических проявлений болезни. Этому способствуют причины, снижающие иммунитет: беременность, присоединение тяжелой органопатологии, сопутствующие бактериальные и вирусные инфекции, хирургические вмешательства, а также выезд из очага и последующее длительное пребывание вне эндемичной зоны.

Осложнения. Тяжелые осложнения, нередко ведущие к летальному исходу, характерны в основном для тропической малярии. Наиболее серьезным осложнением является малярийная кома, которой нередко сопутствует острая почечная недостаточность. Реже встречаются малярийный алгид, острая дыхательная недостаточность и гемоглобинурийная лихорадка.

Церебральная малярия является наиболее частым осложнением тропической малярии. Малярийная кома развивается только при тропической малярии и преимущест-

венно у неиммунных лиц при отсутствии или запаздывании специфического лечения. Нарушение сознания развивается, как правило, неожиданно при очередном приступе после нескольких дней обычного течения болезни. Часто при этом отмечается менингеальный синдром, иногда клонико-тонические судороги. Рефлексы повышены, затем они угасают, выражены патологические рефлексы. Температура в период сомноленции Интермиттирующая, при сопоре и коме - неправильного типа или постоянная. В крови помимо большого количества кольцевидных форм могут быть обнаружены паразиты и на других стадиях развития, что характерно только для комы. На высоте комы резко ускорена СОЭ, отмечается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, выраженная анемия.

Острая почечная недостаточность является самостоятельной формой злокачественной малярии, но может сопутствовать и другим осложнениям тропической малярии. Выраженные изменения в почках, иногда с некрозами канальцев, приводят к развитию олигурии и анурии. Моча низкой плотности, в осадке высокая протеинурия, цилиндрурия, пиурия, микрогематурия. В крови повышается содержание азотистых шлаков.

Алгидная тропическая малярия встречается сравнительно редко. Она представляет собой инфекционно-токсический шок, протекающий с выраженной сосудистой недостаточностью.

Острая дыхательная недостаточность у больных тропической малярией развивается чаще. В настоящее время большинством исследователей она рассматривается как проявление респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ), в патогенезе которого ведущая роль принадлежит резкому нарушению микроциркуляции в легочных альвеолах и вторичной недостаточности выработки сурфактанта. Отек легких может развиться даже через несколько дней после адекватного лечения, что отличает патофизиологию этого осложнения от других тяжелых проявлений злокачественной малярии.

Гемоглобинурийная лихорадка -осложнение тропической малярии, характеризующееся острым внутрисосудистым гемолизом с гемоглобинурией, лихорадкой, гемолитической желтухой. Возникает чаще всего после приема хинина у лиц с рецидивами тропической малярии, ранее многократно и беспорядочно лечившихся этим препаратом. Острый гемолиз при тропиче- ской малярии возникает в результате массивного спонтанного разрушения инвазированных и неинвазированных эритроцитов при высокой паразитемии, вследствие резкого усиления активности ретикулоэндотелиальной системы и иммунопатологических сдвигов. Главными симптомами гемоглобинурии являются: появление мочи красного или черного цвета, затем анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При гемоглобинурии возможно развитие почечной недостаточности, что может привести к гибели больного. В благоприятных случаях гемолиз прекращается в течение 2-5 дней.

Гипогликемия при тропической малярии развивается вследствие снижения глюкогенеза в печени, увеличения потребления глюкозы паразитами и стимуляции секреции инсулина. Гипогликемия также может являться следствием гиперинсулинемии после назначения хинина. Она обычно сопровождается ацидозом с накоплением молочной кислоты в тканях и является одним из факторов, способствующих летальному исходу. Особенно опасна при тропической малярии гипокликемия у беременных.

Особую проблему тропическая малярия представляет для детей младшего возраста и беременных. Наиболее частым и серьезным осложнением у детей является относительно быстрое развитие церебральной малярии и тяжелой анемии (иногда в течение 12 дней). Среди жителей эндемичных по малярии районов беременные являются группой населения, наиболее подверженной риску тяжелого течения малярии. При отсутствии адекватной терапии у них относительно быстро и часто развивается синдром «злокачественной малярии», возможны выкидыши, преждевременные роды, задержка роста и смерть плода. Летальность среди беременных в 2-10 раз выше, чем в среднем среди переболевших малярией женщин в эндемичном очаге.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПЛОХОГО ПРОГНОЗА ПРИ ТРОПИЧЕСКОЙ МАЛЯРИИ

Клиничеекие показатели:

Возраст до 3 лет.

Глубокая кома.

Судороги.

Отсутствие корнеальных рефлексов.

Децеребрационная ригидность.

Почечная недостаточность.

Отек легких.

Кровоизлияние в сетчатку.

Лабораторные показатели:

Гиперпаразитемия (> 250 000 паразитов в 1 мкл крови, или > 5% пораженных эритроцитов).

Различные возрастные стадии паразита в периферической крови, наличие гаметоцитов в периферической крови.

Лейкоцитоз (> 12,0 • 109/л).

Гематокрит ( 6 ммоль/л). Креатинин более 265 ммоль/л.

Более чем трехкратное увеличение уровня сывороточных ами- нотрансфераз.

Трехдневная, четырехдневная и овале-малярия являются доброкачественными инфекциями и почти никогда не вызывают летального исхода, в то время как тропическая малярия при позднем и/или неадекватном лечении практически всегда ведет к гибели больного.

Диагностика. Для подтверждения диагноза наиболее широко применяется микроскопическое исследование «толстой капли» и мазка крови, окрашенной по Романовскому-Гимзе. Определяют вид плазмодия, паразитарную стадию и уровень парази- темии. Забор крови для исследования производится в период лихорадки и апирексии. При отсутствии плазмодиев в первых препаратах через 6-12 час. проводят повторное исследование. Молодые формы P. falciparum (кольца) легче обнаружить в периферической крови во время приступа, так как дальнейшее развитие паразита происходит в капиллярах внутренних органов. Для определения уровня паразитемии в практике применяют сравнение числа паразитов с числом форменных элементов крови. Производят подсчет количества плазмодиев по отношению к числу лейкоцитов в 1 мкл крови: в каждом поле зрения толстой капли подсчитывают число паразитов и лейкоцитов (до 100); при очень высоком уровне пара- зитемии подсчет производится в тонком мазке, но уже на 100-500 эритроцитов (при этом соответственно нужно определить количество эритроцитов в 1 мкл). Интенсивность паразитемии 100 тыс. и выше, пораженность более 5% эритроцитов предвещает тяжелое злокачественное течение болезни. Разработаны и совершенствуются методы экспресс-диагностики малярии, в которых используют принцип иммунохроматографического обнаружения специфических антигенов плазмодиев в периферической крови исследуемого. Применяемые в настоящее время для диагностики тропической малярии тест-системы ParaSight - F (США) и ICT (Австралия) основаны на обнаружении малярийного антигена, богатого гистидином протеина II (HRP II). Тесты отличаются простотой и доступностью. Продолжительность проведения теста 10-15 мин. (для сравнения: микроскопия крови проводится в течение 60 мин.). Однако при последней плазмодии обнаруживаются при паразитемии 5-10 в 1 мкл крови, а экспресс-методы эффективны при наличии более 40 паразитов в 1 мкл, но, в отличие от микроскопии, они дают положительный результат даже при наличии в крови остатков разрушенных плазмодиев. Аналогичные тест-системы для обнаружения P. vivax, P. ovale и P. malariae находятся в стадии разработки. Существуют серологические методы диагностики малярии: РНГА, РНИФ, ИФА. В последние годы активно изучаются методы диагностики тропической малярии путем выявления малярийного антигена методом Dipstick. Разработан метод Nested-ПЦР для обнаружения в крови ДНК малярийных плазмодиев.

Дифференциальная диагностика в период острых проявлений наиболее трудна при тропической малярии ввиду частого отсутствия типичных лихорадочных пароксизмов, озноба и потливости, при наличия выраженного синдрома интоксикации. Малярию в этом периоде следует дифференцировать с висцеральным лейшманиозом, бруцеллезом, лептоспирозом, вшивым и клещевым возвратными тифами, гриппом, туберкулезом, сепсисом, амебным абсцессом печени, лихорадками денге и пап- патачи, желтой лихорадкой, болезнями крови и др. Малярийную кому дифференцируют от комы уремической, диабетической, печеночной, эклампсической, инсультом, менингококковой инфекцией, солнечным ударом.

Лечение больных малярией направлено на то, чтобы прервать эритроцитарную шизогонию и таким образом купировать острые приступы болезни, уничтожить гаметоциты для прекращения передачи инфекции, воздействовать на «дремлющие» тканевые стадии паразита доя предупреждения отдаленных рецидивов трехдневной и овале-малярии.

В зависимости от воздействия на ту или иную стадию развития паразита различают противомалярийные препараты: шизо- тропные (шизонтоциды); гематошизотропные, действующие на кровяные шизонты; гистошизотропные, активные в отношении тканевых форм плазмодиев; гамонтотропные, губительно действующие на гамонты. Выбор препарата зависит от целей применения.

Для лечения и химиопрофилактики малярии в настоящее время используют следующие группы химиопрепаратов:

1. 4-аминохинолины (Delagil - Chloroquine diphosphates, Re- sochine, Aralen; Nivaquine - Chloroquine sulfates; Flavoquine - Amo- diaquine, Camoquine).

2. Хинолинметанолы (Chinini hydrochloridum, Chinini dihyd- rochloridum, Chinini sulfas, Quinimax, Quinoforme, Arsiquinoforme, Malarquine - Quinine Lafran, Mefloquine - Lariam, Eloquine).

3. Фенантренметанолы (Halfan - Halofantrine).

4. Производные артемизинина (Artemisinine, Dihydroartemi- sine, Artesunate - Arsumax, Rectocap; Artemeter, Coartemether, B- Arteethef - Artecef).

5. Антиметаболиты (Proguanil - Paludrine, Bigumalum; Pyrimethamine - Chloridin, Daraprim, Tindurin; Sulfadoxine, Sulfalene, Dapsone).

6. Комбинированные препараты (Fanzidar: Pyrimethamine + Sulfadoxine; Metakelfine: Pyrimelhamine + Sulfalene; Fanzimef: Fanzidar + Mefloquine; Savarine: Proguanil + Chloroquine; Coartem: Artemeter + Lumefantrine).

7. 8-аминохинолины (Primachine).

8. Антибиотики тетрациклинового ряда (Tetracyclin, Doxy- cycline, Vibromycine).

Этиотропное лечение больных малярией начинают немедленно после установления клинико-эпидемиологического диагноза и взятия крови для паразитологического исследования.

Для прекращения острых проявлений малярии назначают гематошизотропные средства. При обнаружении у больного P. vi- vax, P. ovale, P. malariae назначают препараты из группы 4-амино- хинолинов (хлорохин, нивахин, амодиахин и др.). Наиболее распространенный препарат хлорохин (делагил) назначают по следующей схеме: в первые сутки 10 мг/кг основания (первая доза) и 5 мг/кг (вторая доза) с интервалом в 6 час.; на 2-е и 3-й сутки - по 5 мг/кг. Всего на курс 25 мг/кг (основания). Препарат назначают внутрь после еды. При лечении хлорохином приступы прекращаются через 24-48 час., а паразиты исчезают из крови через 4872 час. после начала приема препарата. При обследовании больного всегда необходимо выяснить, принимал ли он ранее противомалярийные препараты, для того чтобы при необходимости подобрать препараты другого ряда и оценить возможность их лекарственного взаимодействия.

Имеются отдельные сообщения о резистентности штаммов P. vivax к хлорохину, встречающихся в Бирме, Индонезии, Папуа- Новой Гвинее и в Вануату. В этих случаях лечение следует проводить мефлохином или хинином по схеме лечения неосложненной тропической малярии.

С целью радикального излечения (предупреждения рецидивов) при малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, по окончании курса хлорохина применяют гистошизотропный препарат - при- махин. Примахин назначают в течение 14 дней в дозе 0,25 мг/кг (основания) в сутки. Как гамотропный препарат примахин назначают в той же дозе, но в течение 3-5 дней. Штаммы P. vivax, резистентные к примахину (так называемые штаммы типа Чессон), встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях одной из рекомендуемых схем является прием примахина в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня. При назначении примахина возможно развитие внутрисосудистого гемолиза у лиц с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов (Г-6-ФД). У лиц с дефицитом Г-6-ФД при необходимости можно применять альтернативную схему лечения примахином:

0,75 мг/кг в сутки один раз в неделю на протяжении 8 недель.

Лечение больных тропической малярией сложнее. Это связано, во-первых, с наклонностью к злокачественному течению, а во-вторых, с чрезвычайно широким распространением устойчивых к хлорохину и некоторым другим противомалярийным препаратам штаммов P. falciparum практически во всех эндемичных зонах.

Различают 3 степени устойчивости P. falciparum к химиопрепаратам: I степень - RI - когда паразиты исчезают в те же сроки, что и при полной чувствительности, однако паразитемия сохраняется на сублатентном уровне, поэтому в период до 28 дней развивается клинический или паразитарный рецидив; II степень - R II - паразитемия снижается, но плазмодии в крови обнаруживаются; III степень - R III - снижения уровня паразитемии не происходит, возможно даже нарастание на фоне применения препарата.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ при обнаружении у больного P. falciparum в случаях нетяжелого течения и отсутствия прогностически неблагоприятных показателей препаратами выбора являются мефлохин (лариам) или галофантрин (халфан). Меф- лохин (лариам) назначают по 15 мг/кг в 1 прием, всего на курс 1 г. Противопоказан при эпилепсии, психических нарушениях, в первом триместре беременности. Галофантрин (халфан) назначают из расчета 8 мг/кг, обычно - по 2 таб., содержащих 250 мг препарата,

3 раза с интервалом в 6 час. - 1 день. Препарат противопоказан при беременности. Средствами выбора для лечения беременных являются препараты хинина (кинимакс, киноформ), так как до настоящего времени они действуют на большинство штаммов паразита и при парентеральном введении оказывают достаточно быстрое действие на возбудителя. Для лечения неосложненной тропической малярии у беременных, за исключением первого триместра беременности, можно использовать и мефлохин.

При отсутствии мефлохина и галофантрина, при наличии противопоказаний к назначению этих препаратов или выявленной к ним резистентности, больным неосложненной тропической малярией назначают хинин в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин). В регионах, где отмечается резистентность P. falciparum к фансидару, мефлохину и хинину, лечение рекомендуется проводить комбинацией мефлохина с препаратами артемизинина (артесунат, артеметер). В настоящее время завершаются клинические испытания препарата Pyronaridine, которым планируется заменить хлорохин для лечения неосложненной тропической малярии, и комбинированного препарата Chlorproguanil / Dapsone в качестве потенциальной альтернативы Sulphadoxine / Pyrimethamine (фансидар).

В практике возникают ситуации, когда у больных во время лечения с применением пероральных форм противомалярийных препаратов наблюдается рвота. В случаях, когда рвота была менее чем через 30 мин. после приема препарата, повторно назначают ту же дозу. Если же после приема прошло 30-60 мин., то дополнительно больной принимает еще половину дозы этого препарата.

При тяжелом и осложненном течении малярии больные должны госпитализироваться в отделения интенсивной терапии и реанимации. Этиотропную терапию у них проводят парентеральным введением препаратов. Средством выбора для лечения больных тяжелой тропической малярией остается хинин, который назначают внутривенно 10-20 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема с интервалом в 8 или 12 час. Суточная доза для взрослого не должна превышать 2,0 г. Во избежание осложнений при внутривенном введении хинина обязательным правилом является большое разведение (препарат разводят в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9%-ного - хлорида натрия) и очень медленное введение (в течение 2-4 час.). Внутривенные вливания хинина проводят до выхода больного из тяжелого состояния, после чего курс химиотерапии завершается путем перорального назначения хинина (табл. 4). Кинимакс и киноформ также вводят путем внутривенных капельных вливаний, соблюдая те же условия. Поскольку лечение одним только хинином не обеспечивает радикального излечения (хинин сохраняется в крови только несколько часов; длительное его применение нередко приводит к развитию побочных реакций), после улучшения состояния больного проводят курс лечения хлорохином, а если имеется подозрение на хлорохинустой- чивость, то назначают фансидар, мефлохин, метакельфин или тетрациклин.

Ввиду того что в некоторых регионах, в частности в ЮгоВосточной Азии, отмечается резистентность P. falciparum и к хинину, в тяжелых случаях тропической малярии применяют производные артемизинина для парентерального введения: артесунат вводят внутримышечно по 50 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. В случаях, когда пероральное или парентеральное введение препаратов невозможно, например лечение больных тяжелой формой малярии в полевых условиях или лечение детей раннего возраста, можно использовать артесунат в форме ректальных суппозиториев (RectocapB). RectocapB не обеспечивает полный паразитоцидный эффект, но предотвращает летальный исход и дает время для транспортировки больного в клинику, оснащенную для лечения тяжелых больных. Артеметер применяют в дозе 160 мг в первый день, в последующие 6 дней - по 80 мг в сутки, вводят внутримышечно.

Лечение неосложненной малярии

Лечение почечной недостаточности, острого гемолиза с анемией и шоком, отека легких и других осложнений тропической малярии проводят на фоне противомалярийной терапии по общим принципам. При развитии гемоглобинурийной лихорадки прежде всего отменяют хинин или другие препараты, вызвавшие гемолиз, и заменяют их другим гематошизотропным средством. Опыт показывает возможность развития тяжелых осложнений у больных тропической малярией злокачественного течения при назначении гепарина и глюкокортикостероидов, поэтому в настоящее время препараты этих групп не рекомендуется применять в таких ситуациях.

При лечении больного малярией необходимо контролировать уровень паразитемии. Если через 48 час. от начала лечения паразитемия существенно не уменьшается, необходимо заменить препарат и изменить схему лечения. При частичной резистентности рецидив тропической малярии может наступить и в более поздние сроки. В связи с этим в течение 1—1,5 мес. после завершения курса химиотерапии целесообразно с интервалом 1-2 нед. исследовать препараты крови на малярию.

Эффективность лечения оценивают по 3 уровням.

Ранняя неэффективность (PH):

- развитие клинических симптомов тяжелой малярии на l-й, 2-й или 3-й день лечения на фоне паразитемии;

- температура 37,5°С на 2-й день лечения и увеличение уровня паразитемии по сравнению с уровнем до лечения;

- температура 37,5°С на 3-й день лечения при наличии парази- темии;

- паразитемия на 3-й день лечения 25% по сравнению с уровнем паразитемии до лечения.

Поздняя неэффективность (ПН):

- развитие клинических симптомов тяжелой малярии при наличии паразитемии с 4-го по 28-й день от начала лечения при отсутствии признаков PH;

- температура 37,5°С при наличии паразитемии с 4-го по 28-й день лечения при отсутствии признаков PH.

Эффективное лечение (ЭЛ):

- отсутствие паразитемии и температура менее 37,5°С на 28-й день от начала лечения при отсутствии показателей PH или ПН.

Профилактика. В связи с тем. что в настоящее время малярийная вакцина находится на стадии разработки, индивидуальная профилактика малярии проводится путем использования мероприятий по защите от укусов комаров и приема антималярийных препаратов лицами, выезжающими в зоны, где распространена малярия. При выезде в указанные регионы необходимо выяснить: имеется ли опасность заражения малярией в конкретном районе, куда планируется поездка; сезон наибольшего риска заражения; спектр резистентности возбудителя малярии к антималярийным препаратам.

Во время пребывания в местах, где распространена малярия, следует принимать меры предосторожности по защите от укусов комаров, спать в комнатах, где окна и двери затянуты сеткой, или под сетчатым пологом (желательно пропитанным инсектицидом); с сумерек до рассвета одеваться так, чтобы не оставлять открытыми руки и ноги; открытые участки тела обрабатывать репеллентом, особенно при пребывании на открытом воздухе в вечернее и ночное время.

Профилактический прием противомалярийных препаратов рекомендуется проводить лицам, выезжающим в очаги средней и высокой эндемичности. Неиммунные женщины не должны посещать районы, эндемичные по малярии, в период беременности.

Рекомендации по химиопрофилактике должны основываться на учете комплекса факторов:

- уровень эндемии в очаге и период года (сезон дождей, сухой сезон);

- возможность быстрого исследования крови на малярию;

- вид деятельности и условия проживания в зоне риска (в частности, поездки в сельские районы, ночная работа и т.д.);

- длительность пребывания в зоне риска;

- показатели, характеризующие состояние здоровья (возраст, беременность, произведенная ранее спленэктомия, сопутствующие хронические заболевания).

В настоящее время препаратом выбора для профилактики малярии в районах, где отмечается резистентность возбудителей к хлорохину, является мефлохин. Мефлохин рекомендуется принимать один раз в неделю по 250 мг в течение всего периода пребывания в очаге, но не более 6 мес. При приеме мефлохина возможны побочные реакции: тошнота, сердцебиение, головная боль, синусовая брадикардия. Изредка отмечаются судороги, психозы, сильное головокружение. Противопоказания к применению меф- лохина: беременность, психические заболевания, одновременный прием препаратов из группы ?-блокаторов и антагонистов ионов кальция. В день приема мефлохина не следует заниматься вождением автотранспортных средств.

В связи с возможными тяжелыми побочными реакциями при приеме галофантрина (особенно связанными с нарушением ритма сердца) этот препарат не применяют для профилактики малярии.

В тех очагах, где сохраняется чувствительность возбудителей малярии к хлорохину, его можно с целью профилактики использовать в комбинации с прогуанилом (для взрослых - 300 мг основания хлорохина один раз в неделю и 200 мг прогуанила ежедневно). Противопоказания к профилактическому применению хлорохина: непереносимость, эпилепсия, псориаз.

Препараты следует начинать принимать до выезда в очаг, весь период пребывания в очаге (в период риска заражения) и в течение 4 нед. после выезда из очага. Для выявления возможных побочных реакций на прием мефлохина этот препарат рекомендуется начинать принимать за 2—4 нед. до выезда в очаг малярии, хлорохин - за 1 нед. до выезда.

РЕКОМЕНДАЦИИ ЛИЦАМ, ПЛАНИРУЮЩИМ ВЫЕЗД В РЕГИОН, ГДЕ РАСПРОСТРАНЕНА МАЛЯРИЯ

1. Применять меры защиты от укусов комаров.

2. Принимать препараты по профилактике малярии: до выезда в очаг, весь период пребывания в очаге (в период риска заражения) и в течение 4 нед. после выезда.

3. Ознакомиться с возможными побочными реакциями при приеме противомалярийных препаратов и противопоказаниями к их применению.

4. Узнать симптомы малярии и быть готовым к возможному заболеванию, несмотря на прием препаратов для профилактики малярии. Определить наличие местных врачей, имеющих опыт в лечении малярии. Обеспечить себя препаратами для срочного самостоятельного лечения. Необходимо иметь препараты для 3 курсов лечения малярии при пребывании в очаге в течение 6 мес.

5. Всегда иметь при себе препараты на случай, если оказание срочной медицинской помощи невозможно.

6. Дважды в год обследоваться у офтальмолога для выявления изменений в сетчатке лицам, принимавшим профилактически 300 мг хлорохина (основания) в неделю в течение 2 лет. Если выявляются изменения в сетчатке, следует заменить хлорохин на другой препарат.

Следует подчеркнуть, что не могут быть разработаны универсальные рекомендации, учитывающие все факторы и условия пребывания в очаге. Приведены лишь основные параметры, которые следует учитывать и адаптировать к конкретным ситуациям. Также необходимо отметить, что в настоящее время нет химиопрепаратов, которые гарантировали бы абсолютную защиту от заражения малярией. Химиопрепараты, используемые для профилактики, могут способствовать более легким начальным проявлениям болезни, что может ввести в заблуждение больных и они своевременно не обратятся к врачу. Клинические проявления малярии могут проявиться через несколько дней после приезда в очаг и в течение 2 лет после выезда. Как отмечено выше, эффективное лечение относительно легко достигается в начале болезни. Если же лечение вовремя не начато, то может развиться синдром злокачественной тропической малярии с возможным летальным исходом менее чем через 48 час. после появления первых симптомов болезни.