Лейшманиоз

Лейшманиоз - трансмиссивная протозойная болезнь человека и животных, передающаяся москитами; характеризуется ограниченными поражениями кожи и слизистых оболочек с изъязвлением и рубцеванием (кожный лейшманиоз) или поражением внутренних органов, лихорадкой, спленомегалией, анемией, лейкопенией (висцеральный лейшманиоз).

Этиология. Лейшманиоз вызывается внутриклеточными паразитами рода лейшманий. Жизненный цикл паразита состоит из двух стадий со сменой хозяев: амастиготной (безжгутиковой) в организме животных и человека и промастиготной (жгутиковой) в организме членистоногого переносчика. Кожный лейшманиоз Старого Света вызывают Leishmania tropica (L. tropica minor), L. major (L. tropica major), L. aethiopica; Нового Света - L. me- xicana, L. braziliensis, L. peruviana. Возбудителем висцерального лейшманиоза является Leishmania donovani, подвиды которого (Leishmania donovani donovani, L. donovani, L. donovani chagasi) вызывают различные клинико-эпидемиологические варианты болезни.

Эпидемиология. Лейшманиоз распространен в странах с тропическим и субтропическим климатом. Точно определить ареал распространения различных форм лейшманиоза довольно трудно. Изменения условий окружающей среды и другие экологические и социальные факторы могут привести к исчезновению болезни в некоторых высокоэндемичных очагах или, напротив, повысить распространенность лейшманиозов в других. Очаги кожного лейшманиоза имеются в Средиземноморском регионе, в странах Ближнего Востока, Центральной и Юго-Западной Азии, в некоторых странах Восточной Африки и Южной Америки. Основные очаги висцерального лейшманиоза также расположены в Средиземноморском регионе (Северная Африка, Юг Европы), в странах Ближнего Востока, Центральной и Юго-Западной Азии, Китая, Южной и Центральной Америки, некоторых странах Западной и Восточной Африки, а также в Индии.

Источником инфекции кожного лейшманиоза Старого Света антропонозного типа является больной человек, резервуаром зоонозного - различные грызуны.

(грызуны, ленивцы, дикобразы и др.). Источником инфекции индийского висцерального лейшманиоза является больной человек, восточно-африканского - человек и дикие животные (грызуны, хищники); средиземноморско-среднеазиатского висцерального лейшманиоза - зооноз, источником и резервуаром которого служат как домашние (собаки), так и дикие животные.

Переносчиками возбудителей лейшманиоза являются различные виды москитов из рода Phlebotomus. Сезонность заболевания людей, наличие эпидемических вспышек и другие эпидемиологические особенности различных форм и клинико-эпидемиологических вариантов лейшманиозов в очагах определяются экологией природных резервуаров.

Патогенез. После укуса переносчика (москита) дерма- тотропные виды лейшманий захватываются тканевыми макрофагами с последующим скоплением их в дермальном слое кожи. Характерна пролиферация кожных макрофагов, содержащих амасти- готы лейшманий. Образуется локальное кожное поражение — гистиоцитома. При доброкачественном течении кожного лейшманиоза гистиоцитома остается локальной. В дальнейшем вследствие развития защитной иммунной лимфоцитарной реакции наступает гибель лейшманий и выздоровление -(самоизлечение). Отсутствие подобной лимфоцитарной реакции, обусловленной комплексом причин (видом лейшманий, состоянием иммунитета и др.), может способствовать распространению гистиоцитомы в пределах кожных покровов или проникновению паразитов во внутренние органы, с высвобождением амастигот в макрофагах субэпидермальной зоны, что приводит к некротическому разжижению базального слоя и изъязвлению. Более обширные и глубокие изменения наблюдаются при зоонозном кожном лейшманиозе. Лимфогенно возбудитель может заноситься в регионарные лимфатические узлы. Кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света, вызванный L. braziliensis, протекает с метастазированием в слизистые оболочки носа, горла, гортани с поражением хрящевой ткани.

При висцеральном лейшманиозе происходит генерализация процесса с размножением лейшманий в клетках системы мононук- леарных фагоцитов (СМФ) селезенки, печени, костного мозга, лимфатических узлов, кишечника и других внутренних органов. Поражение и пролиферация клеток СМФ сопровождается увеличением размеров паренхиматозных органов, особенно селезенки, дистрофическими и некротическими процессами; в скоплениях макрофагов обнаруживается большое количество паразитов. По мере прогрессирования болезни подавляется гемопоэз, уменьшается продолжительность жизни лейкоцитов и эритроцитов, что ведет к развитию гранулоцитопении и анемии. Поражаются гепатоциты и снижается соответственно выработка протромбина, что при сочетании с тромбоцитопенией может вести к тяжелым кровотечениям из слизистых оболочек. При изъязвлении слизистой оболочки тонкой кишки и развитии вторичного энтерита развивается диарея. Висцеральный лейшманиоз часто осложняется развитием интеркуррентных инфекций, в частности, пневмонии, дизентерии и туберкулеза, которые могут вести к летальному исходу.

В аспекте сочетания с ВИЧ-инфекцией висцеральный лейшманиоз рассматривается как оппортунистическая инфекция. По данным ВОЗ, в странах Южной Европы, где имеются эндемичные очаги, относительно часто отмечаются ассоциации висцерального лейшманиоза и ВИЧ-инфекции. У инфицированных ВИЧ висцеральный лейшманиоз приобретает, как правило, злокачественное течение и резистентность к используемым препаратам, а средняя продолжительность жизни больных с микст-инфекцией существенно сокращается. Это обусловлено как реактивацией латентной инфекции у лиц с иммунодефицитом, так и резким увеличением интенсивности инвазии; в этих случаях в крови у больных появляются в большом количестве лейшмании. В связи с этим у ВИЧ- инфицированных, значительная часть которых являются наркоманами, передача инфекции может происходить при инъекциях наркотиков, когда от больного лейшманиозом человека другому человеку попадают лейкоциты с амастиготами лейшманий.

При висцеральном лейшманиозе и без других причин наблюдается подавление клеточного иммунитета, наряду с этим происходит гиперпродукция неспецифических антител (преимущественно IgG-антител), что проявляется гипергаммаглобулинемией, отмечаются гипоальбуминемия, отеки.

После перенесенного висцерального лейшманиоза развивается стойкий иммунитет, поэтому повторные заболевания не характерны. При кожном лейшманиозе повторные заболевания чаще регистрируются в случаях инфицирования L. tropica. Они также могут быть обусловлены иммунодефицитными состояниями вследствие применения кортикостероидов, цитостатических средств и иммунодепрессантов. Иммунитет в отношении L. major защищает от

L. tropica, но не наоборот. После перенесенного кожного лейшманиоза Нового Света иммунитет нестойкий и ненапряженный.

Кожный лейшманиоз

Различают кожный лейшманиоз Старого Света (антропонозный и зоонозный подтипы) и кожный лейшманиоз Нового Света.

Кожный лейшманиоз впервые был описан Pococke (1745), П.Ф. Боровский (1898) обнаружил возбудителя болезни.

Клинически кожный лейшманиоз протекает неодинаково, что обусловлено существованием различных видов паразита, а также генетически регулируемыми различиями в реакции больного.

Кожный лейшманиоз Старого Света

Клиника. Поражение начинается с появления узелка в месте укуса москита. Затем в центре элемента образуется корочка, после отпадения которой определяется язва. Язва постепенно заживает, оставляя после себя рубец с измененной пигментацией. По краям язвы обычно имеются бугорки обсеменения.

При антропонозном, или городском, типе кожного лейшманиоза, вызываемом L. tropica, инкубационный период длится от 2 до 8 мес. При этой форме болезни наблюдается безболезненное изъязвление кожи, часто ведущее к формированию обезображивающего рубца. Сухая язва заживает обычно спонтанно, примерно через год или более длительный срок.

Рецидивирующий лейшманиоз. Люпоидная или туберкулоидная хроническая форма рецидивирующего лейшманиоза может продолжаться многие годы и трудно поддается лечению.

При зоонозном, или сельском, кожном лейшманиозе, вызванном L. Major, инкубационный период обычно составляет менее 4 мес. При этой форме болезни наблюдаются безболезненные поражения кожи. Воспалительный процесс развивается

быстро и приводит к изъязвлению, а затем - к рубцеванию через 2-8 мес. Нередко, особенно у неиммунных приезжих лиц, высыпания бывают множественные с тенденцией к слиянию и вторичному инфицированию. Такие элементы заживают медленно и могут приводить к образованию больших обезображивающих рубцов.

Кожный лейшманиоз, вызываемый L. aethiopica, имеет три основных клинических варианта: обычный кожный лейшманиоз, кожно-слизистый лейшманиоз и диффузный кожный лейшманиоз. Большая часть элементов развивается медленно; изъязвление наступает поздно или отсутствует, заживление происходит в течение 1-3 лет и более.

Кожный лейшманиоз Нового Света

Кожный лейшманиоз Нового Света вызывается многочисленными видами и подвидами лейшманий L. braziliensis и L. mexi- cana. Клинические признаки его сходны с таковыми кожного лейшманиоза Старого Света, однако поражения кожи при этой форме инфекции отличаются склонностью к более тяжелому и хроническому течению.

Диффузный кожный лейшманиоз, вызываемый различными видами и подвидами L. mexicana и L. aethiopica, характеризуется поражениями кожи в виде распространенного утолщения в форме бляшек, папул или множественных узлов, особенно на лице и наружных поверхностях конечностей, напоминая иногда лепро- матозную лепру. Характерно отсутствие изъязвлений или поражений слизистых оболочек. Болезнь спонтанно не проходит и отличается склонностью к рецидивам после лечения.

Кожно-слизистый лейшманиоз, или эспундия, вызываемый L. braziliensis braziliensis, проявляется первичными элементами, характерными и для других форм кожного лейшманиоза. Метастатическое распространение процесса на слизистую оболочку носа, рта и глотки может произойти как на ранней стадии болезни при наличии первичного элемента, так и спустя многие годы. Процессы эрозирования и изъязвления прогрессируют и вызывают разрушение мягких тканей и хрящей полости рта и носоглотки, а отек носа и губ приводит к формированию «носа тапира». Болевой синдром при этой форме инфекции может быть выражен или отсутствовать. Часто присоединяется вторичная инфекция. Патологический процесс при этой форме инфекции спонтанно не заканчивается. Причиной наблюдающихся при этой форме летальных исходов может быть бронхопневмония или недостаточность питания.

Наибольшее число случаев кожно-слизистого лейшманиоза в Старом Свете вызвано L. aethiopica и регистрируется в основном в Судане и Эфиопии. Эта форма болезни характеризуется медленной эволюцией изъязвлений на слизистой оболочке щек.

Лабораторная диагностика. Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями, вызываемыми пиогенными бактериями, грибами, а также с другими заболеваниями, такими как трепонематозы, тропическая язва, саркоидоз, новообразования. Поэтому для окончательного диагноза обычно необходимо паразитологическое подтверждение. Для этого исследуют соскобы из утолщенных краев язв, производят пункцию лейшманиомы, мазки окрашивают и микроскопируют. Полученный материал можно культивировать.

Лечение. Для специфического лечения больных кожным лейшманиозом, вызванным L. tropica, L. major, L. mexicana, L. peruviana, используют препараты пятивалентной сурьмы. Лечение можно проводить путем местного введения меглюмина антимо- ниата (глюкантима) в концентрации Sb 85 мг/мл: плотно инфильтрируют участок поражения, производят 1-3 инъекции с интервалом в 1-2 дня.

Для местного лечения зоонозного кожного лейшманиоза, вызываемого L. major, можно использовать мазь, содержащую па- ромомицин. В случаях, когда имеется сильная воспалительная реакция или изъязвление элементов сопровождается развитием регионарного лимфаденита, а также если лейшманиомы располагаются в местах, где образование рубцовой ткани может стать причиной ограничения трудоспособности (например на запястье или локте), препарат вводят парентерально в дозе от 10 до 20 мг/кг ежедневно, пока не наступит клиническое или паразитологическое излечение, и затем лечение продолжают еще в течение нескольких дней.

Для лечения диффузного кожного лейшманиоза и кожнослизистого лейшманиоза используют препараты пятивалентной сурьмы. Меглюмин антимониат вводят один раз в сутки в дозе Sb 20 мг/кг массы тела до достижения клинического и паразитологического эффекта; лечение продолжают еще в течение не менее 4 нед. При неэффективности препаратов сурьмы проводят лечение амфотерицином В или пентамидином.

Висцеральный лейшманиоз

Эпидемии висцерального лейшманиоза (кала-азара) были известны в Индии еще в начале XIX в. Возбудитель болезни был обнаружен в селезенке больного учеными Leishman и Donovan (1900-1903).

Клинические формы висцерального лейшманиоза.

Висцеральный лейшманиоз, вызываемый подвидами L. do- novani, может быть эндемическим, спорадическим и эпидемическим, и каждая из этих эпидемиологических разновидностей характеризуется специфическими клиническими проявлениями.

Эндемический висцеральный лейшманиоз. Поражаются коренные жители, преимущественно дети в возрасте 1-4 лет. Распространен в Средиземноморском регионе, Юго-Западной Азии, Китае, Южной и Центральной Америке.

Инкубационный период колеблется от 10 дней до 1 года. Заболевание начинается постепенно. Наиболее частые клинические проявления: лихорадка, похудание, слабость, снижение аппетита; реже кашель, диарея. Также характерны: гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, истощение, отеки. В Индии висцеральный лейшманиоз называют кала-азар (черная болезнь), так как у больных часто отмечается потемнение кожи лица, кистей рук, стоп, живота.

Спорадический висцеральный лейшманиоз. Некоренные жители любого возраста могут заразиться висцеральным лейшманиозом при посещении эндемичных районов.

Инкубационный период длится от 3 нед. до 2 лет с момента заражения. Болезнь обычно начинается остро: озноб, волнообразная лихорадка, часто с двумя пиками в течение суток профузный пот, быстрая потеря массы тела. Могут развиться тяжелые осложнения: острая гемолитическая анемия, острая почечная недостаточность, тяжелые кровотечения.

Эпидемический висцеральный лейшманиоз. К этой форме инфекции, как правило, восприимчивы все возрастные группы. Острые случаи встречаются редко. Одна из последних эпидемий висцерального лейшманиоза, в результате которой погибли десятки тысяч человек, произошла в Судане в конце 80-х гг.

Субклиническое течение. У значительной части инвазированных лиц в эндемичных районах висцеральный лейшманиоз протекает субклинически. Обычное соотношение субклинических случаев к клинически выраженным - 5:1.

Посткала-азарный лейшманиоз. Встречается

главным образом на Индийском субконтиненте, реже в Восточной Африке. Болезнь проявляется через 1 год или несколько лет после кажущегося излечения от висцерального лейшманиоза и имеет хроническое течение. Для посткала-азарного лейшманиоза характерны множественная узелковая инфильтрация кожи, обычно без изъязвления, гипопигментированные или эритематозные пятна. Могут появляться узловатые элементы, чаще на лице.

Лабораторная диагностика. Исследование

пунктатов селезенки, костного мозга, увеличенных лимфатических узлов. Культивирование на специальных средах, заражение лабораторных животных. Используются сероиммунологические методы диагностики.

Лечение. Препаратами выбора являются соединения пятивалентной сурьмы, в частности меглюмин антимониат (глюкан- тим). Лечение проводят путем внутримышечных инъекций из рас- счета 20 мг Sb на 1 кг массы тела в день в течение не менее 20 дней. Длительность курса лечения варьирует в разных странах.

Для оценки эффективности лечения исследуют аспираты с 14дневным интервалом. При неэффективности препаратов сурьмы применяют пентамидин или амфотерицин В. Большей эффективностью и лучшей переносимостью обладает амфотерицин В, включенный в липосомы (AmBisome® - липосомальный амфотерицин В). Успешно завершились клинические испытания нового наиболее перспективного препарата для лечения висцерального лейшманиоза - милтефозина, который является первым неинъекционным препаратом для лечения этой болезни и назначается per os.

Профилактика лейшманиоза. Борьба с переносчиками - москитами: мероприятия по снижению численности популяций москитов. Мероприятия по уменьшению контакта между человеком и москитами. Борьба с резервуарными хозяевами инфекции - грызунами, уничтожение бродячих собак, активное выявление и лечение инфицированных лиц.