Описторхоз и клонорхоз
Описторхоз и клонорхоз - гельминтозы, характеризующиеся поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.
У человека описторхоз впервые описан К.Н. Виноградовым (1891).
Blanchard (1895) обосновал существование рода Opistorchis. Возбудителя клонорхоза у человека впервые обнаружил McConnell (1874), описание гельминта дал Cobbold (1875).Этиология. Возбудитель - трематоды печени (или сосальщики, двуустки) Opisthorchis felineus и Clonorchis sinensis - плоские гельминты, длиной 5-20 мм, шириной 1-4 мм. Яйца, выделяемые описторхисами и клонорхисами, мелкие, до 0,0260,01 мм.
В России и на Украине описторхоз, возбудителем которого является Opisthorchis felineus, распространен преимущественно на территориях речных бассейнов Оби, Иртыша, Волги, Камы, Днепра. Имеются данные о наличии очагов низкой интенсивности в притоках Енисея, в бассейне Урала, Северной Двины. Очаги кло- норхоза (возбудитель С. sinensis) в России находятся в бассейне Амура. В странах Восточно-Азиатского региона (КНР, Таиланд, Южная Корея, Лаос, Вьетнам и др.) имеются очаги трематодозов печени, возбудителями которых являются Opistorchis viverrini и Clonorchis sinensis.
Эпидемиология. Источником инфекции являются человек и животные, выделяющие во внешнюю среду с фекалиями яйца возбудителя. Описторхисы и клонорхисы паразитируют в желчных протоках печени и протоках поджелудочной железы человека, домашних животных (кошки, собаки) и некоторых диких млекопитающих (лисы, норки, ондатры и др.). Яйца гельминтов выделяются во внешнюю среду с уже сформировавшимися личинками, дальнейшее развитие которых происходит в пресных водоемах последовательно: в пресноводных моллюсках, затем в рыбах семейства карповых - плотва (вобла, чебак), язь, елец, красноперка, лещ, карась, линь и др. (рис. 20).
Специфические этнические или традиционные особенности поведения, связанные с пищей и питанием, определяют характер распространения и уровень пораженности населения эндемичных очагов.
Употребление в пищу сырой или недостаточно термически обработанной рыбы присуще, как правило, населению в районах, расположенных вблизи водоемов, в частности на северо-востоке Таиланда вблизи реки Меконг на границе с Лаосом. В Корее, Китае и Вьетнаме также относительно широко распространены блюда из сырой рыбы, что ведет к заражению клонорхозом. Обычаи употребления в пищу сырой рыбы существуют и среди населения некоторых районов России. Коренные народы Севера, употребляющие рыбу в мороженом виде или слабосоленой, имеют крайне высокий уровень пораженности населения.Распространение трематод семейства Opisthorchiidae и их промежуточных хозяев в окружающей среде значительно превышает масштабы заболеваемости людей этими инвазиями. Точно определить истинный уровень пораженности населения трематодозами печени достаточно сложно, поскольку ранние стадии инвазии в большинстве случаев протекают без клинических проявлений, а в хронической стадии клиническая симптоматика неспецифична и ее обычно оценивают как следствие болезней, имеющих другую этиологию, если не проводится специальное клиникопаразитологическое обследование.
Патогенез. После употребления в пищу инвазирован- ной рыбы метацеркарии эксцистируются в двенадцатиперстной кишке, через ампулу Фатерова соска мигрируют в общий желчный проток, внепеченочные желчные протоки и затем во внутрипеченочные желчные протоки, где они в течение 3-4 нед. достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца. У 20-40% инва- зированных лиц описторхисы также обнаруживаются в протоках поджелудочной железы и в желчном пузыре.
В ранней стадии основным является токсико-аллергический синдром, обусловленный воздействием метаболитов, выделяемых личинками гельминтов при их миграции и созревании. В ранней стадии характерна отечность, пролиферация и десквамация эпителия желчных протоков, наблюдается их метаплазия с образованием бокаловидных клеток и мелких железоподобных образований, выделяющих в желчь большое количество слизи.
Хроническая стадия связана с жизнедеятельностью паразитов в желчных протоках печени и поджелудочной железы.
Между органами дуоденохоледохопанкреатической зоны имеется тесная взаимосвязь. Поэтому, хотя гельминты локализуются лишь в протоках печени и иногда поджелудочной железы, характерным для трематодозов печени является патология и остальных органов этой зоны. К основным патологическим процессам относятся хронический пролиферативный холангит и каналикулит поджелудочной железы, сопровождающийся различной степенью фиброза этих органов. В патогенезе диффузной холангиоэктазии и ретенционных каналикулоэктазов поджелудочной железы имеют значение гиперпластические и воспалительно-склеротические процессы в стенке ампулы большого дуоденального сосочка и в устье главного панкреатического протока. Характерным является также развитие стриктур терминального отдела холедоха и пузырного протока. В патогенезе этих инвазий имеет значение увеличение активности проколлаген пролил-гидроксилазы в печени, что ведет к увеличению синтеза коллагена и соответственно к развитию фиброза, а также нарушение синтеза липидов и желчных кислот, что способствует развитию холелитиаза.Между описторхозом и клонорхозом в патогенезе, клинике, диагностике и лечении существенных различий нет.
Клиника. У большинства больных клинические проявления в ранней стадии отсутствуют или отмечается лишь эозинофилия в периферической крови. К настоящему времени не установлено связи между развитием клинических проявлений острой фазы и количеством яиц трематод в фекалиях.
Инкубационный период длится в среднем 2-3 нед. Клинические варианты течения ранней стадии разнообразны - от стертых форм до генерализованных аллергических реакций с множественными поражениями. Стертая форма ограничивается субфебрилитетом, незначительной эозинофилией при нормальном содержании лейкоцитов.
Острая стадия болезни начинается внезапно. Основные клинические проявления - лихорадка и боли в правом подреберье. Лихорадка имеет постоянный, послабляющий или неправильный тип, держится 1-3 нед. с максимумом до 39°С и выше. В гемограмме - эозинофилия - 20-40%, иногда достигает 90% при лейкоцитозе до 20-60 х 10ч/л и умеренном повышении СОЭ.
Максимальные значения эозинофилия имеет к 2-3-й неделе, затем постепенно снижается, но еще и к концу 3—4-го месяца число эозинофилов может превышать их исходное количество. Наиболее высокий лейкоцитоз наблюдается обычно к концу 2-й недели, затем он постепенно снижается. В острой стадии может отмечаться билиру- бинемия, повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы. В ряде случаев имеется поражение легких по типу астмоидного бронхита с мигрирующими инфильтратами.В острой стадии часто приходится проводить дифференциальную диагностику с вирусным гепатитом. Основными симптомами, отличающими описторхоз и клонорхоз от вирусного гепатита, являются: острое начало, обычно без продромального периода, длительная высокая лихорадка, короткий период относительно слабовыраженной желтухи, боли в правом подреберье и лейке- моидноэозинофильная реакция. Острая стадия с клиническими проявлениями развивается обычно у лиц, приехавших в очаг из не эндемичных по описторхозу районов. У местного населения болезнь имеет, как правило, первично-хроническое течение. В частности, острый описторхоз практически не наблюдается у коренных народностей Севера (ханты, манси), пораженность которых хроническим описторхозом в некоторых очагах достигает 100% .
Клиническая картина хронического описторхоза и клонорхоза проявляется преимущественно симптомокомплексом, характерным для хронического холецистита, дуоденита и панкреатита. Ведущими симптомами являются боли в верхней половине живота, преимущественно в правом подреберье, тошнота, плохая переносимость жирной пищи, сухость и горечь во рту и др. Часто при длительном течении развивается депрессия с тревожно-ипохондрическим синдромом, «гельминтофобия», «уход в болезнь». В ряде случаев течение болезни может быть тяжелым с обструкцией желчных протоков, развитием желтухи, рецидивирующего холангита, абсцессов печени, острого панкреатита и желчного перитонита.
Особо важной является роль описторхоза и клонорхоза в канцерогенезе. В многочисленных исследованиях показана связь описторхоза и клонорхоза с опухолями гепатобилиарной системы, и прежде всего с холангиокарциномой.
На территории России число заболеваний первичным раком печени наиболее значительно в Тюменской области, где также наиболее высок и уровень пораженности населения описторхозом. Имеются также наблюдения, свидетельствующие о возможном влиянии этих гельминтозов на развитие рака поджелудочной железы и пузырного протока. В настоящее время механизм канцерогенеза объясняют синергизмом действия трематод, вызывающих аденоматозные изменения в органах желчевыделительной системы, и экзогенных канцерогенов, в частности нитрозаминов, содержащихся в пищевых продуктах. Считается, что развитие холангикарциномы представляет собой многофакторный процесс, при котором паразиты играют роль стимуляторов злокачественного роста.Диагностика. В связи со значительным полиморфизмом и неспецифичностью основных клинических проявлений опи- сторхоза и клонорхоза, важное значение в диагностике придается эпидемиологическому анамнезу, включающему географический и пищевой анамнез с учетом социально-этнической принадлежности больного.
Так как в основе патологии при трематодозах печени лежат изменения органов дуоденохоледохопанкреатической зоны, то соответственно используются клинико-инструментальные методы, применяемые для обследования больных с гастроэнтерологическими заболеваниями. Наибольшее распространение имеют рентгенологические методы (холецистохолангиография), ультразвуковое исследование, компьютерная томография и др. По данным клинико-инструментального обследования, характерны снижение выделительной функции печени, дискинетические расстройства желчного пузыря, снижение его концентрационной функции, расширение желчных протоков.
Паразитологическое подтверждение диагноза становится возможным на 4-й неделе после заражения, когда в дуоденальном содержимом и фекалиях появляются яйца гельминтов, что подтверждается при копроовоскопии и исследовании дуоденального содержимого. Имеющиеся в настоящее время иммунологические методы диагностики описторхоза и клонорхоза недостаточно специфичны и чувствительны, их целесообразно использовать лишь как дополнение к паразитологическим методам.
Обнаружение яиц гельминтов в фекалиях и/или дуоденальном содержимом является в настоящее время единственным неоспоримым подтверждением диагноза.Лечение. Для лечения описторхоза и клонорхоза применяют празиквантель в суточной дозе 40-75 мг на 1 кг массы тела, назначаемой в 2-3 приема. Контроль эффективности химиотерапии проводят путем копроовоскопии и/или исследования дуоденального содержимого через 3-6 мес. после лечения. Лечение
больных описторхозом и клонорхозом должно быть комплексным, и наряду со специфическими препаратами необходимо включать патогенетическое лечение. В острой стадии при тяжелом течении используют средства десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапии. В хронической стадии комплексная терапия проводится по общим принципам лечения больных гастроэнтерологического профиля, где используются желчегонные средства, ферментные препараты, средства, влияющие на тонус и моторику желудочно-кишечного тракта, диетотерапия.
Профилактика. Основой личной профилактики опи- сторхоза и клонорхоза является исключение из пищи необеззараженной рыбы. Обеззараживание достигается термической обработкой, замораживанием, копчением, солением в соответствии с разработанными рекомендациями:
- замораживание рыбы проводят не менее 7 час. при температуре в теле рыбы -40°С, 32 час. - при -28°С;
- соление (NaCl) - посол в растворе соли с плотностью тузлука с первого дня посола 1,20 при +2°С; продолжительность посола от 10 до 40 сут. в зависимости от массы рыбы;
- нагревание (варка) - не менее 20 мин. с момента закипания.
Консервирование, проведенное в соответствии с Codex Alimentarius, также обеспечивает безопасность продукта в аспекте его зараженности метацеркариями трематод, передаваемых с пищей. Что касается чувствительности метацеркариев к обработке в микроволновой печи, то этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Опыт борьбы с описторхозом и клонорхозом в России и других странах показывает, что хотя и имеются существенные успехи в борьбе с этими инвазиями, но так как описторхоз и клонор- хоз являются зооантропонозами, ликвидация инвазии или прерывание эпидцепи в настоящее время невозможны.