Перитонит

В 1995 г. в Москве состоялся 1 -й Московский Международный кон- еСс хирургов с программным вопросом: «Перитонит» и «Панкрео- некроз»- Все авторские ссылки относятся к этому конгрессу.

Острый перитонит — заболевание, которое в любом качестве является абсолютным показанием к экстренной операции.

Классификация острого перитонита определяется многими факторами: этиология, локализация, бактериальная флора, стадия развития процесса.

В основном перечисленные характеристики воспаления брюши-ны отражают общее мнение хирургов.

Есть два бесспорных термина: перитонит общий и местный. Общий — когда в процесс вовлечена вся брюшина, местный — когда воспаление ограничено этиологическим местом. Но понятия «отграниченный», «разлитой», «диффузный», «распространенный» трактуются хирургами по-разному.

Это приводит к разночтёнию результатов и большой путанице в статистике. Например, одни хирурги поражение двух этажей (желчный перитонит с затеком в правую подвздошную область) считают отграниченным, другие — разлитым, третьи — диффузным, четвертые — распространенным. В результате статистические данные пестрят цифрами летальности от 10 до 60%.

По мнению Г.Л. Ратнера1 следует оставить два термина:

1 • местный (локализация в зоне поражения);

2- общий с перечислением в диагнозе всех областей, захваченных

процессом.

На этом конгрессе многие докладчики употребляли термины — Разлитой, диффузный, распространенный. Но и через 5 лет вполне Целесообразная классификация Г.Л. Ратнера не стала общеупотребительной.

Летальность при распространенном (общем) перитоните остаетСя высокой.

' Ратнер Г.Л. Четкая классификация — эффективное лечение//1-й Мос- с°8ский Международный конгресс хирургов. Тезисы докладов. М., 1995, 6—6 Все дальнейшие ссылки относятся к докладам на этом конгрессе.

Целенаправленная методика лечения острого перитонита зак^ чается в принципиальном изменении основы.

Как правило, этапная лапаростомия сочетается с энергичной ан тибиотикотерапией под бактериологическим контролем и екзогенної детоксикацией (гемосорбция, плазмоферрез) и даже аппарате», «вспомогательная печень» с включением в схему ксеноселезенки.

Впервые на этом форуме остро был поставлен вопрос о состоя НИИ тонкой кишки. .

Многие хирурги (Н.Н. Каншин, Н.А. Баулин и др.) применяют про. мывание тонкой кишки и ее дренирование с помощью двухпросвет ного зонда с последующей энтеросорбцией.

В некоторых докладах прозвучало включение в комплекс лечени: дренирования грудного лимфатического протока, лимфосорбцщ и введения антибиотиков в лимфатическое русло через периферії ческий лимфоузел (Ю.Е. Выренков, А.Ю. Анисимов, С.В. Петров И.В. Ярема, Н.А. Ефименко — все докладчики с соавт.).

Повсеместное развитие лапароскопической техники инициирова, вмешательство лапароскопа при гнойном перитоните (А.Г. Криге Б. К. Шуркалин с соавт.). Эти авторы имели цель доказать, что с помощь лапароскопической техники можно успешно лечить перитонит. Однаї эти публикации оставляют впечатление, обратное задуманному. Во-пе вых, авторы отвечают на вопрос, можно ли, но не дают ответа на во рос, нужно ли, а это, между прочим, главный вопрос в хирургии.

Они не описали показания к методу, хотя и объявили абсолю ное противопоказание — выявление плотного инфильтрата, і поддающегося разделению тупфером.

В операциях как раз фигурировали в основном примеры с мес ным перитонитом.

Для эвакуации экссудата авторы применяли сложные манипул ции с операционным столом, наклоняя его в разные сгороя (вверх, вниз, вправо, влево).

Авторы указывают на то, что инфильтрация тканей мешает выло нению лапароскопической техники.

Сами авторы предложения предусмотрели столько отрицательнь моментов, что такая методика не соблазнит практического хируРгЭ По-видимому, лечение перитонита всегда будет начинаться широкой лапаротомии, полным обзором всех карманов брюшнс полос ги и удалением инфицированного экссудата, а также фибрино

наЛожений (чего нельзя сделать при лапароскопии).

1,0 Неужели при лапароскопии хирург будет рассекать малый сальви разворачивать ДПК, чтобы исключить перфорацию второй язвы J2 задней стенке?

Вообще, эти сверхсложные операции с лапароскопом не для кстренной хирургии перитонита.

К сожалению, приходится констатировать, что распространенный перитонит (общий перитонит по Г.Л. Ратнеру) — это тяжелое заболевание, как правило, приводящее к смерти, но если на пути его развития встанет хирург со всем арсеналом хирургических средств, то летальность снизится более чем вдвое.

На этом успехи хирургии перитонита исчерпаны. Поэтому в экстренной хирургии главной задачей является предупреждение перитонита, в виде операции до развития распространенной инфекции брюшной полости и более тщательного исполнения шовной части операций на желудочно-кишечном тракте.

Поскольку диагностика местного и общего перитонита достаточнохорошо известна каждому хирургу (боли локальные и разлитые в животе, высокая температура и лейкоцитоз, а главное — положительный симптом Блюмберга, который никогда, за редким исключением, не подводит хирурга), то становится очевидной тактика: лапаротомия тотчас же после установления диагноза перитонита, даже если не уточнена его природа.

Операция в первые часы при общем перитоните позволяет удалить источник болезни и провести эффективные мероприятия по детоксикации. В этих случаях летальность будет зависеть от глубины и распространенности первичной патологии.

Не следует терять время на подготовку больного к операции — ее следует начать непосредственно на операционном столе и по ходу операции: лишние часы нахождения инфицированного экссудата в брюшки полости чреваты нарастанием бактериальной загрязненности.

Важным моментом операции в любые сроки является удаление Жссудата, эвакуация содержимого тонкой кишки и постоянное назо- 6|ональное (или энтеростомическое) дренирование.

Экстракорпоральная детоксикация вплоть до плазмоферреза, гемо- и лимфосорбции является непременной составной частью ведения послеоперационного периода

Наличие остаточного экссудата, выявляемого рентгенологичес- или выявление симптомов перитонита является показанием к ре- ЛапароТомии

Послеоперационные осложнения в виде расхождения швов и п ледующего общего перитонита остались наиболее тяжелой и гц/ поддающейся лечению формой перитонита. По уровню плохих и/ дов последствия этого осложнения вполне сравнимы С летальност при перфорации опухоли толстой кишки.

При появлении симптомов раздражения брюшины на 2—з послеоперационного периода хирург надеется, что имеет место а' рез кишечника, что вот-вот начнут отходить газы и все «рассосет/ А между тем, еще в 50-е годы Финстерер писал, что отсутствие пе ристальтики через 36 часов после резекции желудка является по/ заниєм к релапаротомии. М.И. Кузин говорил, что если вы подула^ о релапаротомии, то вы уже опоздали минимум на сутки.

Всевозможные консервативные мероприятия при расхожденц, швов на желудке или кишке (холод, эвакуация жидкости, антибиоз ки, гемосорбция и т.п.) не эффективны. Спасти этими методами мо* но лишь отдельных больных, и каждый раз благополучный исход KJ жется случайным. Некоторые хирурги ссылаются на неоперативны, метод лечения прободной язвы по методу Тейлора (постоянное отса сывание желудочного содержимого). Однако неуправляемость этог метода делает его в высшей степени рискованным.

При подозрении на расхождение швов в первые дни после операции наиболее рациональным действием является релапаротомия которая в условиях современного обезболивания представляется наименее опасной.

Реальная опасность (не самой релапаротомии, а исхода лечения появляется при запоздалой релапаротомии.

Динамика развития и лечения острого гнойного перитонита. Имеется возможность сравнения методов лечебного ВОЗДЄЙСТВИ1 при перитоните с интервалом в 6 лет (1989—1995 гг.). Передо мної два сборника тезисов:

Актуальные вопросы абдоминальной хирургии//\/ІІ Всероссийски) съезд хирургов. Л., 1989;

1 -й Московский Международный конгресс хирургов: Тезисы докладов. М., 1995.

На обоих форумах программа была почти идентична. В 1989 г первым вопросом повестки дня был перитонит, вторым — механическая желтуха; в 1995 г. первым вопросом был также перитонит, вторым — панкреатит, а третьим, опять же, механическая желтуха.

Многие авторы докладов выступали на обоих форумах, поэтом) имеется возможность не только сравнить общую ситуацию лечения перитонита (и панкреатита тоже), но и проследитьза динамикой взглядов хирургов.

Перитонит В 1989 г. основное внимание хирурги уделяли способам детоксикации (плазмоферрезу, экстракорпоральной перфуз^ через ксеногенную селезенку, гемосорбции, дренированию ГЛП лимфосорбции, введению лекарственных веществ через аорту и энД0'

і^фатически). Поскольку на VII съезде в программе проблема дест- яИ|СТивного панкреатита отсутствовала, некоторые хирурги свои мате- иалы по эт°й теме представили в разделе перитониты. В качестве приора приведу доклады Г. И. Веронского и его сотрудников: на VII съезде м совместно с С.П. Штофаном и другими сотрудниками кафедры пред'явили материал по 164 оперированным больным с деструктивным 0 нКреатит°м. У 134 больных выполнена гемосорбция, у 42 — дрена* ГЛП + гемосорбция. Точно также изложил свой материал по гнойным осложнениям острого панкреатита К.Д. Тоскин с соавт.

Среди докладов в 1989 г. были единичные сообщения о многократных санациях брюшной полости (В.К. Гостищев с соавт., Б.К. щуркалин с соавт.), экстракорпоральном подключении ксеноселезен- ки, об активной аспирации содержимого кишечника, экстракорпоральном облучении крови УФО и лазером, а также лазерном облучении брюшной полости, сочетании гемосорбции и дренирования ГЛП.

В 1995 г. Г.Л. Ратнер подверг ревизии классификацию перитони-тов, а М.И. Кузин с соавт. обобщил свое ранее многократно высказанное предложение об этапном программированном промывании брюшной полости. Именно этот метод звучал во многих докладах (Б.К. Шуркалин с соавт., А.К. Ерамишанцев с соавт., В.К. Гостищев с соавт. и многие другие), в ряде докладов анализируется лечение энтеральной недостаточности (кишечный лаваж, декомпрессия, энтеросорбция), несколько докладов посвящены различным классификациями перитонитов. Отдельные доклады были посвящены комплексному лечению перитонитов, включающемулапаростомию, гемосорбцию, лим- фосорбцию, ксеноперфузию селезенки, облучение УФО аутокрови, энтеросорбцию, антиоксидантную терапию.

Оригинальное сообщение сделал И.В. Ярема с соавт.

Другой новинкой было «проточное дренирование» ГЛП (эндолим- Фатическое введение лекарств при дренированном ГЛП) — Н.А. Ефименко с соавт.

Был представлен доклад (А.Г. Кригер, Б К. Шуркалин с соавт.) о Лапароскопических операциях при лечении перитонита: в 14-ти операциях по поводу аппендицита флегмонозный аппендицит был у 12-ти, Гангренозный — у 2-х; местный перитонит был у 10-ти, диффузный — У 2-х и разлитой — у 1-го больного. Доклад этих солидных авторов Вь,зывает не только недоумение, но и протест: зачем усложнять опе- Цэцию аппендицита? Зачем крутить операционный стол для осуши- Вания брюшной полости?

7

Великие хирурги — Август Бир, Сергей Петрович Федоров, фе динанд Зауэрбрух в 20-е годы, когда одним из «признаков времен была хирургическая мода, призывали хирургов проявить элемент телеологического мышления — всегда в практической работе ота, чать не только на вопросы: «Как?» и «Почему?», но обязательно h вопрос: «Зачем?». а

Направление современной хирургии имеет четко выраженную тен денцию к уменьшению сложности операций и снижению их риска да)к за счет отказа от одномоментных радикальных вмешательств, пр^ всем нашем восхищении от внедрения новых технологий будем на. деяться, что все новшества будут иметь целесообразные границы.