МЕТОДИКА КАЛЬКУЛИРОВАНИЯ СЕБЕСТОИМОСТИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Здравоохранение - это особая сфера деятельности государства по обеспечению прав граждан на жизнь и здоровье, а также одно из приоритетных направлений в политической и социальной жизни страны.

Характер услуг, оказываемых в медицинских учреждениях, весьма разнообразен. В. И. Стародубов с соавторами разработал классификацию услуг здравоохранения по признакам [36]. Так, с точки зрения потребителя этих услуг (пациента) ему может оказываться:

- простая медицинская услуга (неделимая медицинская услуга). Выполняется по формуле «пациент + специалист», т. е. равняется одному элементу профилактики, диагностики и лечения;

- сложная медицинская услуга. Требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического и фармацевтического оснащения, специальных помещений и т. д. и состоит из набора простых медицинских услуг;

- комплексная медицинская услуга. Включает в себя набор сложных и простых медицинских услуг и заканчивается либо установлением диагноза, либо проведением определенного этапа лечения.

Кроме того, выделяют признаки медицинских услуг по функциональному назначению и по условиям их оказания [36]. Более подробно классификация видов медицинских услуг представлена на рисунке 5.1.

Следует отметить, что услуги здравоохранения имеют некоторые экономические особенности в сравнении с другими видами услуг, которые в

определенной степени ограничивают действие рыночных законов. При этом

разные авторы по-разному освещают этот вопрос.

Рис.

Так, Ю. Ю. Спирякина считает, что особенности медицинских услуг можно разделить на три группы (рис. 5.2) [35].

Рис. 5.2 - Особенности медицинских услуг

Изучив представленные выше особенности медицинских услуг, необходимо выделить следующие из них:

- оказание медицинских услуг при обязательном условии личных контактов производителя и потребителя услуг с высоким уровнем индивидуальности и нестандартности врачебного подхода к пациенту;

- трудности в потребительском выборе медицинских услуг в

результате их неосязаемости и низкой информированности потребителя;

- специфика формирования спроса на медицинские услуги из-за высокой социальной приоритетности и низкой эластичности;

- нечеткая связь между затратами труда медперсонала и конечным результатом оказания медицинских услуг;

- необходимость сочетания экономической эффективности и социальной справедливости, определяющих тип финансирования оказываемых услуг.

Таким образом, основываясь на выделенных особенностях и видах медицинских услуг, можно привести следующую формулировку: медицинская услуга - это определенный набор медицинских мероприятий, проводимых в отношении одного пациента по единичному поводу его контакта с медицинским учреждением и имеющих самостоятельное значение и определенную стоимость.

Цена является денежным выражением стоимости медицинской услуги. Ценообразование - сложнейшая медико-экономическая проблема здравоохранения, которая определяется рядом обстоятельств, таких как:

- особенности бухгалтерского учета в бюджетной сфере и в самом здравоохранении;

- централизация бухгалтерского учета, что не соответствует

требованиям ценообразования, отсутствие отдельного учета видов затрат по службам и подразделениям;

- невозможность использования одних и тех же методик

ценообразования по условиям оказания медицинской помощи (стационар, поликлиника, центр);

- разнообразие характеристик конкретных условий лечебных учреждений и нозологических групп (видов заболеваний);

- использование различных принципов расчета тарифов для оказания медицинской помощи по программам государственных гарантий, добровольному медицинскому страхованию, по договорам с предприятиями,

организациями и населением.

Проводя анализ общих затрат на медицинские услуги в 2009 году, С.В.Шишкин определил долю расходов населения в 2,1% от ВВП России (40% общих расходов на медицинские услуги), что соизмеримо с общими затратами бюджета и страховыми взносами работодателей на обязательное медицинское страхование - 3,1% (рис.5.1). Для большинства развитых стран доля государственных расходов в сфере медицинских услуг достигает 7-9% ВВП, при этом расходы населения не превышают 10-15% общих расходов.

Рис. 5.1 - Источники финансирования сферы медицинских услуг в Российской Федерации в 2009 г., в доле от ВВП.

В России в настоящее время ценообразование в сфере медицинских услуг осуществляется с использованием любой из восьми действующих федеральных методик, разработанных в период с 1992 по 2011 годы. Положения этих методик во многом противоречат друг другу, так как основаны на учете затрат для различных расчетных единиц, таких как: койко-день, посещение, простая медицинская услуга, комплексная медицинская услуга, законченных случай лечения, клинико-статистическая группа, медико-экономический стандарт и другие. Все перечисленные методики используют затратный метод ценообразования, т.е. учитываются фактические затраты медицинских организаций вместо норм и нормативов ресурсного обеспечения, что приводит к консервации устаревших технологий лечения, нерациональному использованию ресурсов и неэффективному менеджменту медицинских организаций.

Проблемы формирования цен на медицинскую помощь являются в настоящее время ключевыми в вопросах улучшения качества системы здравоохранения. Методы ценообразования зависят от поставленных конкретным учреждением здравоохранения целей. Цена выполняет информационную, стимулирующую, регулирующую и распределительную функции, с учетом которых она может быть разделена на отдельные раз - новидности: бюджетные расценки, тарифы обязательного медицинского страхования (ОМС) и договорные цены (таблица 5.3).

Спецификой медицинской услуги является то, что в ней присутствует гуманная суть врачевания. В то же время цены на медицинские услуги должны обеспечивать рентабельность деятельности лечебного учреждения.

Поэтому цена должна быть доступной для пациента и в то же время покрывать все расходы, связанные с ее оказанием, и приносить прибыль, которую необходимо направлять на дальнейшее развитие материально - технической базы и стимулирование сотрудников медицинских учреждений.

Таблица 5.3 - Виды цен на медицинские услуги

На основе методического подхода к расчету стоимости медицинских услуг наиболее часто встречающиеся в настоящее время методики расчета разделены нами на три группы (таблица 5.4).

Таблица 5.4 - Анализ методик расчета себестоимости медицинских услуг

Исходя из результатов анализа существующих методик расчета себестоимости медицинской услуги, необходимо отметить выраженные в них недостатки:

- расчетная стоимость услуги отражает фактические затраты без учета технологии выполнения работ;

- невозможно учитывать стоимость лекарственных средств и медицинских расходных материалов нового поколения, используемых при лечении сложных заболеваний;

- в результате распределения косвенных затрат пропорционально прямым допускается их значительное отклонение от фактических затрат.

Изучив наиболее часто встречающиеся методики расчета и определив их недостатки, можно сделать вывод о необходимости разработки обоснованной и эффективной методики, рассчитывающей стоимость услуги по признанным объемным показателям (койко-день, посещение, исследование, законченный случай) и определяющей точные затраты медицинского учреждения с целью полного их возмещения по всем статьям затрат.

Для решения данной проблемы, на наш взгляд, необходимы:

- наличие достоверной информации о затратах медицинского учреждения в процессе его деятельности (сбор и регистрация соответствующих сведений);

- разработка методики расчета стоимости медицинской услуги, обеспечивающей точный учет затрат по калькуляционным статьям.

Достоверная информация о затратах на медицинскую услугу может быть получена путем определения трудовых и материальных затрат в единицу времени. Предлагаем рассмотреть расчет себестоимости медицинской услуги по методике временного показателя. В основе данной методики лежит временной показатель, т. е. продолжительность проведения медицинской услуги, выраженная в условных единицах, и все затраты, приходящиеся на одну условную единицу, которая приравнивается к 10 мин. Предложенный способ расчета отличается от других методик, использующих понятие условной единицы.

При расчете условных стоимостных показателей используются плановые медико-экономические показатели на расчетный год по группам учреждений (плановый объем финансирования, плановый фонд заработной платы, годовой фонд рабочего времени на планируемый период).

Основой показателей действующих учетно-отчетных форм являются данные раздельного учета расхода финансовых средств в медицинских учреждениях по видам и объемам медицинской помощи.

Информация о затратах медицинского учреждения обеспечивается системой статистического наблюдения за доходами и расходами финансовых средств в здравоохранении и содержится в трех группах форм:

1. Статистические формы Минфина России, отражающие показатели исполнения бюджетов всех уровней и приносящей доход деятельности медицинских учреждений:

- форма № 121 «Отчет о финансовых результатах деятельности»;

- форма № 127 «Отчет об исполнении бюджета»;

- форма № 137 «Отчет об исполнении доходов и расходов по приносящей доход деятельности».

2. Формы ведомственного статистического наблюдения в системе

ОМС:

- форма № 1-ДД «Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан»;

- форма № 14-Мед «Сведения о работе медицинского учреждения в системе ОМС»;

- форма № 14-Ф «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинским учреждением».

3. Статистическая отраслевая форма № 62 «Сведения о реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».

Расчету стоимости медицинской услуги по методике временного показателя предшествуют этапы сбора исходных данных:

1. Сбор исходных данных учреждения за предыдущий отчетный год:

- финансовых расходов по статьям бюджетной классификации на основе форм бюджетной годовой отчетности (ф. № 121,127,137,14-Ф, 14-Мед);

- статистических данных по выполненным медицинским услугам в

условных единицах (ф. № 62).

2. Расчет годового баланса рабочего времени на планируемый год в разрезе специальностей врачебного персонала.

3. Установка норм времени на проведение одной медицинской услуги в условных единицах (нормативные приказы Минздрава России и хронометражные наблюдения).

Цена медицинской услуги определяется по формуле:

Ц = С + П + Н,

где Ц — цена медицинской услуги;

С - себестоимость медицинской услуги;

П - прибыль (инвестиция для дальнейшего развития учреждения);

Н - налоги на услугу (НДС, определяемый в соответствии с действующим Налоговым кодексом).

Для определения себестоимости одной медицинской услуги калькулируем затраты по группам расходов на каждый вид медицинской помощи:

С = Пр + Кр,

где Пр — прямые расходы;

Кр — косвенные расходы.

Состав прямых и косвенных расходов представлен в таблице 5.5.

Таблица 5.5 - Состав прямых и косвенных расходов

В себестоимость медицинской услуги по предлагаемой методике косвенные расходы включаются через их долю на одну условную единицу. Доля косвенных расходов на одну условную единицу определяется по формуле:

ДКр = ІКр /ISMY,

где ДКр - доля косвенных расходов;

^Кр - сумма косвенных расходов по всем источникам, обеспечивающим деятельность в предыдущем году;

^МУ - сумма выполненных медицинских услуг по учреждению в условных единицах за предыдущий год.

Представим пример расчета себестоимости по калькуляционным статьям на одну медицинскую услугу (диагностический случай) по предлагаемой методике временного показателя в отделе функциональных методов исследований поликлинического учреждения.

Расчет прямых расходов

1. Расчет затрат на оплату труда работников, непосредственно связанных с оказанием медицинской услуги. Исходные данные:

- численность медицинского персонала по категориям, непосредственно участвующим в проведении медицинской услуги;

- среднемесячная заработная плата медицинского персонала по категориям, непосредственно участвующим в проведении медицинской услуги (основная и дополнительная).

Основная заработная плата рассчитывается согласно Федеральному закону от 19 июня 2000 года № 82- ФЗ «О минимальном размере оплаты труда», постановления Правительства Орловской области от 19 августа 2009 года № 135 «Об утверждении Положения об оплате труда работников здравоохранения государственных учреждений Орловской области», постановления Коллегии Орловской области от 1 февраля 2008 года № 26 «О мерах по повышению заработной платы работников областных государственных учреждений». Основная заработная плата включает в себя должностной оклад, выплаты компенсационного и стимулирующего характеров; дополнительная зарплата - оплату очередных и дополнительных ежегодных отпусков, работы в ночное время, праздничные и выходные дни.

Целесообразно включать дополнительную заработную плату в себестоимость медицинской услуги через коэффициент Кд, исчисленный по факту исполнения предыдущего года.

Кд = ЗП(д)/ЗП(о),

где К - коэффициент дополнительной заработной платы;

ЗП(д) - дополнительная зарплата медицинского персонала по категориям;

ЗП(о) - основная заработная плата медицинского персонала по категориям.

В соответствии с положением об оплате медицинской помощи (услуг) в сфере обязательного медицинского страхования Орловской области коэффициент дополнительной заработной платы по стационарам варьирует от 0,2 до 0,4 по поликлиникам - от 0,05 до 0,2.

Баланс рабочего времени (БРВ) медицинского персонала, участвующего в проведении медицинской услуги, - 1ч. Фонд рабочего времени в 2011 г. -1929 ч. (фонд рабочего времени при 40-часовой рабочей неделе - 1981 ч., а продолжительность рабочей недели работников здравоохранения согласно ст. 350 Трудового кодекса РФ составляет 39 ч.).

Уровень заработной платы на одну условную единицу (1Е) составляет:

ЗП(1Е) = ЗП(о) + ЗП(д) / БРВ(час) * 6Е

Продолжительность одной условной единицы приравнивается к 10 мин., значит, 1 ч. = 6Е, т. е. БРВ(час) 6Е - это баланс рабочего времени в условных единицах.

Выполним расчет оплаты труда на одну условную единицу (таблица 5..6).

Начисления на выплаты по оплате труда устанавливаются законодательством Российской Федерации в процентах от фонда оплаты труда. Начисления осуществляются на основную и дополнительную заработную плату персонала.

3. Расчет амортизационных отчислений основных средств, участвующих в проведении медицинской услуги. Исходные данные:

- перечень основных средств, используемых при оказании медицинской услуги, их балансовая стоимость;

- срок полезного использования основных средств по амортизационным группам;

- годовой БРВ медицинского персонала в условных единицах. БРВ - это установленный фонд рабочего времени медицинского персонала в соответствии с указаниями Минздрава России на соответствующий период (в нашем примере БРВ -1923 ч.).

Таблица 5.6 - Расчет оплаты труда на одну условную единицу

ХАш = ІАгод/БРВш,

где ХАш - сумма амортизационных отчислений на одну условную единицу;

ХАгод - сумма амортизационных отчислений в год.

единицу

Таблица 5.7 - Расчет амортизационных отчислений на одну условную

4. Затраты на медикаменты, расходные медицинские материалы и

химические реагенты

В расчет по данной калькуляционной статье для полного ресурсного покрытия расходов включены технологически необходимые затраты на основании протоколов ведения пациентов и медико-экономических стандартов (таблица 5.8).

материалы и химические реагенты

Таблица 5.8 - Расчет затрат на медикаменты, расходные медицинские

Расчет косвенных расходов

1. Расчет косвенных затрат на оплату труда работников, не участвующих непосредственно в диагностическом исследовании, а также на транспортные, коммунальные и прочие услуги.

Определяем косвенные расходы на одну условную единицу по формуле:

Кр іЕ = ІКргод / ХМУЕ ,

где Кр1Е - косвенные расходы на одну условную единицу;

ХКргод - сумма косвенных расходов в год;

^МУЕ - сумма выполненных медицинских услуг в год в условных единицах.

2. Расчет затрат на мягкий инвентарь

Расчет затрат на мягкий инвентарь на одну условную единицу определяем путем деления общей величины расходов на мягкий инвентарь по медицинскому учреждению на сумму выполненных медицинских услуг в условных единицах за предыдущий год.

МИ1Е = ХМИруб. / ІМУЕ,

где МИ1Е - мягкий инвентарь на 1 условную единицу;

^МИруб. - сумма затрат на мягкий инвентарь в год;

^МУЕ - сумма выполненных медицинских услуг в год в условных единицах.

516 280 руб. / 2 589 870,65 = 0,20 руб.

Плановое количество медицинских услуг на год определяется из годового БРВ и продолжительности медицинской услуги в условных единицах, установленной нормативными приказами Минздрава России или хронометражными наблюдениями.

МУгод = (БРВ * 6Е)/Т,

где МУгод - плановое количество медицинских услуг в год;

БРВ * 6Е - баланс рабочего времени в условных единицах;

Т - продолжительность одной медицинской услуги в условных единицах.

На основании вышеприведенных расчетов вычислим цену медицинской услуги (таблица 5.9).

Таблица 5.9 - Определение цены медицинской услуги по методике

временного показателя

В заключение отметим, что данная методика позволяет:

- рассчитывать себестоимость различных форм медицинских услуг (законченный случай, койко-день, посещение, пациенто-дни) и источников оплаты (бюджет, ОМС, ДМС, средства организаций, предприятий и населения);

- контролировать фактический расход материальных затрат на медицинскую услугу;

- оперативно принимать решения по устранению фактов неэффективного использования финансовых и нефинансовых активов;

- планировать финансово-хозяйственную деятельность учреждения на основе формируемых государственных заданий на оказание медицинских услуг.

Таким образом, методика калькулирования себестоимости и расчета цен медицинских услуг по временному показателю устанавливает более точный учет всех калькуляционных статей затрат и помогает создать четкую систему ценообразования и калькулирования плановой и фактической себестоимости оказываемых услуг, что является основой планирования доходов и расходов, связанных с осуществлением финансово-хозяйственной деятельности медицинского учреждения.