ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ НЕСПЕЦИФІЧНОЇ ЕТІОЛОГІЇ

Бартолініт

Бартолініт — запалення великої залози присінка піхви. Може виклика­тися стафілококами, ешерихіями, гонококами тощо. Незалежно від виду збудника, процес починається у вивідній протоці залози — виникає каналі- куліт, далі він може поширитися і на саму паренхіму залози, при цьому з’являється серозне, серозно-гнійне або гнійне запалення.

Клініка. Хворі скаржаться на загальну слабість, нездужання, неприємні відчуття в ділянці зовнішніх статевих органів. Температура тіла підвищена. Спостерігають набряк і гіперемію в ділянці бартолінової залози, при паль­пації — різка її болючість, місцеве підвищення температури і набряк м’яких тканин. Якщо гнійний ексудат заповнює всі часточки залози — утворюється псевдоабсцес (рис. 15.1). Стан жінки різко погіршується: температура тіла стає гектичною, виникають озноб, сильний головний біль. При обстеженні виявляють різко болючий пухлиноподібний утвір. Після прориву гнійника

стан хворої поліпшується: знижується температура тіла, зменшуються на­бряк і гіперемія в ділянці бартолінової залози. Якщо лікування недостатнє і вивідна протока перекривається знову — спостерігаються рецидиви і фор­мування ретенційної кісти, яку помилково можна вважати за доброякісну або навіть злоякісну пухлину зовнішніх статевих органів.

Рис. 15.1. Абсцес бартолінової залози

Лікування. Антибіотики, відповідно до чутливості мікроорганізмів, суль­фаніламідні препарати. Показані теплі сидячі ванночки з розчином калію перманганату (1:6000), теплові процедури (грілка, солюкс) у поєднанні з ма­зевими аплікаціями (іхтіол, лінімент бальзамічний (за Вишневським) до по­яви флуктуації, симптоматичні засоби. При утворенні псевдоабсцесу чи ре­тенційної кісти — хірургічний розтин, при рецидивному бартолініті — екс­тирпація залози.

Вульвіт

Вульвіт (vulvitis)—запалення зовнішніх жіночих статевих органів. Роз­різняють первинний і вторинний вульвіт. Виникненню первинної форми сприяють запрілість (при ожирінні), недотримання гігієни статевих органів, хімічні, термічні, механічні подразнення, розчухи, садна, цукровий діабет тощо. Вторинний вульвіт виникає внаслідок інфікування зовнішніх стате-

вих органів патогенними мікроорганізмами, що містяться у виділеннях з піхви при кольпіті, цервіпиті, ендометриті.

У жінок репродуктивного віку вульвіт трапляється на тлі гіпофункції яєчників, авітамінозу, частіше буває у дівчаток та жінок у постменопаузі.

Клініка. При гострому вульвіті є гіперемія і набряк зовнішніх стате­вих органів, серозно-гнійні нашарування. Хворі скаржаться на біль, свербін­ня, печію, нерідко — на загальну слабість. У хронічній стадії ці прояви вщухають, але періодично поновлюються.

Діагностика базується на описаній клінічній картині. Для встанов­лення збудника доцільно провести бактеріологічне та бактеріоскопічне до­слідження виділень. Необхідно встановити, первинним чи вторинним є за­пальний процес.

Лікування насамперед спрямовують на усунення захворювання, яке ускладнилося вульвітом. У гострий період застосовують відвар квіток ромаш­ки, слабкий розчин калію перманганату; борної кислоти; при бактеріальних, грибкових, паразитарних вульвітах — тержинан по одній піхвовій таблетці перед сном, тривалість лікування — 10 днів. Якщо збудником вторинного вульвіту є гриби роду Candida, то доцільно призначати флюконазол Фуцис — по 1 табл.(150 мг) одноразово внутрішньо, при рецидивах захворювання пре­парат приймають у дозі 150 мг 1 раз на місяць. Тривалість терапії визнача­ють індивідуально (4-12 місяців). Висока ефективність лікування спостері­гається при використанні ізолу — по 100 мг 2 рази на день упродовж 6-7 днів, потім протягом 3-6 менструальних циклів по 1-й капсулі в перший день циклу.

Вагінізм

Вагінізм — больовий спазм м’язів входу до піхви і тазового дна. Він може розвиватися при запальному процесі зовнішніх статевих органів, піхви або мати неврогенний характер (наприклад, розвивається після грубої спро­би здійснити статевий акт).

Кіініка. При спробі здійснення статевого акту, іноді лише від думки про нього, виникають спазми стискача піхви і привідних м’язів стегна, що перешкоджає введенню статевого члена у піхву. Гінекологічний огляд слід проводити обережно, оскільки болючий спазм може спричинитися від од­ного дотику до статевих органів.

Лікування. За наявності вульвіту, кольпіту проводять протизапальне лікування. При неврогенній формі необхідні тактовне ставлення чоловіка при статевих зносинах, психотерапія, гіпноз. Хвора потребує консультації сексопатолога.

Кольпіт

Кольпіт (colpitis) — інфекційно-запальне захворювання піхви. Належить до найбільш поширених гінекологічних захворювань у жінок репродуктив­ного віку. Запалення слизової оболонки піхви може бути спричинене стафі­лококом, стрептококом, кишковою паличкою та іншими збудниками.

Форми перебігу захворювання: гостра, підгостра, хронічна (рецидив­на). Запалення піхви найчастіше поділяють на дві форми: серозно-гнійний кольпіт (vaginitis simplex) та дифузний кольпіт (vaginitis granulans).

Клінічна картина неспецифічного кольпіту може бути різною, залеж­но від важкості запального процесу. Основним симптомом захворювання є виділення, які можуть бути пінистими, гнійними, водянистими, рідкими, при сильному злущенні епітелію стають густими, з неприємним запахом. Хворі скаржаться на біль, печію, свербіння у піхві, на неможливість стате­вого життя, посилення болю і печії під час сечовипускання. У хронічній стадії ці явища вщухають, переважають скарги на виділення, печію, свербіж.

Діагностика ґрунтується на даних огляду в дзеркалах. У гострій стадії захворювання слизова оболонка піхви набрякла, гіперемійована, при доти­ку кровоточить, вкрита гнійними або серозними нашаруваннями. При сероз­но-гнійному кольпіті з’являються яскраво-червоні ділянки неправильної форми, слизова оболонка різко потовщена, набрякла, гіперемійована, по­крита сірими плівками, а при дифузному—слизова яскраво-червона, поміт­на крапкова інфільтрація сосочкового шару слизової оболонки піхви, що виступає над поверхнею. У хронічній стадії кольпіту біль стає незначним, гіперемія слизової оболонки менш інтенсивна. Збудника виявляють за до­помогою бактеріоскопічного, бактеріологічного дослідження вмісту піхви, каналу шийки матки, сечівника, вивідних проток бартолінових залоз.

Лікування неспецифічного кольпіту комплексне:

• використання етіотропних протизапальних препаратів;

• лікування супровідних захворювань, нейроендокринних, імунодефіцит- них станів;

• обстеження та лікування статевого партнера, до повного видужання забороняються статеві контакти.

Місцеве лікування: спринцювання піхви відваром квіток ромашки, листків шавлії, розчинами антисептичних засобів (калію перманганату, фурациліну, діоксидину, хлоргексидину, фунгізону) не більше 3-Л днів. Хло- рофіліпт застосовують для спринцювання (по 1 столовій ложці 1 % спирто­вого розчину на 1 л води) і для вагінальних тампонів (2% олійний розчин). Використовують також обліпихову олію, галаскорбін. При гострих та хроніч­них формах кольпіту проводять лазеротерапію (газові та напівпровідникові лазери). Призначають загальнозміцнювальні засоби, проводять лікування супутніх захворювань, нейроендокринних, обмінних та інших порушень. До повного одужання забороняють статеві зносини. Проводять повне обсте­ження статевого партнера, а за необхідності — його лікування. Методом вибору є призначення метронідазолу (флагіл — вагінальні свічки), хлорхі- нальдину, тержинану, далацину, фуцису, ізолу, Гіно-Певарилу. Антибактері­альну терапію призначають залежно від збудника.

Бактеріальний вагіноз

Бактеріальний вагіноз — дисбактеріоз піхви. В основі захворювання є порушення мікробіоценозу. Захворювання характеризується появою ряс­них виділень, що неприємно пахнуть. Візуальні ознаки запалення слизової оболонки піхви при цьому відсутні, патогенні збудники також. Вагіналь- ний секрет в нормі має pH 3,8-4,2, що зумовлено молочнокислими штама­ми лактобактерій.

Бактеріальний вагіноз виникає при дестабілізації мікробіоценозу в піхві внаслідок порушень гормонального гомеостазу, імунологічного статусу, а також після масивної антибактеріальної терапії. Відбувається різке зни­ження лактобактерій, збільшення pH вагінального вмісту — від 5,0 до 7,5. Виникають умови для масового розмноження гарднерел, анаеробних бак­терій, які ще більше пригнічують ріст лактобактерій і стимулюють ріст умов­но патогенних мікроорганізмів.

Клініка, Основною скаргою хворих на бактеріальний вагіноз є значні виділення з неприємним рибним запахом. На початку захворювання вони мають рідку консистенцію, білий або сірий колір. У подальшому набувають жовто-зеленого забарвлення, стають густішими, липкими, можуть пінитись.

Кількість виділень на добу збільшується до 20 мл, що у 10 разів більше за норму. Хвора може відчувати локальний дискомфорт, свербіння та печію в ділянці вульви, турбує диспареунія.

При огляді статевих органів ознаки запалення відсутні. Немає гіперемії, набряку, слизова оболонка рожевого кольору.

Рис. 15.2. Бактеріальний вагіноз. Наявність «ключових клітин» та піхвових гарднерел

Діагностика. Основними ознаками захворювання є:

• скарги на значні виділення з піхви;

• наявність «ключових клітин» у вагінальному мазку;

• підвищення pH;

• позитивний амінотест вагінальних виділень;

• наявність піхвових гарднерел.

Для встановлення діагнозу бактеріального вагінозу достатньо трьох оз­нак із вищенаведених.

Основним методом діагностики є бактеріоскопічний. У мазках, за­барвлених за Грамом, виявляють злущені клітини епітелію піхви, вкриті грам- негативними паличками, так звані «ключові клітини» (рис. 15.2). У здоро­вих жінок таких клітин немає.

Використовують також амінотест. При змішуванні у рівних кількостях вмісту піхви та 10 % розчину гідроокису калію з’являється або посилюєть­ся неприємний запах гнилої риби.

Лікування. Завданням першого етапу лікування є оптимізація фізіоло­гічного середовища піхви та корекція місцевого і загального імунітету. На другому етапі лікування слід відновити нормальну мікрофлору піхви.

Лікування починають з інстиляції у піхву 100 мл 2-3% молочної або борної кислоти протягом тижня щоденно. Молочна кислота сприяє віднов­ленню кислого середовища, поновлює процес самоочищення піхви, ство­рює несприятливі умови для розвитку анаеробів та гарднерел.

Для лікування бактеріального вагінозу використовують кліндаміцин (мілагін) 100 мг. Застосовують по 1 супозиторію 1 раз на добу на ніч 3 дні підряд. Можливе використання в II та III триместрах вагітності. Оргіл при­значають за схемою 500 мг двічі на день протягом 5 днів.

Другий етап — місцеве застосування біопрепаратів (лактобактерии, біфідумбактерин, апілак, біфідин) на тампонах. Перед застосуванням пре­парати розводять у 5 мл кип’яченої води з додаванням лактози, вводять у піхву по 2,5-3 дози двічі на день з 10-12-годинними інтервалами. Засто­совують також препарати вагілак, солкотриховак, які сприяють заселенню піхви нормальною мікрофлорою.

Ендоцервіцит

Ендоцервіцит — запалення слизової оболонки каналу шийки матки. Збуд­никами можуть бути хламідії, гонококи, трихомонади, віруси, гриби роду Candida, мікоплазми, стафілококи, кишкова паличка. Ендоцервіцит часто поєднується з іншими запальними процесами статевих органів — аднекси- том, ендометритом і кондиломами. Проникненню мікроорганізмів у шийку матки сприяють травми шийки під час пологів, абортів, внутрішньоматкові втручання. Хламідії можуть проникати у слизову оболонку цервікального каналу без попереднього пошкодження її. Характер запальної реакції зале­жить від вірулентності збудника та від стану захисних сил організму, зокре­ма місцевого імунітету. Тому ендоцервіцит може проходити у гострій та хронічній формі. Перебіг захворювання залежить також від характеру збуд­ника. При хламідійній етіології процес первинно проходить у стертій формі із слабовираженими клінічними ознаками, тому часто набуває хронічного перебігу. Ендоцервіциту гонорейної етіології притаманна чіткіше виражена клінічна картина, тому його частіше діагностують у гострій фазі. Вчасно не діагностований і не лікований у початковій стадії ендоцервіцит переходить у тривалий хронічний процес. Тривалість перебігу пов’язана з проникненням збудників у розгалужені залози (крипти) слизової оболонки, де вони стають менш доступними для дії місцевих лікувальних процедур.

Запальний процес у шийці матки супроводжується набряком слизової, утворенням інфільтратів у субепітеліальному шарі та стромі. Інфільтрати складаються з лейкоцитів, лімфоцитів та плазматичних клітин. У хронічній стадії запальна реакція виражена менше, у місцях відшарування епітелію починається його регенерація. Під час регенерації може відбутися метаплазія епітелію і часткове заміщення циліндричного епітелію плоским.

Клініка. Для захворювань шийки матки біль не характерний. При гос­трому ендоцервіциті основною скаргою хворих є слизово-гнійні виділен­ня, які зрідка супроводжуються тупим болем унизу живота, попереку. Ви­никнення інших скарг — біль при сечовипусканні, біль переймоподібного характеру тощо — зумовлене переважно суппровідними захворюваннями (уретритом, ендометритом, сальпінгоофоритом тощо). При огляді в дзер­калах виявляють гіперемію довкола зовнішнього вічка і слизово-гнійні ви­ділення з каналу шийки матки. Запалення шийки матки призводить до ви­никнення спочатку справжньої, а згодом несправжньої ерозії шийки матки. При тривалому перебігу захворювання запалення поширюється не тільки на слизову оболонку, але й на підлеглі тканини, відбувається їх ущільнен­ня, шийка матки гіпертрофується — розвивається хронічний цервіцит.

Діагностика ґрунтується на огляді в дзеркалах, кольпоскопії, бактеріо­логічному дослідженні виділень. При кольпоскопії видно дифузну гіпере­мію, судинні петлі, особливо їх багато навколо зовнішнього вічка цервікаль- ного каналу. При цитологічному дослідженні виявляють клітини цилінд­ричного та багатошарового плоского епітелію без ознак атипії. Бактеріоло­гічне дослідження необхідне для ідентифікації збудника і призначення етіо- тропного лікування.

Лікування. У гострій стадії захворювання проводять переважно анти­бактеріальну терапію, залежно від виду збудника (див. Гонорея, Хламідіоз, Трихомоноз). Місцеві процедури протипоказані (існує ризик висхідного поширення інфекції), їх проводять після вщухання процесу. Застосовують спринцювання, ванночки з хлоргексидином, рекутаном, димексидом, балі- зом (див. розділ «Консервативні методи лікування у гінекології»). Лазеро- терапію рекомендовано як у гострій, так і в хронічній стадії захворювання. Застосовують гелієво-неонові та напівпровідникові лазери.

При хронічних ендоцервіцитах і цервіцитах, що супроводжуються гі­пертрофією шийки матки, особливо за наявності псевдоерозій, ерозованих ектропіонів, слід здійснювати оперативне лікування — діатермоконізацію шийки матки, клиноподібну або конусоподібну ампутацію шийки матки.

Гострий ендометрит

Інфікування внутрішньої оболонки матки відбувається найчастіше як наслідок внутрішньоматкових втручань—діагностичних вишкрібань, абор­тів або після пологів. Гострий запальний процес ендометрія викликають бактерії, віруси, грибки, мікоплазми, спірохети. Останніми роками зросла роль хламідійної інфекції та вірусу генітального герпесу. Найчастіше зуст­річаються асоціації 3^4 анаеробів і 1-2 аеробів.

Факторами, що сприяють виникненню запального процесу ендомет­рія, є наявність у порожнині матки залишків плацентарної тканини, згустків крові, децидуальної тканини, плідного яйця. Важливу роль відіграє імун­ний статус організму.

Рис. 15.3. Поширення запальних захворювань (схема) а — метроендометрит;

б — параметрит;

в — сальпінгіт

Матка — орган, у якому досить розвинені фактори місцевого захисту. Так, у стромі її слизової оболонки визначають Т-лімфоцити, макрофаги та інші елементи клітинного імунітету. Регуляція рівня місцевого імунітету пов’язана з рівнем статевих гормонів, зокрема естрадіолу. У середині і в піз­ній лютеїновій фазі ендометрій секретує а₂-глобулін, який має імуносупре- сивний ефект. У підтримці нормального гомеостазу в порожнині матки вели­ку роль відіграє неушкод женість епітелію, а також наявність у підлеглих ткани­нах лейкоцитарної інфільтрації поліморфноядерними нейтрофілами та добре кровопостачання матки, що забезпечує надходження з кров’ю неспецифіч­них гуморальних захисних елементів — лізоциму, опсонінів, трансферину тощо.

Запальний процес характеризується розладами мікроциркуляції в тка­нинах (розширення судин, спазм, тромбоутворення), ексудацією. У випад­ку, коли ендометрит викликаний анаеробами, може виникати некротична деструкція. Запальний процес може захоплювати міометрій.

Розрізняють специфічні та неспецифічні ендометрити. Специфічні ен­дометрити викликають мікобактерії туберкульозу, гонокок, хламідїї, акти­номіцети.

Клініка гострого ендометриту. Захворювання починається на 3-4 день після інфікування. Підвищується температура тіла, з’являється озноб. При гінекологічному дослідженні виявляють серозно-гнійні виділення, де­коли вони бувають сукровичними за рахунок затримки регенерації ендо- метрія. Цервікальний канал нерідко відкритий. Матка помірно збільшена, чутлива при пальпації, особливо по боках — за ходом великих лімфатич­них судин.

Захворювання триває 8-10 днів і при правильному лікуванні закінчуєть­ся видужанням, зрідка гострий ендометрит переходить у хронічний. Захво­рювання може перебігати в легкій або абортивній формі.

Лікування ендометриту. У гострій стадії ендометриту призначають антибіотики відповідно до чутливості мікроорганізмів: напівсинтетичні пе­ніциліни, аміноглікозиди, доксициклін, клацид, далацин С, полімік, озерлік. Дози і тривалість введення антибіотиків визначаються важкістю захворю­вання. Оскільки захворювання в переважній більшості випадків спричине­не асоціаціями аеробних та анаеробних мікроорганізмів, крім антибіотиків призначають оргіл 500 мг двічі на добу протягом 10 днів. Проводять також детоксикаційну, загальнозміцнювальну, десенсибілізувальну терапію.

Хронічний ендометрит

Як правило, хронічний ендометрит виникає як наслідок недостатньо лікованого післяпологового чи післяабортного ендометриту. Його виник­ненню можуть сприяти часті повторні вишкрібання ендометрія з приводу маткових кровотеч. Іноді причиною хронічного ендометриту може бути шов­ний матеріал після кесаревого розтину або тривале перебування в матці внутрішньоматкових контрацептивів. У таких випадках можливе виникнен­ня хронічного ендометриту без гострої стадії.

При хронічному ендометриті в процес захоплюється не лише функціо­нальний, але й базальний шар, а у важких випадках — навіть міометрій.

Роль первинного збудника при хронічному ендометриті втрачається і посилюється роль вторинного збудника, яким може бути умовнопатоген- на флора вагіни (ешерихії, протей, золотистий стафілокок, мікоплазма). Ве­лика роль відводиться вірусам. Тривала персистенція мікроорганізмів, що належать до нормальної мікрофлори людини, пояснюється тим, що вони мають антиген, подібний до антигену людини. Наявність перехресних ан­тигенів призводить до індукції ними автоімунних реакцій в організмі, роз­витку імунодефіциту, імуносупресії, що захищає мікроорганізми від імун­ної системи людини.

Клініка хронічного ендометриту найчастіше виявляється матковими кровотечами — пост- і передменструальними. Причинами цих кровотеч є порушення процесів десквамації та регенерації ендометрія, підвищення проникності судин ендометрія, а також порушення скоротливої діяльності матки та агрегаційних властивостей тромбоцитів. Крім кровотеч, у хворих іноді бувають серозно-гнійні виділення із статевих органів. Постійним сим­птомом є біль унизу живота. Бімануальним дослідженням виявляють не­значне збільшення і ущільнення матки. За наявності овуляції хронічний ендометрит не є перешкодою для зачаття, проте процес імплантації та роз­витку плідного яйця порушується, виникають викидні, нерідко звичні.

Діагностика базується на анамнезі, клінічних проявах захворювання. Остаточно діагноз підтверджується гістологічним дослідженням ендомет- рія. Для отримання максимальної інформації, вишкрібання слід робити на 8-10 день менструального циклу. Оскільки діагностичне вишкрібання зв’я­зане із ризиком загострення, рекомендується робити ехографічне дослі­дження. При ендометриті в зоні серединного М-ехо визначаються ділянки підвищеної ехогенності. Досить часто в порожнині матки виявляють міхурці газу, а в базальному шарі ендометрія — невеликі гіперехогенні включення, які являють собою ділянки фіброзу, склерозу та кальцинозу.

Лікування. При хронічному ендометриті проводять комплексне лікуван­ня, що включає в себе засоби, спрямовані на терапію супровідних захворю­вань, десенсибілізуючу терапію, загальнозміцнювальну терапію, вітаміни.

Провідну роль відіграє фізіотерапія, що покращує гемодинаміку мало­го таза. Призначають діатермію на низ живота, електрофорез із міддю та цинком, ультразвук, індуктотермію, лазерне опромінення. Якщо під час фізіотерапії виникає загострення, рекомендують антибіотики.

Під час ремісії вживання антибіотиків недоцільне.

Фізіотерапія нерідко сприяє активації гормональних функцій яєчників. Якщо ефект фізіотерапії недостатній, то з урахуванням віку хворої, трива­лості захворювання, ступеня гіпофункції яєчників проводять гормонотера­пію. Ефективне також курортне лікування (пелоідотерапія, бальнеотерапія).

Сальпінгоофорит

Розрізняють неспецифічні та специфічні сальпінгоофорити. Неспеци­фічні викликаються патогенними та умовнопатогенними мікроорганізма­ми — стафілококами, стрептококами ф-гемолітичний), ешерихіями, енте­рококами, хламідіями. Нерідко збудниками є також анаероби. Найчастіше у виникненні захворювання відіграють роль мікробні асоціації.

Гострий сальпінгоофорит. Запальний процес починається зі слизової оболонки, поширюється на м’язову. Труба потовщується, подовжується, стає набряклою. Разом із вмістом маткової труби мікроорганізми проникають через абдомінальний кінець труби, уражають серозну оболонку, покрив­ний епітелій яєчника та прилеглу очеревину. Виникають сальпінгоофорит та періофорит (рис. 15.4). Якщо фімбрії труби склеюються, виникають мішкоподібні утвори із серозним (гідросальпінкс) або гнійним (піо- сальпінкс) вмістом. Іноді запальні утвори яєчника склеюються з утворами труби (гідро- чи піосальпінксом) і утворюють так звану тубооваріальну пухлину. При неспецифічних процесах відмежування проходить повільно, тому нерідко виникають пельвіоперитоніти.

Клініка. Розрізняють декілька стадій розвитку сальпінгоофориту. Пер­ша — сальпінгіт без ознак подразнення тазової очеревини, друга — з озна­ками подразнення очеревини, третя — з оклюзією маткових труб і розвит­ком тубооваріальної пухлини, четверта — розрив тубооваріального утвору.

Захворювання розпочинається із підвищення температури тіла, появи сильного болю внизу живота, ознобу, дизуричних явищ. Можуть відзнача­тись напруження живота, болючість його при пальпації. При гінекологічно­му дослідженні контури придатків матки визначаються недостатньо чітко за рахунок набряку та перифокального запалення, дослідження посилює біль. Придатки пастозні, збільшені, рухомість їх обмежена. З’являються зміни в картині крові: лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, знижен­ня альбуміно-глобулінового індексу, підвищення С-реактивного білка, підви­щення ШОЕ. Вираженість клінічних ознак залежить від патогенності мікро­організму, вираженості запального процесу та характеру випоту.

Діагностика. Базується на даних анамнезу, об’єктивного досліджен­ня, лабораторних даних та даних додаткових методів дослідження.

Одним з важливих методів, який використовують для діагностики саль- пінгоофориту, є ехоскопія. Діагностичну цінність цього методу збільшує використання вагінальних датчиків.

У молодих жінок, які планують вагітність, слід використовувати лапа- роскопію, тим паче, що одночасно з нею можна проводити лікувальні про­цедури.

Лікування гострого сальпінгоофориіу проводиться виключно в стаціо­нарі. Створюється строгий постільний режим, призначається легка для зас­воєння їжа, адекватна кількість рідини. Стежать за функцією кишечника та сечовипусканням.

Призначають антибіотики з урахуванням чутливості мікрофлори. До отримання результатів бактеріологічного дослідження призначають анти­біотики широкого спектра дії. Хороший ефект дає вживання напівсинте­тичних пеніцилінів. При важкому перебігу призначають комбінації анти­біотиків: кліндаміцин + хлорамфенікол, гентаміцин + лінкоміцин, докси- циклін, клацид, цефобід, цифран, клафоран, далацин С, уназин.

При підозрі на анаеробну флору призначають метронідазол, у важких випадках — внутрішньовенно. Після нормалізації температури і зникнен­ня симптомів подразнення очеревини антибактеріальну терапію проводять ще протягом 5 днів. Здійснюють детоксикаційну терапію, парентерально вводять 5 % розчин глюкози, поліглюкін, реополіглюкін, білкові препарати, препарати, що коригують кислотно-лужний стан — 4—5 % розчин бікарбо­нату натрію. Бажано призначати десенсибілізувальні препарати.

З фізичних методів лікування використовують холод на низ живота. Оптимальним методом лікування гострого сальпінгоофориту у жінок ре­продуктивного віку є поєднання антибактеріальної терапії з лапароскопіч- ною санацією та активним дренуванням малого таза.

За наявності тубооваріальної пухлини виправданим вважається еваку­ація вмісту пухлини шляхом пункції з промиванням і наступним введен­ням антибіотиків через ту саму голку. Якщо, незважаючи на евакуацію вмісту, стан хворої не покращується, необхідно вдаватись до оперативного втручання.

У підгострій стадії рекомендують аутогемотерапію, ін’єкції алое, уль­трафіолетове опромінення, електрофорез, вібромасаж. Ці процедури про­водяться на фоні антибактеріальної терапії під контролем клінічних та ла­бораторних показників. Раціональне використання цих заходів допомагає запобігти переходу запального процесу в хронічну стадію, виникненню незворотних змін (спайки, рубці, склероз).

Хронічний сальпінгоофорит. Найчастіше хронічний сальпінгоофо- рит є наслідком недолікованого гострого процесу. Хронічна стадія захво­рювання характеризується наявністю інфільтратів, розвитком сполучної тканини, склеротичними процесами, втратою фізіологічних функцій тру­би. Нерідко при тривалому перебігу процесу виникає непрохідність труб з утворенням спайкового процесу навколо яєчника (рис. 15.5). Перитубарні та періоваріальні спайки перешкоджають захопленню яйцеклітини.

Клінічна картина. Основні скарги хворих на хронічний сальпінгоофо­рит — тупий ниючий біль внизу живота, що посилюється при переохоло­дженні, перед чи під час менструації. Він іррадіює у пахові ділянки, крижі, вагіну. Особливо відчутний біль за ходом тазових нервів (тазові плексити, гангліоневрити, що виникли в результаті хронічного запального процесу). Нерідко суб’єктивні відчуття не відповідають анатомічним змінам з боку органів таза (залишкові явища). У багатьох жінок з’являються розлади мен­струальної функції — олігоменорея, поліменорея, альгодисменорея тощо.

Зміни в маткових трубах та гіпофункція яєчників призводять до без­плідності або невиношування вагітності. Спостерігаються розлади секретор­ної функції — виділення, які нерідко бувають проявами супровідних захво­рювань — ендоцервіциту, кольпіту. Частина жінок скаржиться на розлади статевої функції — зниження лібідо, болючий коїтус. Трапляються пору­шення функції суміжних органів (бактеріурія, цистит), гепатобіліарної си­стеми.

Рис.15.5. Хронічний сальпінгоофорит

Перебіг хронічних сальпінгоофоритів тривалий, із чергуванням загост­рень, що виникають на тлі переохолодження, перевтоми та інших факторів, з ремісіями. При такому перебігу у процес втягується нервово-ендокринна система, і захворювання набуває полісистемного характеру. Загострення захворювання може проявлятися у двох варіантах: зростає секреція — ек­судативний процес у придатках, посилюється їх болючість, підвищується кількість лейкоцитів, прискорюється ШОЕ; у другому варіанті на перший план виступають загальні симптоми: посилення суб’єктивних больових відчуттів, погіршання самопочуття, зниження працездатності. Іноді спос­терігаються невротичні реакції — результат порушень у нервовій системі, що виникли внаслідок тривалого запального процесу.

Діагноз. Правильно зібраний анамнез (виявлення перенесених після абортів запальних процесів, ускладнених пологів, внутрішньоматкових про­цедур, провокуючих факторів) дає можливість запідозрити наявність хро­нічного запального процесу. При цьому слід пам’ятати, що первинний хро­нічний перебіг сальпінгоофориту трапляється більше ніж у 60% випадків.

Гінекологічне дослідження не завжди дає чіткі дані, за якими можна судити про наявність хронічного запального процесу. Необхідно звернути увагу на стан придатків матки, крижово-маткових зв’язок, стінок таза. Іноді визначаються грубі анатомічні зміни — за наявності гідросальпінкса, пе- ритубарних та періоваріальних спайок. Із додаткових методів обстеження використовують ультразвуковий, ендоскопічний (лапаро- та кульдоскопія) та гістеросальпінгографію. УЗД дозволяє діагностувати хронічний сальпінго- офорит у випадку наявності грубих анатомічних змін, рідини в маткових трубах. Лапароскопія повинна проводитись у хворих із безплідністю, больо­вим синдромом, при тривалому і безуспішному лікуванні. Лапароскопічна картина при хронічному сальпінгоофориті має такі ознаки: порушення про­хідності маткових труб, їх гіперемія, перитубарні спайки, гідросальпінкси, вузлуватий сальпінгіт. Діагностична точність гістеросальпінгографії при хронічному сальпінгоофориті недостатня, проте використання її обов’яз­кове для початкової оцінки органів малого таза при безплідності. Викорис­товуючи ці методи діагностики, слід виключити захворювання, що нерідко перебігають з подібною до сальпінгоофориту картиною, а саме: зовнішній ендометріоз, міома матки із запальними змінами, кісти, кістоми.

Лікування повинно спрямовуватись на досягнення протизапального та знеболювального ефекту, підвищення захисних сил організму, відновлення порушених функцій статевого апарату, нервової та ендокринної систем. Ліку­вання антибіотиками проводиться лише в окремих випадках, а саме: у період загострення, якщо у клінічній картині переважають ознаки запальної реакції; якщо під час гострої або підгострої стадії не проводилась раціональна тера­пія антибіотиками; під час проведення фізпроцедур чи введення препаратів, що можуть спровокувати загострення (продигіозан, тканинні препарати). Із протизапальних препаратів призначають нестероїдні — вольтарен, бута­діон. З метою підвищення захисних сил організму вживають імуномодуля- тори — декарис, Т-активін, тканинну терапію — ФІБС, алое, аутогемотера- пію. Застосувують протефлазид, який має противірусну та імуномодулю- ючу дію, за такою схемою: 1-й тиждень — по 5 крапель 3 рази на добу; 2-3-й тиждень — по 10 крапель 3 рази на добу; 4-й тиждень — по 8 крапель З рази на добу. Загальний термін лікування протефлазидом у комплексній про­тизапальній терапії складає 28 днів. З першого дня прийому протефлазиду per os паралельно у піхву вводять вагінальні тампони — 3,0 мл (72-75 кра­пель) розводять на 20 мл фізіологічного розчину — 2 рази на добу протя­гом 10 днів. Велике значення має знеболювання, як медикаментозне, так і голкорефлексотерапія, психотерапія. Особливе місце в лікуванні хроніч­них сальпінгоофоритів посідають фізичні методи лікування, які можна ви­користовувати як під час ремісії, так і в період загострення. Під час загост­рення процесу фізіотерапію проводять у стаціонарі, а під час ремісії її можна призначити в амбулаторних умовах чи умовах денного стаціонару. Призна­чають ультразвук, який має болезаспокійливий та фібролітичний вплив, діа- динамічні, синусоїдальні та модулюючі струми високої частоти. Ефектив­ним може бути призначення електрофорезу із цинком, міддю, йодом. Про­водиться лазерна та магнітолазерна терапія. Виражений лікувальний ефект спостерігається при використанні грязьових, озокеритових чи парафінових аплікацій, тампонів, а також бальнеотерапії -— ванн, вагінальних зрошень мінеральними водами. Ці процедури можна проводити як під час санатор­но-курортного лікування, так і в місцевих умовах. Для усунення залишко­вих явищ запального процесу необхідно широко використовувати місцевий масаж, лікувальну гімнастику. Можна проводити ручний (сегментарний, точковий), вібраційний та гінекологічний масаж (при інфантилізмі, рубцях, спайках).

Профілактика хронічних сальпінгоофоритів полягає в раціонально­му лікуванні гострих процесів, раціональній контрацепції, зниженні кіль­кості абортів, проведенні їх у ранні терміни із застосуванням простаглан­динів, антигестагенів.

Параметрит

Параметрит — запалення навколоматкової клітковини. Запалення всієї тазової клітковини називається пельвіоцелюлітом. Збудниками можуть бути стафілокок, стрептокок, кишкова паличка тощо. Захворювання буває мономікробним або полімікробним (викликане асоціацією мікроорганізмів). Виникає найчастіше після патологічних пологів, абортів, операцій на ста­тевих органах. Основний шлях поширення інфекції — лімфогенний.

Морфологічно параметрит характеризується класичними ознаками за­палення: розширенням кровоносних та лімфатичних судин, периферичним набряком, ексудацією. У перебігу параметриту розрізняють три стадії, відпо­відно до стадій запалення: інфільтрації, ексудації, ущільнення. Ексудат зде­більшого буває серозним, нагноєння відбувається рідко. За сприятливого перебігу настає резорбція ексудату, інфільтрат розсмоктується, але іноді розвивається фіброзна сполучна тканина, що призводить до зміщення мат­ки в бік перенесеного запального процесу.

Спочатку інфільтрат розташовується біля матки, потім «віялоподібно» поширюється по клітковині допереду, охоплюючи навколоміхурову клітко­вину. Далі в процес втягується параректальна клітковина. По брижі труби процес може поширитися вгору, і тоді матка виявляється замурованою в інфільтраті. В особливо важких випадках інфільтрат піднімається заочере- винно, сягаючи параметральної клітковини.

Клініка. До ранніх проявів належать постійний тупий біль унизу жи­вота, у крижах, попереку, який з’являється раніше, ніж об’єктивні зміни, а також підвищення температури тіла до 3 8-3 9 °С, тахікардія (причому при­скорення пульсу відповідає ступеню підвищення температури), головний біль, спрага, сухість у роті, погіршання самопочуття, порушення сну, апе­титу. Пальпація живота у нижніх відділах болюча, але немає симптомів м’я­зового захисту (відсутнє напруження передньої черевної стінки).

При піхвовому дослідженні визначають виразну болючість матки; дещо пізніше — збоку від матки, рідше ззаду або спереду від неї виникає інфільтрат. Він щільний, нерухомий. За локалізацією інфільтрату парамет­рита поділяють на передній, задній та бокові.

Він може розповсюджуватись від бокової поверхні матки аж до стінки таза. Консистенція інфільтрату спершу м’якувата, згодом стає щільною. На­гноєння в умовах сучасної антибактеріальної терапії виникає рідко. Якщо ж таке трапляється, стан хворої значно погіршується: температура тіла стає гектичною, зростає лейкоцитоз. Гнійник може прорвати у сечовий міхур або пряму кишку. Якщо не відбувається повного спорожнення гнійника, процес загострюється, продовжується накопичення гною, і прориви можуть повторюватися кілька разів з наступним утворенням фістул.

Лікування проводять, використовуючи антибактеріальні, десенсибілі­зуючі, загальнозміцнювальні препарати за тими самими принципами, що й при лікуванні запалення придатків матки.

В інфільтративній фазі захворювання жінка повинна дотримуватись постільного режиму. їй призначають холод на низ живота, спокій. У фазі розсмоктування раціонально призначати біо стимулятори, тепло на низ жи­вота, світлові та електропроцедури. При хронічному параметриті вдаються до більш активних фізіотерапевтичних процедур, призначають тампони і «трусики» з парафіну чи озокериту, вагінальну діатермію. Сприяють роз­смоктуванню інфільтрату протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин).

При підозрі на нагноєння інфільтрату проводять його пункцію через піхву. Наявність гною в пункгаті є показанням до розтину абсцесу і дренування параметрія, після чого призначають лазерну терапію. Після розтину вміст абсцесу направляють на бактеріологічне дослідження — посів для ідентифі­кації збудника, встановлення його чутливості до антибіотиків — та продов­жують антибактеріальну терапію із врахуванням отриманих даних.

Для реабілітації хворих слід використовувати фізіотерапевтичні про­цедури та санаторно-курортне лікування.

Гнійні тубооваріальні пухлини

Гнійні тубооваріальні пухлини виникають як ускладнення перебігу сальпінгоофориту. При запаленні ендотелій труби в її просвіті накопичується ексудат, який у міру прогресування процесу може набувати гнійного харак­теру. Якщо склеюються матковий та яєчниковий кінці труби, гній не ева­куюється і утворюється піосальпінкс. Вторинно може виникати периоофо- рит, а потім оофорит. За рахунок випадання фібрину труба склеюється з яєчником. У випадку виникнення гнійного запалення яєчника нерідко ут­ворюється єдина з піосальпінксом порожнина — формується тубооварі- альний абсцес (рис. 15.6). Виникненню гнійного вогнища у придатках мат­ки можуть сприяти наявність BMK, характер інфекції (мікробні асоціації, супровідні генітальні та екстрагенітальні захворювання, неадекватна тера­пія). Гнійні вогнища в придатках можуть формуватись поступово в міру поглиблення процесу. У таких випадках зменшується тривалість ремісій і стають частішими рецидиви захворювання. Кожне наступне загострення супроводжується температурною реакцією, ознобом, інтоксикацією.

Клініка та діагностика. При піоварі, нагноєнні ексудату в трубі чи гнійній тубооваріальній пухлині стан хворої тяжкий, шкіра бліда, з ціано- тичним відтінком. Температура піднімається до 39 ⁰C, пульс частий, відпо­відає температурі. Як наслідок інтоксикації виникає гіповолемія, що клінічно проявляється зниженням AT, язик вологий. Живіт м’який, бере участь у акті дихання, може бути незначне його здуття, переважно в нижніх відділах,

тіло матки

болючий у тих самих ділянках. Іноді можна пальпувати верхній полюс ут­вору, що виходить з малого таза. Поява симптомів подразнення очеревини свідчить про загрозу прориву гнійника.

При бімануальному дослідженні у випадку наявності гнійника знахо­дять дещо збільшену болючу матку, болючість посилюється при зміщенні. Нерідко матка спаяна в єдиний конгломерат із збільшеними придатками. При гострому перебігу захворювання придатковий утвір має нечіткі конту­ри і нерівномірну консистенцію, він, як правило, нерухомий, різко болю­чий. Тканини, що оточують матку та придатки, пастозні.

У деяких випадках болючі ретортоподібні утвори пальпуються збоку і ззаду від матки, проте частіше, у зв’язку з різкою болючістю, отримати чіткі дані про стан придатків немає можливості. У стадії ремісії придатків ха­рактерні досить чіткі контури, щільна консистенція, виражена болючість.

Для наявності гнійного утвору характерні зміни в клінічному аналізі кро­ві — лейкоцитоз 9х10⁹/л, із зсувом формули вліво, UIOE більше ЗО мм/год, позитивна реакція на С-реактивний білок, зниження альбуміно-глобуліно- вого коефіцієнта до 0,8.

У хворих із тубооваріальними пухлинами нерідко виникає так званий ізольований сечовий синдром. Він проявляється протеїнурією, лейкоцит- урією (15-25 у полі зору), мікрогематурією та появою гіалінових чи зерни­стих циліндрів.

Діагностика базується на особливостях клінічного перебігу, даних гіне­кологічного дослідження, лабораторних та апаратних методів дослідження.

Для підтвердження діагнозу використовують ультразвукове досліджен­ня. Стінки піосальпінксу мають чіткі контури середньої ехогенності, ексу­дат ехонегативний. Тубооваріальний абсцес має неправильну форму, він багатокамерний, з нечіткими контурами. Точнішу оцінку утвору можна дати, використовуючи вагінальний датчик.

Застосовують також лапароскопію, проте через ризик поширення інфек­ції цей метод можна використовувати лише при наявності «гострого живо­та» із нез’ясованою етіологією.

Лікування. При тубооваріальних пухлинах проводиться антибактері­альна, десенсибілізуюча, протизапальна, детоксикаційна, імуностимулю- юча терапія.

Вибір антибіотиків проводиться за загальними принципами, але інтен­сивність терапії має бути посилена. Найкраще комбінувати пеніциліни з аміноглікозидами, цефалоспорини з аміноглікозидами, цефалоспорини з тетрациклінами. При підозрі на анаеробну флору призначають метроніда- зол. Бажаними є пункції гнійників через заднє склепіння вагіни, відсмокту­вання гнійного вмісту та введення антибіотика.

Пункції повторюють спочатку щодня, пізніше — через день до того часу, поки не евакуйовано весь гнійний вміст.

Можна проводити трансвагінальне дренування гнійника під контро­лем ехографії. За наявності умов можна спорожнювати гнійник при лапа- роскопії, гній аспірують, промивають порожнину антисептиком та анти­біотиком.

Показаннями до оперативного лікування тубооваріального гнійника є:

• відсутність ефекту від комплексного лікування з використанням пункції чи лапароскопічного дренування протягом 2-3 діб;

• підозра на перфорацію гнійника.

Об’єм оперативного втручання вирішується індивідуально і залежить від поширення процесу, наявності супровідних захворювань, віку жінки.

Пельвіоперитоніт

Пельвіоперитоніт — запалення всієї очеревини малого таза. Збудника­ми перитоніту найчастіше бувають мікробні асоціації—патогенна та умов- нопатогенна, аеробна та анаеробна мікрофлора: гонококи, хламідії, стреп­тококи, стафілококи, мікоплазми, ешерихії, ентерококи, протей, бактерої­ди (мікроорганізми перераховано відповідно до частоти, з якою їх виділя­ють). Пельвіоперитоніт, зазвичай, виникає вторинно. Первинне вогнище може бути в маткових трубах, яєчнику, матці, клітковині малого таза. Прак­тично завжди він супроводжує розвиток піосальпінксу, піовару чи гнійної тубооваріальної пухлини. Інфекція може поширюватись каналікулярним шляхом — з маткової труби при сальпінгіті (переважно при гонококовій інфекції) лімфогенним, гематогенним шляхом та за поширенням.

За характером запалення розрізняють серозно-фібринозний та гнійний пельвіоперитоніт. У гострій стадії серозно-фібринозного процесу відбува­ються розлади мікроциркуляції, виникає гіперемія, набряк очеревини. З’яв­ляється серозний ексудат, до якого домішуються фібрин, лейкоцити, альбу­міни. У вогнищі запалення накопичуються гістамін, кініни, змінюється pH. У міру зменшення дії інфекційного агента зменшуються розлади мікро­циркуляції, ексудація, утворюються спайки, що обмежують запальний про­цес у межах малого таза. Якщо ж пошкоджуючий агент продовжує діяти, то посилюються дистрофічні зміни у мезотелії, підвищуються ексудація та лейкопедез, серозний пельвіоперитоніт переходить у гнійний. Іноді при гнійному пельвіоперитоніті відмежування проходить дуже повільно або не відбувається зовсім — розвивається поширений перитоніт.

Клініка. Картина пельвіоперитоніту характерна для гострого запаль­ного процесу: висока температура (особливо при гнійному процесі), силь­ний біль унизу живота, здуття живота, озноб. З’являється нудота, іноді —• блювання. При об’єктивному дослідженні виявляють прискорення пульсу, що дещо випереджає температуру; язик вологий, може бути обкладений білими нашаруваннями. Живіт злегка здутий у нижніх відділах, там же ви­являється напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Пе­ристальтика кишечника послаблена, але передня черевна стінка бере участь у акті дихання.

Гінекологічне дослідження у хворих на пельвіоперитоніт через різку болючість та напруження передньої черевної стінки провести важко. Від­значаються ригідність та болючість заднього склепіння. З розвитком хворо­би тут може виявлятись випинання за рахунок накопичення ексудату. При спробі зміщення шийки виникає сильний біль.

Аналіз крові виявляє лейкоцитоз із зсувом уліво, прискорення ШОЕ. У біохімічному аналізі виявляють зміни вмісту білка та електролітів. Клінічний аналіз крові необхідно повторювати кілька разів на добу, а на початку захво­рювання навіть погодинно, що може допомогти своєчасно помітити перехід пельвіоперитоніту у перитоніт.

Діагностика базується на ретельно зібраному анамнезі, клінічній кар­тині, лабораторних даних. Важливе значення мають пункція заднього скле­піння, бактеріологічне дослідження пунктату. Проводиться ультразвукове дослідження, проте воно не дає надійних результатів. У незрозумілих ви­падках доцільно проводити діагностичну лапароскопію і при підтвердженні діагнозу вводити мікроіригатор для місцевої антибіотикотерапії.

Лікування проводять у гінекологічному стаціонарі. Призначають суво­рий ліжковий режим, повний спокій, холод на низ живота. Застосовують антибактеріальну терапію з використанням напівсинтетичних пеніцилінів, уназину, цефобіду, аміноглікозидів, цефалоспоринів, метронідазолу, дез- інтоксикаційні (неогемодез, реополіглюкін, розчин глюкози) і десенсибілі­зуючі засоби. Проводять корекцію водно-електролітного обміну, кислотно- лужного стану. Із фізіотерапевтичних методів найчастіше застосовують внутрішньовенне опромінювання крові гелієво-неоновим лазером. На вог­нище ураження призначають магнітолазерну терапію (випромінювання на­півпровідникових інфрачервоних лазерів).

Прогноз у більшості випадків сприятливий.