ПРИНЦИПИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ДИСФУНКЦІЙНИХ МАТКОВИХ КРОВОТЕЧ
Лікування мено-метрорагій повинно бути етапним та комплексним. І етап — гемостаз. II етап — профілактика рецидиву.
І етап. Хірургічний гемостаз (вишкрібання порожнини матки та цервікального каналу) — є найбільш ефективним не лише лікувальним, а й діагностичним методом.
Діагностичне вишкрібання вважається головним методом зупинки кровотечі у жінок репродуктивного та клімактеричного періоду, з огляду на зростання частоти раку ендометрія у загальній популяції.Гормональний гемостаз можна проводити лише молодим пацієнткам, що не народжували та не відносяться до груп ризику розвитку гіперпролі- феративних процесів ендометрія; або, якщо діагностичне вишкрібання було проведене не більше трьох місяців тому, і при цьому не було виявлено патологічних змін ендометрія.
Поширеним та ефективним методом гормонального гемостазу є використання монофазних комбінованих оральних контрацептивів (КОК).
З цією метою застосовуються препарати, які містять 0,03-0,05 мг етиніл- естрадіолу та гестагени групи 19-норстероїдів, що мають виражену супре- сивну дію на ендометрій.
Препарати призначають у дозі 3-6 табл. на добу, поступово знижуючи дозу на 1 табл. кожні 1-3 дні після досягнення гемостазу, у подальшому прийом продовжують по 1 табл. (загальний термін прийому складає 21 день).
Гестагений гемостаз. Його застосування патогенетично обгрунтовано при ановуляторних гіперестрогених кровотечах прориву. При цьому слід зазначити, що такий гемостаз досягається повільніше, ніж при призначенні КОК, і може бути рекомендований лише пацієнткам, що не мають вираженої анемії. З метою гестагеного гемостазу застосовують таблетки дідрогесте- рону (10,0 мг), норетистерона (5,0 мг), лінестренолу (10,0 мг). Препарати призначають по 3-5 таблеток на добу до досягнення гемостазу із подальшим зменшенням дози на 1 таблетку кожні 2-3 дні. Загальний термін застосування згаданих гестагенів (по 2 таблетки на добу) не менше 10 днів із подальшим формуванням наступного менструального циклу після менструальнопо- дібної кровотечі на відміну гестагенів.
Симптоматична (негормональна) гемостатична терапія — доведена ефективність застосування інгібіторів фібринолізу — амінокапронової кислоти та її похідних. Амінокапронова кислота призначається внутрішньовенно крапельно 100 мл 5% розчину або перорально по 30 мл 3-5 разів на добу.
II етап. Загальні принципи протирецидивного лікування ДМК.
Проведення загальнозміцнювальних заходів — регулювання режиму праці, харчування та відпочинку з уникненням стресових ситуацій та негативних емоцій. Лікування анемії (препарати заліза, полівітамінні та мінеральні засоби, замінники та препарати крові). Інгібітори синтезу простагландинів (мефенамінова кислота 0,5 г 3 рази на добу, німесулід 100 мг 2 рази на добу) в перші 1-2 дні місячних. Антифібринолітики в перші 1- 2 дні місячних (амінокапронова кислота та її похідні). Вітамінотерапія: токоферолу ацетат протягом 2 місяців, фолієва кислота 1 таблетка на день з 5-го дня циклу протягом 10 днів, аскорбінова кислота по 1,0 г на добу з 16-го дня циклу протягом 10 днів, а також полівітамінні та мінеральні препарати, що містять залізо та цинк. Препарати, що стабілізують ЦНС (настоянка валеріани, новопасит, тощо). Препарати негормональної дії рекомендуються як при овуляторних, так і при ановуляторних кровотечах.
Гормональна терапія призначається диференційовано залежно від патогенетичного варіанту ДМК:
При овуляторних кровотечах препарати першого вибору:
• гестагени у лютеїнову фазу менструального циклу (з 15-го по 25-й день). Період лікування гестагенами становить 3-6 місяців;
• BMC з левоноргестрелом.
Гормональна терапія при ановуляторних кровотечах.
Препарати першого вибору:
• монофазні естроген-гестагенні препарати у циклічному режимі. Кількість курсів індивідуальна, однак не менше 3-6 місяців.
• при наявності гіперпроліферативних процесів ендометрія гестагени призначають з 5-го по 25-й день менструального циклу протягом 3-6 місяців, або BMC з левоноргестрелом.
Гормональними препаратами другого вибору для лікування як овуляторних, так і ановуляторних ДМК, є агоністи ГнРГ (гозерелін або трипто- релін), що призначаються по одній ін’єкції у 28 днів протягом 3-4 місяців.
Хірургічні методи лікування менорагій:
• абляція ендометрія проводиться у випадках неефективності гормонотерапії із застосуванням лазера, або гістерорезектоскопії. Метод застосовують у пацієнток, що не зацікавлені у дітонародженні, мають протипоказання до хірургічного лікування, або відмовляються від нього.
• гістеректомія — радикальний метод лікування менорагії. Вона показана пацієнткам, що не відповідають на медикаментозну терапію, і є останнім етапом лікування, особливо у пацієнток з рефрактерною менорагією.
Лікування ДМК в перименопаузальному періоді
Основні умови ефективної терапії кровотеч в перименопаузальному віці:
• встановлення морфологічної структури ендометрія;
• виявлення супровідної генітальної патології;
• виявлення ендокринних захворювань і метаболічних порушень та їх корекція.
Тактика лікування залежить від морфологічної структури ендометрія, наявності чи відсутності органічної патології матки або придатків.
При наявності гіперплазії терапія проводиться згідно з тактикою лікування гіперпластичних процесів ендометрія. При відсутності гіперплазії — принципи та методи аналогічні відповідним у репродуктивному віці.