ДИСФУНКЦІЙШ МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ

Дисфункційна маткова кровотеча (ДМК), це аномальна надмірна, часта або пролонгована кровотеча із матки, не пов’язана з органічною патологією органів малого таза, із системними захворюваннями або із ускладненнями вагітності.

Дисфункційні маткові кровотечі можуть виникати у будь-якому віці. Залежно від часу їх виникнення, розрізняють ювенільні кровотечі (у ди­тячому віці та у період статевого дозрівання), кровотечі репродуктивного періоду, клімактеричні кровотечі. ДМК нерідко бувають проявами почат­кових стадій нейроендокринних та екстрагенітальних захворювань, зокрема захворювань крові. Найбільш часто дисфункційні маткові кровотечі вини­кають у молодих жінок у період становлення менструальної та репродук­тивної функцій. У ранній репродуктивній фазі пошкоджуючим чинником часто є ситуації, пов’язані з розумовим та фізичним перевантаженням. Патологічним тлом, на якому розвиваються зрушення гормонального ста­тусу, є хронічний стрес і хвороби адаптації. У жінок генеративного віку основною причиною дисфункційних маткових кровотеч є захворювання запального характеру. Пізня репродуктивна фаза, або пременопауза, настає у жінок після 35 років. У цьому віці навіть помірні за силою подразники, які раніше не спричиняли розладів менструальної функції, можуть стати пусковим механізмом розвитку порушень ритмічної активності системи.

Етіологія захворювання пов’язана з несприятливими впливами навко­лишнього середовища, психічними стресами, порушенням функції яєчників та інших ендокринних залоз.

Розлади функції системи гіпоталамус—гіпофіз-яєчники-матка при­зводять до порушення дозрівання фолікула. Залежно від того, настає ову­ляція чи ні, кровотечі можуть бути овуляторними та ановуляторними.

Класифікація дисфункціональних маткових кровотеч за патогенезом: І. Овуляторні (двофазні) за типом:

• гіпоестрогенїї;

• гіпогестагенії;

• гіпергестагенії.

II. Ановуляторні (однофазні) за типом:

• гіпоестрогенії;

• гіперестрогенії.

За часом виникнення: циклічні (ті, що настають у термін чергової мен­струації, але відрізняються від неї за кількістю втраченої крові та триваліс­тю); ациклічні (виникають поза менструацією або тривають з перервами впродовж усього циклу).

За віком хворої: ювенільні (12-18 років), репродуктивного віку (18—45 років), клімактеричні (45-55 років), кровотечі у менопаузі.

Овуляторні дисфункційні маткові кровотечі

За типом гіпоестрогенії (вкорочення фолікулінової фази). Крово­течі виникають внаслідок дозрівання неповноцінного фолікула, перша фаза циклу вкорочена, овуляція відбувається на 8-10 день циклу. Менструаль­ний цикл вкорочений до 2-3 тижнів, кількість виділень може бути збільше­на (гіперменорея), тривалість менструації може бути звичайною або подо­вженою до 7-10 днів. Репродуктивна функція збережена.

Лікування такі хворі зазвичай не потребують. Іноді при гіперполіме- нореї призначають препарати, що скорочують матку.

За типом гіпогестагенії (рис. 5.2). Виникає скорочення другої фази циклу, відбувається передчасна інволюція жовтого тіла, тому виділяється не­достатня кількість гестагенів, секреторні зміни ендометрія виражені також недостатньо, тому відшарування ендометрія відбувається нерівномірно.

Клініка. Циклічні маткові кровотечі, менструація тривала, проміжки між менструаціями зменшені. Перед менструацією — мажучі кров’янисті виділення. Репродуктивна функція порушена, розвивається безпліддя.

Діагностика. Базальна температура двофазна, перша фаза триває 2 тижні, друга — 3-7 днів.

Лікування. У другу фазу менструального циклу призначають проге­стерон по 1 мл 1 % розчину 5-6 днів. Для посилення функції жовтого тіла показані вітамін Є по 50-60 мг і аскорбінова кислота по 0,5 г щодня протягом 10 днів.

За типом гіпергестагенії (рис. 5.3). Перша фаза менструального цик­лу відбувається повноцінно і завершується овуляцією. Утворюється жовте тіло, яке тривалий час розвивається (персисіує) і виділяє надмірну кількість прогестерону.

Рис. 5.2. Овуляторна ДМК за типом гіпогестагенії

Рис. 5.3. Овуляторна ДМК за типом гіпергестагенії

Діагностика. Базальна температура двофазна, друга фаза (гіпертермії) триває довго, відсутнє передменструальне зниження температури. Слід провести диференціальну діагностику з перериванням вагітності у ранніх термінах (тест на вагітність).

Лікування починають з вишкрібання ендометрія. Гістологічне дослі­дження виявляє секреторну трансформацію ендометрія. Призначають ест­рогени з 1 по 25-й день циклу, поступово зменшуючи дозу, або синтетичні прогестини за схемою. Хірургічне та гормональне лікування проводить лікар-гінеколог.

Ановуляторні дисфункційні маткові кровотечі

Атрезія фолікула — при цій патології фолікул починає свій розвиток, досягає певного ступеня зрілості, але овуляція не настає, жовте тіло не утво­рюється, фолікул зазнає зворотного розвитку. Відсутня правильна цикліч­ність виділення гормонів естрогени — прогестерон, в ендометрії не наста­ють секреторні зміни. Захворювання супроводжується гіпоестрогенією (рис. 5.4).

Клініка. Менструації втрачають регулярний ритм, порушується їх інтен­сивність і тривалість. У відповідь на атрезію фолікула і спад кількості гор­монів через 8-16 діб після початку кровотечі настає менструальноподібна реакція. Її механізм пов’язаний з транссудацією із судин поверхневих шарів ендометрія, де виникають крововиливи й ділянки некрозу. Відсутність ову­ляції призводить до безпліддя, що часто є основною скаргою хворих. Ано­вуляторні цикли можуть чергуватися з овуляторними.

Діагностика. Для встановлення діагнозу необхідні тривале спостере­ження за жінкою, дослідження показників тестів функціональної діагнос­тики.

Лікування. При зниженій естрогенній насиченості організму призна­чають циклічну терапію естрогенами та гестагенами для нормалізації мен­струального циклу і використовують засоби для стимуляції овуляції. Лікування повинно тривати 3-6 місяців (марвелон, мерсилон).

Тривала персистенція фолікула (геморагічна метропатія, хвороба Шре­дера). Захворювання розвивається внаслідок надмірно тривалого існуван­ня фолікула (рис. 5.5).

Рис. 5.4. Нормальний менструальний цикл і атрезія фолікула

Патогенез. Під час першої фази менструального циклу фолікул росте та розвивається надмірно довго. Овуляція не настає. Жовте тіло не утворю­ється. Відсутня продукція прогестерону, тому в ендометрії не настає фаза секреції. Фолікул досягає значних розмірів, інколи утворюється фолікулярна кіста — ретенційне утворення діаметром 3 см і більше. Це призводить до гіперпродукції естрогенів, під впливом яких у матці відбувається патоло­гічна проліферація ендометрія з явищами поліпозних розростань. Внаслі­док значного потовщення ендометрія в ньому розвиваються деструктивні змі­ни, настають некроз і безладна десквамація, що супроводжується тривалою кровотечею, оскільки відсутність секреторних змін у матці не дозволяє відша­руватися функціональному шарові ендометрія, як це буває при нормальній менструації. В ендометрії — гістологічна картина застійного повнокрів’я з розширенням капілярів, порушується кровообіг, збільшується проникність судин, розвиваються тканинна гіпоксія та інші метаболічні порушення.

Клініка. Основною ознакою геморагічної метропатії є поява кровотечі після аменореї протягом 1,5-2 місяців. Період аменореї відповідає розвит-

Рис. 5.5. Персистенція фолікула

ку фолікула, а початок кровотечі — початку некротичних змін в ендометрії. У таких хворих виникає безпліддя, пов’язане з відсутністю овуляції.

Діагностика. Діагноз встановлюють на основі аналізу скарг хворої. Для уточнення гормонального статусу проводять дослідження функції яєч­ників: базальна температура однофазна, нижча 37 °С, феномени «папороті» і «зіниці» позитивні протягом усього періоду аменореї, без циклічних ко­ливань. Кольпоцитологічні дослідження показують надмірну насиченість організму естрогенами, каріопікнотичний індекс — 60-80%. При дослі­дженні екскреції гормонів із сечею виявляють значне зниження екскреції прегнандіолу. При гістологічному дослідженні ендометрія діагностують від­сутність секреторних перетворень перед очікуваною менструацією, слизо­ва оболонка матки у фазі патологічної проліферації, характерна залозисто- кістозна гіперплазія ендометрія з явищами некрозу, тромбозу та дистрофії.

Лікування. Лікування полягає у зупинці маткової кровотечі та нормалі­зації менструального циклу. Методи лікування обирають, враховуючи вік

Нормальна менограма

Таблиця 5.1

Розділ V

хворої. У репродуктивному віці та у клімактеричному періоді лікування починають з вишкрібання слизової оболонки матки. Ця операція має як діагностичне, так і лікувальне значення, оскільки видалення слизової обо­лонки припиняє кровотечу, а гістологічне дослідження дозволяє виключи­ти злоякісну пухлину як джерело кровотечі. День вишкрібання умовно вва­жається першим днем штучно створеного менструального циклу. Надалі проводять протизапальне лікування (для запобігання розвитку інфекції в матці після операції) та регуляцію менструального циклу.

Невідкладну допомогу при дисфункційній матковій кровотечі можуть надавати фельдшер, акушерка (особливо у сільській місцевості), а хірургічне та гормональне лікування проводить лікар-гінеколог.

Ювенільні маткові кровотечі

Ювенільні (пубертатні) маткові кровотечі — це дисфункційні маткові кровотечі у періоді статевого дозрівання (з менархе до 18-річного віку). Частота їх становить від 2,5 до 10%.

Етіологія. Причиною виникнення пубертатних кровотеч є порушення гормонального гомеостазу дівчини при відсутності органічних порушень статевої сфери (пухлини, аномалії розвитку, порушення згортання крові, тромбоцитопенія, тощо).

Фактори, які можуть сприяти виникненню пубертатних маткових кровотеч:

• несприятливий перебіг антенатального періоду;

• гострі та хронічні інфекційні захворювання;

• хронічні соматичні захворювання;

• гострі та хронічні форми стресу;

• патологічні стани ендокринних залоз (щитоподібна залоза, надниркові залози, гіпоталамічний синдром).

Стресові впливи призводять до активації системи гіпоталамус—гіпофіз — кора надниркових залоз, порушується секреція гонадоліберинів і, відпо­відно, гонадотропних гормонів. Розвивається персистенція фолікулів, що призводить до зміни продукції статевих гормонів.

Якщо в організмі дівчинки не вистачає вітаміну С, що буває при незба- лансованому харчуванні, фізіологічно необгрунтованих дієтах, це призво­дить до підвищення проникності стінок судин. Порушуються мікроцирку- ляція, біосинтез простагландинів, а це, в свою чергу, порушує процеси згор­тання крові. Серед етіологічних чинників величезне значення мають інфек­ційні захворювання, особливо хронічний тонзиліт. Тонзилогенна інфекція знижує імунний резерв організму, впливає на гіпоталамічну ділянку та на яєчники. За сучасними уявленнями, патогенез ювенільних маткових кровотеч пов’язаний з розладами синхронізації викидів у кров ліберинів, наслідком чого є безладна продукція ФСГ і ЛГ. Це порушує механізми дозрівання фолікулів, овуляції, утворення жовтого тіла. Розвиток фолікула відбувається за типом персистенції або атрезії, що створює умови для гіпер- пластичних процесів у ендометрії. При зворотному розвитку фолікулів, як реакція на спад гормональної стимуляції, виникає кровотеча.

В ендометрії виникає порушення обміну речовин як результат гіпоксії тканин. З’являються дистрофічні ділянки, некрози із тривалим і нерівномір­ним відшаруванням ендометрія, що відбувається внаслідок ущільнення ар- гірофільної волокнистої структури слизової тіла матки.

У хворих з ЮМК дуже часто, окрім порушень у репродуктивній систе­мі, спостерігаються також зміни у системі гемостазу.

Клініка та діагностика. Основні симптоми пубертатних маткових кровотеч:

• тривалі (більш ніж 7-8 діб) кров’янисті виділення із статевих шляхів;

• кровотечі, інтервал між якими менше 21 дня;

• крововтрата більш ніж 100-120 мл на добу.

Важкість захворювання визначається:

• характером крововтрати (інтенсивність, тривалість);

• ступенем вторинної постгеморагічної анемії (легка, середня, тяжка).

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, нижня межа нормального рівня гемо­глобіну (Hb) у жінок становить 120 г/л, у підлітків — 130 г/л. Якщо цей показник знижений, то це є ознакою анемії.

Розрізняють 3 ступені важкості анемії:

• легка — рівень Hb 119-90 г/л;

• середня — рівень Hb 89-70 г/л;

• тяжка — рівень Hb 69 г/л та нижче.

Алгоритм обстеження дівчат з пубертатними матковими крово­течами. Для діагностики пубертатних маткових кровотеч необхідно зібрати анамнез. Особливо слід звернути увагу на початок кровотечі, її тривалість; менархе, перебіг менструальної функції, попереднє лікування; особливості перебігу вагітності та пологів у матері цієї дівчини; перенесені соматичні захворювання; запальні захворювання статевої та сечовидільної системи; наявність алергії; особливості травлення, наявність гіповітамінозу; соціаль­но-побутові умови, екологічні фактори; наявність психічних травм, гострого, хронічного стресу.

При обстеженні таких пацієнток потрібно звернути увагу на загальний стан (із урахуванням гемодинамічних показників: пульс, артеріальний тиск); забарвлення шкіри та слизових оболонок; фізичний розвиток, зріст, маса тіла; ступінь розвитку вторинних статевих ознак (молочні залози, оволосіння пахв, лобка), наявність гіперандрогенії; огляд живота (виключення пухлини черевної порожнини).

Гінекологічний огляд (проводиться у присутності матері хворої дівчини чи близьких родичів):

• огляд зовнішніх статевих органів (ступень розвитку, наявність аномалій розвитку, характер кровотечі);

• ректоабдомінальне обстеження — для оцінки стану внутрішніх ста­тевих органів;

• огляд за допомогою гінекологічних дзеркал та бімануальне обстеження у сексуальноактивних дівчат.

У таких дівчаток характерний ранній початок статевого дозрівання, рано настає менархе, але з 15-16-річного віку рівень статевої зрілості за комплек­сом ознак є нижчим, ніж у ровесниць, що, очевидно, пояснюється виникнен­ням порушень стероідогенезу і підвищенням продукції андрогенів із про­гресуванням захворювання.

У багатьох дівчат з ювенільними матковими кровотечами виявляють фіброзно-кістозну мастопатію, тому огляд молочних залоз у таких хворих є обов’язковим.

При огляді статевих органів: розвиток зовнішніх статевих органів пра­вильний. У хворих з гіпоестрогенним типом кровотечі слизові блідо- рожевого забарвлення, шийка матки конічної форми, симптоми «зіниці» та «папороті» — +, виділення кров’янисті, у невеликій кількості, без домішок слизу. При ректоабдомінальному дослідженні величина матки відповідає віку, кут між тілом і шийкою матки виражений незначно, яєчники не паль­пуються. При дослідженні кількості гормонів — екскреція естрогенів із сечею знижена.

У хворих з гіперестрогенним типом кровотечі слизова піхви рожевого забарвлення, добре виражені складки піхви, шийка матки циліндричної фор­ми, виділення кров’янисті, велика кількість, з домішками слизу, симптоми «зіниці» та «папороті» — +++ або Illl. При ректоабдомінальному дослід­женні матка дещо збільшена, кут між тілом і шийкою матки виражений чітко, яєчники можуть бути збільшеними у розмірах порівняно з віковою нормою.

На УЗД матка перевищує вікову норму, яєчники значно більші, ніж у здорових дівчаток того ж віку, можна виявити дрібнокістозні включення.

Гістероскопічні дослідження виявляють у хворих гіперплазію і полі­пи ендометрія, контури матки нерівні.

Тести функціональної діагностики: базальна температура монофазна, КШ — 50-80% при гіперестрогенному типі, 20-40 % при гіпоестрогенному типі.

Враховуючи наявність у більшості дівчаток з ЮМК гіперпластичних процесів у матці і необхідність дотримання онкологічної настороженості, оскільки описані випадки раку ендометрія серед дівчаток 16-18 років, по­ложення, згідно з яким вишкрібання порожнини матки проводиться у дівчат лише за вітальними показаннями, переглянуте, рекомендують у хворих з рецидивуючими ЮМК проводити діагностичне вишкрібання ендометрія. Для проведення операції використовують спеціальні дитячі дзеркала, діво­чу пліву попередньо обколюють лідазою, операцію проводять під нарко­зом.

Консультації профільних спеціалістів: ендокринолога, гематолога, педі­атра, невролога.

Лікування ювенільних маткових кровотеч складається з двох етапів:

I етап: власне гемостаз (проводиться у відділенні дитячої гінекології або гінекологічному відділенні).

II етап: профілактика рецидивів захворювання (проводиться амбула­торно дитячим гінекологом, або лікарем акушером-гінекологом).

Об’єм терапевтичних заходів та лікарських засобів визначається:

• особливостями перебігу маткових кровотеч;

• наявністю чи відсутністю ускладнень та ступенем їх важкості.

Перед призначенням медикаментозного лікування проводиться вивчення анамнезу з метою виявлення медикаментозної алергії та протипоказань з боку соматичної захворюваності дівчини на певний лікарський засіб. Гормональні препарати призначаються дівчатам-підліткам за згодою їх батьків.

З метою гемостазу хворим із ювенільними матковими кровотечами застосовують симптоматичну терапію (табл.5.2.).

З метою гормонального гемостазу використовують гестагени, ком­біновані естроген-гестагенні препарати.

Хірургічне лікування проводить лікар акушер-гінеколог у відділенні дитячої гінекології (або оперативної).

Лікувально-діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки прово­диться за наступними показаннями:

• профузна маткова кровотеча, яка загрожує життю пацієнтки;

• виражена вторинна анемія (Hb 70 г/л та нижче, гематокрит нижче 25,0%);

• підозра на патологічні зміни структури ендометрія (поліп ендометрія за даними УЗД малого таза).

При проведенні лікувально-діагностичного вишкрібання матки повинна бути письмова згода батьків неповнолітньої хворої, засвідчена юристом.

Профілактика рецидивів захворювання. Етапом лікування ЮМК є формування менструального циклу у хворих із пубертатними матковими

Таблиця 5.2

кровотечами, що відіграє важливу роль у попередженні подальших пору­шень менструальної функції:

• ліквідація етіологічних чинників, що сприяють виникненню ювенільних маткових кровотеч;

• нормалізація менструальної функції дівчини забезпечується призна­ченням медикаментозних засобів;

• додержання режиму повноцінного харчування, загальнооздоровчі засоби;

• при наявності вторинної анемії призначення залізовмісних засобів.

З метою нормалізації меструальногто циклу використовують симпто­матичну терапію (табл.5.3.).

Протирецидивна терапія гормональними препаратами призначається протягом 2-3 менструальних циклів. Кількість циклів гормональної терапії залежить від загального стану дівчини, а також стану яєчників, ендометрія

Таблиця 5.3

(заданими ультразвукового дослідження). При цьому, якщо гормони призна­чалися на тлі гіперплазії ендометрію, то на час настання менструальнопо- дібної реакції хворій рекомендується госпіталізація.

Критерії ефективності ’пубертатних маткових кровотеч:

• нормалізація менструального циклу протягом року;

• відсутність рясних та тривалих крововиділень під час місячних;

• відсутність больового синдрому під час місячних;

• відсутність патологічних змін з боку внутрішніх геніталій при ректо- абдомінальному та ультразвуковому їх обстеженні.