PAK ЯЄЧНИКІВ

Рак яєчника буває первинний (розвивається з покривного епітелію), вторинний (з папілярної або псевдомуцинозної кістоми), метастатичний (метастази раку травного каналу, молочних залоз).

Рак яєчника посідає четверте місце за частотою виникнення серед пух­лин геніталій і складає 15-20%. Найчастіше він виникає у жінок 45-50 років, хоча може зустрічатись і в молодшому віці. Поширеність раку в різних краї­нах світу різна і мало залежить від рівня життя населення, J⅛fy J ШВЕЦІЇ частота його становить 15,1 на 100 тис. населення, в Естонії — 14,2 на 100 тис., в Японії — 2,8 на 100 тис. населення; в Україні рак трапляється з частотою 7,3 на 100 тис. населення.

Етіологія. Рак яєчника належить до гормонозалежних пухлин. Епіде­міологічні дослідження при раку яєчника дають можливість виявити, що в анамнезі у цих хворих трапляються різноманітні порушення менструаль­ної функції — рання менархе, рання або пізня менопауза. Свідченням гор- монозалежності пухлини є також експериментальні дані.

Встановлений зв’язок між захворюваністю на рак, шлюбним станом та генеративною функцією. Частіше хворіють жінки незаміжні, ті, що мало народжували або зовсім не народжували, які мали в анамнезі спонтанні викидні. Ці фактори призводять до порушення гормонального балансу в організмі або є його проявом. Висока захворюваність на рак у групі жінок, що були оперовані з приводу різноманітних захворювань із залишенням одного чи двох яєчників. Тому існує думка, що в жінок віком понад 40 років при гінекологічних операціях необхідно вдаватися до двобічної оваріоек- томії, що дає можливість значно (близько 20%) знизити ймовірність виник­нення раку яєчників (Ftrz і співавт.,1967; Mansani, 1968).

Загальновідомий зв’язок між раком молочної залози та пухлинами яєч­ників. Ризик виникнення раку яєчника у таких жінок в 10 разів вищий, ніж у здорових. Існує залежність між змінами менструального циклу та пухли­нами яєчників.

Необхідно пам’ятати, що небластоматозні, непроліферативні процеси (фолікулярні, лютеїнові кісти) — результат порушень у системі гіпофіз- яєчник. Вони створюють фон для утворення справжніх пухлин і їх малігні- зації, тому тривале спостереження за ними без раціонального лікування недопустиме.

Відповідно до цього формуються групи ризику.

Патологічна анатомія. В яєчнику трапляється велика гістологічна різноманітність злоякісних пухлин. Це зумовлено множинними джерела­ми їх виникнення. Серед злоякісних пухлин яєчника найчастіше трапля­ються серозні (46-48%), муцинозні (10-14%), пухлини строми статевого тяжа — 4,7%.

За формою росту злоякісні пухлини поділяють на екзофітні (еверту- ючі) та ендофітні (інвертуючі). Трапляються також змішані пухлини.

Епітеліальні пухлини можуть бути від невеликих до таких, що запов­нюють всю черевну порожнину, вони, зазвичай, кістозні, виповнені рідким вмістом, поверхня їх може бути як гладенькою, так і з розростаннями у формі бородавок. Стінки ракової кісти неоднакової товщини, як правило, на внутрішній поверхні мають розростання, що нагадують цвітну капусту. Неепітеліальні пухлини некістозні, м’ясисті. Вони переважно невеликих розмірів, мають гладеньку поверхню, нерідко зрощені із сусідніми органа­ми. За консистенцією вони тугоеластичні, на розрізі — гомогенні.

Іноді в яєчнику виникає метастатичний рак (із шлунково-кишкового тракту — рак Крукенберга), іноді з молочої залози та матки. Морфологічна структура метастатичних пухлин, зазвичай, відповідає первинній пухлині. Метастатичні пухлини двобічні, на розрізі вони щільні, гомогенні.

Шляхи поширення раку яєчників. Метастазування процесу йде шля­хом проростання в сусідні органи, а також лімфогенним і гематогеним шля­хом. Лімфогенно процес переходить на маткову трубу, матку, лімфовузли таза та парааортальні лімфовузли.

При поширенні шляхом проростання на сусідні органи ракові клітини спочатку проростають через капсулу пухлини, далі у процес втягуються маткові труби, потім — периметрій, матка (рис. 13.7). Вона стає ніби «за­мурованою» у раковій пухлині. Метастази можуть розростатися в матково- прямокишковому просторі, а потім проникати в стінку прямої кишки, вагі- ну. Дисемінація раку може проходити шляхом проростання у тазову очере­вину, сальник, очеревину кишечника, пристінкову очеревину. Лімфогенно ракові клітини попадають спочатку у регіонарні лімфовузли, розташовані парааортально. Звідси вони поширюються грудною лімфатичною прото­кою до органів грудної та у верхній відділ черевної порожнини. Нерідко виникають метастатичний раковий плеврит та пневмонія.

Клініка. Рак яєчника в початковій стадії перебігає безсимптомно. По­рушення загального стану відзначається в жінок з пухлинним процесом, який прогресує. З’являються швидка втомлюваність, слабкість, схуднення, пітливість, постійний тупий ниючий біль унизу живота, збільшення розмірів живота внаслідок асциту. Наявність асциту залежить, в основному, від гісто­логічної структури пухлини, менше — від ступеня поширеності процесу. З’являються дизуричні та диспептичні явища, порушення менструального циклу. Больовий синдром, як правило, — ознака задавненості.

При гінекологічному дослідженні в початкових стадіях ракова пухли­на нагадує собою кістому — вона невеликих розмірів, неболюча, рухома, має тугоеластичну консистенцію. Частіше за все ця пухлина пальпується за маткою, її легше знайти при ректально-вагінальному дослідженні. Іноді тіло матки може бути оточене пухлинами з обох боків, ніби «замуроване», і тоді утвори можна помилково прийняти за фіброміому матки.

Якщо процес задавнений, пухлина сягає великих розмірів (рис. 13.8), вона виходить за межі малого таза. Поверхня пухлини горбиста, конгломе­рат нерухомий, нерідко доходить до стінок таза.

У випадку розпаду пухлини у хворих виникає температурна реакція на всмоктування продуктів розпаду.

При розростанні пухлини симптоми стають більш вираженими —- при­єднуються ознаки часткової кишкової непрохідності. При вираженому ас­циті наростає задишка. Рак виникає переважно в обох яєчниках.

Рис.13.8. Муцинозна цистаденокарцинома

Класифікація раку яєчника за стадіями

Таблиця 13.1

Діагностика. Визначальним у діагностиці є бімануальне досліджен­ня.

Рис.13.7. Рак яєчника (схема поширення процесу)

ви або випоти, одержані при пункції заднього склепіння. Слід пам’ятати, що одержання пунктату через заднє склепіння може призвести до дисемі­нації процесу по очеревині.

Можна досліджувати також пунктати з різних підозрілих вузлів чи вузлів явно пухлинного характеру, мазки-відбитки, які беруть під час опе­рації з очеревини дугласового простору, бокових флангів, поверхні сальни­ка чи його кукси, поверхні пухлини яєчника чи її розрізу. Застосування ци­тологічного методу сприяє своєчасній і навіть доклінічній діагностиці ре­цидивів захворювання.

Лапароскопію з діагностичною метою використовують у групі ризику для виявлення зовнішніх особливостей пухлини, наявності дисемінації, ме­тастазів. Проте для хворих з великими пухлинами, попередньо оперова­них, з надмірною мадою вона небезпечна і протипоказана.

Деколи доводиться вдаватися до діагностичної лапаротомії, але тільки тоді, коли використані всі можливості інших методів дослідження: якщо дані УЗД сумнівні, а цитологічне дослідження асцитичного пуктату не дає можливості виявити пухлинні клітини.

Щоб виключити проникнення метастазів у органи грудної клітки, че­ревної порожнини необхідно проводити відповідне рентгенологічне обсте­ження. За його допомогою можна виявити не лише метастази в тканину легень, а й вільну рідину у плевральній порожнині, що допомагає уточнити ступінь поширеності процесу. Це має значення для прогнозу, який при гідро­тораксі погіршується більше ніж у 4 рази.

Обов’язкове рентгенологічне дослідження шлунка та кишечника для виключення метастатичного раку яєчника. У разі необхідності це дослід­ження слід доповнювати фіброгастроскопією та біопсією. Іноді проводять пневмопельвіграфію, але із широким впровадженням ехоскопії до цього інвазивного методу вдаються дедалі рідше.

Щоб одержати інформацію про ступінь поширеності процесу, застосо­вують лімфографію. Особливо важливо використовувати цей метод тоді, коли є підозра на дисгерміному, що метастазує переважно лімфогенним шля­хом, чи при пухлинах іншого типу, якщо клінічно підозрюється І чи II ста­дія. При використанні лімфографії у таких випадках лімфогенні метастази знаходять у близько 30% випадків, причому більшість їх локалізується в поперекових лімфовузлах.

За наявності технічних можливостей можна застосувати комп’ютерну томографію та ядерно-магнітний резонанс.

Лікування раку яєчника. Використовують хірургічний та медикамен­тозний способи. Основним є хірургічний. Практично, якщо виявлено пух­лину яєчника, починати треба з лапаротомії. Об’єм операції передбачає видалення пухлини яєчника, екстирпацію чи ампутацію матки та резекцію сальника. Таке лікування проводять хворим на І та II стадіях раку, його вважають радикальним. При III-IV стадіях раку здійснюють паліативне ліку­вання, яке полягає у видаленні основних пухлинних мас. Це позитивно впли­ває на стан хворих та ефективність протипухлинних хіміопрепаратів. Хіміо­терапевтичне лікування застосовують практично при всіх стадіях. Викори­стовують метотрексат, циклофосфан, фторурацил, цис-платин, адріаблас- тин, сарколізин та інші препарати.

Перед застосуванням хіміотерапії хвору ретельно обстежують — ви­значають функцію печінки та нирок, картину периферичної крові. Розпо­чинати терапію можна у тому разі, коли лейкоцити не нижче 5?10⁹/л і тром­боцитів не менше, ніж 20?l O³ /л. З розвитком хіміотерапії променеву тера­пію раку яєчника застосовують рідко. Найбільш чутливі до променевої те­рапії солідні форми раку, серозні — менш чутливі, а муцинозні — нечутливі.

У комплексному лікуванні раку яєчника використовують також андро- генні препарати — тестостерону пропіонат 5-10 мг 5% розчину внутріш- ньом’язово щодня або через день протягом 1,5-2 місяців. Потім признана- ють метилтестостерон по ЗО мг щодня, тестенат 1 мл 10% розчину 1 раз на тиждень; сустанон — 250 (1 мл 2 рази на місяць). Загальна доза андрогенів — 4-6 г. У менопаузі можна призначати естрогенотерапію.

Прогноз. Результати лікування раку залежать як від гістологічної струк­тури пухлини, так і від стадії раку. Загальне п’ятирічне виживання хворих становить 28-30%. При IA стадії відсоток виживання досягає 90-98; при ІБ — 68; при II — 50; при III ст. — 10-15. Під час лікування всі хворі непра­цездатні. Після лікування працездатність хворих обмежена. Важка фізична робота протипоказана. При І та II стадіях після завершення лікування може бути дозволена праця, проте без фізичних навантажень. У хворих із III ста­дією раку при повній ремісії, за їх бажанням, праця без фізичних наванта­жень також може бути дозволена. При рецидивах, відсутності ефекту від лікування, а також при IV стадії хворих переводять на інвалідність. Вони перебувають на диспансерному обліку до кінця життя.

Дисгермінома

Дисгермінома — злоякісна пухлина яєчника, що виникає з елементів недиференційованих гонад, які зберігаються у воротах яєчника з ембріо­нального періоду розвитку.

Клініка. Пухлина трапляється переважно в інфантильних жінок віком до ЗО років. Спостерігаються незначні місячні, які виникають рідко. Біма- нуально визначають пухлину придатків, яка має щільну консистенцію, вуз­лувату поверхню. Новоутворення розвивається швидко, метастазуючи в органи грудної клітки.

Діагностика складна. Враховують клінічну картину, дані лапароскопії та гістологічного дослідження біоптату.

Лікування оперативне з наступною променевою терапією плюс полі- хіміотерапія (ПХТ).

Прогноз несприятливий.

Тератобластома яєчника

Тератобластома яєчника — злоякісна пухлина, яка спостерігається рідко, здебільшого у дитячому та підлітковому віці. *

Клініка. Біль унизу живота, слабкість, нездужання. Асцит з’являється у випадках задавненої форми. Швидко настає метастазування.

Діагностика. Остаточний діагноз встановлюють за даними гістологі­чного дослідження.

Лікування оперативне, після нього застосовують променеву терапію.