PAK ШИЙКИ МАТКИ

Епідеміологія. Рак шийки матки серед злоякісних пухлин жіночих ста­тевих органів трапляється найчастіше. Захворювання частіше зустрічаєть­ся у жінок у віці після 50 років. В останні роки виникла тенденція до збіль­шення захворюваності на рак шийки матки в молодих жінок.

Найвища захворюваність та смертність — у країнах Африки та Латин­ської Америки, особливо серед корінного населення.

Етіологія. Причиною його розвитку є венеричні захворювання, інфіку­вання вірусами герпесу простого 2-серотипу (ВГП-2) частіше вірусом папі­ломи людини (ВПЛ-16,18, ЗО, 31, 35 типів), які можуть довго перебувати у латентній формі. Вірус передається статевим шляхом. Фоном для його роз­витку є псевдоерозії, лейкоплакії, поліпи шийки матки. До передракових станів належить дисплазія епітелію. Раковий процес виникає найчастіше на межі багатошарового плоского і циліндричного епітелію.

Рак шийки матки буває внутрішньоепітеліальний (доінвазивний), мікроінвазивний (проростання процесу в строму на глибину до 0,5 см ниж­че від базальної мембрани) та інвазивний.

Гістологічно розрізняють:

• плоскоклітинний роговіючий;

• плоскоклітинний нероговіючий;

• аденокарцинома;

• світлоклітинний;

• диморфний залозисто-плоскоклітинний.

За ступенем диференціації розрізняють високодиференційований, по- мірнодиференційований та низькодиференційований (або недиференційо- ваний) рак (має найбільш злоякісний перебіг).

Форми росту пухлини: ендофітна, екзофітна, змішана.

При екзофітній формі пухлина росте у просвіт піхви, набуває вигля­ду цвітної капусти і може виповнювати просвіт піхви.

Регіонарні лімфатичні вузли розташовані навколо шийки матки (за- тульні, загальні клубові, сакральні, пресакральні). Гематогенне метастазу­вання раку шийки матки буває рідко. Віддалені метастази в органи навіть в атональних хворих трапляються не більше ніж у 25^0%.

Клініка. Залежить від стадії процесу. Перебіг доінвазивного та мікроін- вазивного раку безсимптомний (доклінічна стадія). У І стадії можуть бути серозні або серозно-кров’янисті виділення, контактна кровотеча після ста­тевого акту, вагінального дослідження, огляду в дзеркалах. У II-III стадії з’являється біль унизу живота, у попереку; виділення серозно-гнійні, ма­ють вигляд м’ясних помиїв, неприємний запах (вони є наслідком витікання лімфи і крові при розпаді пухлини). У хворих порушується загальний стан, з’являються швидка втомлюваність, дратівливість. Пухлина може пророс­тати в сечовий міхур і пряму кишку, відповідно з’являються розлади сечо­випускання і запори.

Діагностика. Здійснюється гінекологічний огляд за допомогою дзер­кал Куско або ложкоподібних. При цьому визначають форму піхвової час­тини шийки матки, її розміри, анатомічний стан. При початкових стадіях раку шийки матки можна побачити зміни, притаманні псевдоерозії. Крово­точивість при дотику є важливим симптомом раку. Якщо рак виявлено лише цитологічним методом, то може не бути клінічних проявів. Дворучне піхвове дослідження при початкових стадіях раку не є інформативним. У хворих з вираженим клінічним процесом шийка матки щільна або хрящоподібна, наявні кратер, інфільтрація. Для хворих з підозрою на рак шийки матки обов’язковим елементом є дослідження через пряму кишку — ректовагі- нальне та ректоабдомінальне.

Цитологічне дослідження секрету цервікального каналу та шийки матки є методом ранньої діагностики раку шийки матки. Воно дає змогу швидко встановити клінічний стан шийки матки, діагностувати доклінічні форми раку шийки матки. Забір матеріалу на цитологічне дослідження проводять перед бімануальним оглядом хворої. У здорових жінок забирають матеріал за допомогою одноразового дерев’яного шпателя з піхвової частини ший­ки матки, бокових склепінь, щіточкою — із цервікального каналу та місця стику обох епітеліїв. Прицільно забирають матеріал у хворих з підозрою на рак шийки матки. Матеріал переносять на скло й тонко розподіляють по його поверхні.

Рис. 11.16. Рак шийки матки (схема поширення процесу)

1 — перша стадія; 2 — друга стадія; 3 — третя стадія; 4 — четверта стадія

Класифікація раку шийки матки за стадіями

Таблиця 11.1

Мікроскопічна оцінка мазків проводиться за методом Папаніколау (див.

І тип — незмінений епітелій;

IIa тип — запальний процес;

Пб тип — проліферація, метаплазія, гіперкератоз (при відповідній клі­нічній картині трактуються як поліп, проста лейкоплакія, ендоцервікоз); IIIa тип — слабка, помірна дисплазія на фоні доброякісних процесів і незміненого епітелію;

Шб тип — виражена дисплазія плоского епітелію на фоні доброякіс­них процесів і в ділянці незміненого епітелію;

IV тип — підозра на малігнізацію, можливо, внуїріпшьоепітеліальний рак;

V тип — рак;

VI тип — мазок неінформативний (матеріал взято неправильно).

Хворим з мазками III-V типів для підтвердження діагнозу необхідно проводити просту та розширену кольпоскопію, гістологічне дослідження. За хворими з мазками III типу встановлюється диспансерний нагляд.

Цей метод діагностики раку шийки матки є достатньо точним, гістоло­гічне та цитологічне заключения збігаються у 95 % хворих. Цитологічний діагноз не вважається остаточним, тому що він не визначає глибини інвазії процесу.

З метою ранньої діагностики використовують кольпоскопію (просту та розширену). Але слід зазначити, що діагноз раку шийки матки не можна встановлювати лише за допомогою кольпоскопічного дослідження, оскіль­ки цей метод є допоміжним і дозволяє вибрати найбільш змінену ділянку шийки матки для взяття прицільної біопсії. Остаточний діагноз встанов­люють на підставі гістологічного дослідження матеріалу, отриманого під час біопсії. Біопсія дозволяє також у більшості випадків встановити глиби­ну інвазії.

Лікування проводять лікарі-онкогінекологи залежно від стадії процесу. Внутрішньоепітеліальний та мікроінвазивний рак у молодих жінок лікують хірургічно, застосовуючи конізацію або ампутацію шийки матки. У жінок середнього або старшого віку та за наявності міоми матки, кісти яєчника доцільно здійснювати просту екстирпацію матки. Залежно від стадії рак

Рис. 11.17. Інструменти для біопсії шийки матки

шийки матки лікують комбінованим (опромінення + операція) або поєднано- променевим методом, а питання лікування хворих з IV стадією вирішують індивідуально, в основному терапія симптоматична.

Підготовка хворої до проведення променевої терапії включає повне обстеження пацієнтки, зокрема рентгенографію органів грудної порожнини (для виключення метастазів у легенях), клінічні аналізи сечі, крові (для спо­стереження за гематологічними показниками під час лікування у динаміці) та аналіз виділень з піхви (якщо присутня патогенна флора, перед опромі­ненням треба провести санацію піхви).

Підготовка статевих органів полягає у зголюванні волосся, спринцю­ванні піхви дезінфекційним розчином перед проведенням сеансу променевої терапії. Введення радіоактивних препаратів проводять при спорожненому сечовому міхурі та прямій кишці (рис. 11.18). Після введення радіоактивного ізотопу хвора повинна перебувати в ізольованому боксі, лежачи в ліжку для запобігання зміщенню вкладки. Кожного разу після спорожнення се­чового міхура медична сестра повинна оглянути індивідуальний сечоприй­мач та статеві органи жінки, щоб виявити можливе зміщення чи випадання вкладки. Радіоактивний препарат, що випав, слід негайно здати черговому лікареві.

Із хворими, яким уведено радіоактивні ізотопи, медичні сестри пра­цюють, використовуючи індивідуальні засоби захисту. Спостерігаючи за пацієнтками, медсестра повинна звертати увагу на загальний стан хворої, вимірювати температуру, підраховувати частоту пульсу, вимірювати артері­альний тиск, запитувати про скарги, проводити пальпацію живота, оглядати статеві органи. При погіршенні загального стану, підвищенні температури вище 38^oC, значному почастішанні пульсу, різкому зниженні чи підвищенні артеріального тиску, появі ознак подразнення очеревини, сильних кров’янис-

тих виділень з піхви, частого й болісного сечовипускання, рідких випорож­нень з больовими відчуттями, а також випаданні з вагіни частини або всіх фіксувальних тампонів медична сестра повинна викликати чергового лікаря.

Догляд за хворими після проведення променевої та хіміотерапії.

Променева терапія може давати ускладнення — від почервоніння сли­зової оболонки вагіни аж до променевої хвороби. Дуже часто виникають променеві цистити та проктити. Переважно вони мають легкий перебіг і минають після закінчення лікування. Проте бувають і глибокі ураження, які виникають частіше внаслідок порушення техніки опромінення і призво­дять до появи некротичних виразок і навіть вагінально-прямокишкових та вагінально-міхурових фістул. Такі хворі потребують ретельного догляду, що полягає в обробці статевих органів дезінфекційними розчинами кілька разів на добу та прикладанні стерильних серветок.

Хворі після проведення променевої терапії зазвичай ослаблені, потре­бують висококалорійного легкозасвоюваного харчування, багатого на віта­міни та мікроелементи.

Навіть після завершення курсу лікування при доброму самопочутті хво­рій протипоказані теплові та фізпроцедури, введення біостимуляторів, сана­торно-курортне лікування, бальнео- та грязетерапія, перебування на сонці, оскільки ці чинники завдяки своєму стимулювальному впливу можуть спри­чинити прогресування хвороби.

Долікарська допомога при кровотечі з шийки матки. Іноді виникає необхідність надання хворим допомоги при кровотечі, яка при раку шийки матки може виникнути зненацька і бути досить значною. Навіть у такому випадку необхідно обережно оглянути шийку дзеркалами, щоб виключити травму вагіни, народження субмукозного вузла. При наявності кровотечі з кратероподібної виразки або пухлини, що має вигляд цвітної капусти, слід ввести у вагіну гемостатичну губку, а при її відсутності — щільно затам- понувати вагіну марлевим тампоном, попередньо просякнутим 10% розчи­ном хлориду кальцію, перекисом водню чи EAKK і госпіталізувати хвору (перевозити санітарним транспортом або у супроводі медпрацівника).

Прогноз залежить від стадії процесу, гістологічної структури та клініч­ної форми росту пухлини. П’ятирічне виживання хворих при першій стадії раку шийки матки спостерігається у 75-85%, при II ст. — у 55-65%, III ст. — у 20-30% випадків.

Догляд за хворими. Хворі на рак шийки матки в період лікування по­требують особливого догляду, повноцінного збалансованого харчування. Основним елементом медичної реабілітації є індивідуальне лікування. Особливо складним є лікування ускладнень променевої терапії (проктиту, циститу та ін.). При цьому застосовують інстиляції та мікроклізми настой­ками трав, обліпихової олії. Хворі жінки після комбінованого лікування вважаються працездатними, залежно від професії: з розумовим видом діяль­ності — після 6-7 місяців, з фізичною працею — після року. Якщо є вира­жені ускладнення або лікування виявилося неефективним, хворих перево­дять на інвалідність.

Профілактика. Профілактика раку шийки матки полягає в діагностиці та лікуванні захворювань, що є причиною його виникнення, фонових та передракових станів. Регулярно, протягом усього життя, жінки повинні про­ходити профілактичні огляди в жіночій консультації, оглядових кабінетах, фельдшерсько-акушерських пунктах, за місцем праці.

Перелік контрольних питань:

■ особливості будови шийки матки;

■ фонові захворювання шийки матки;

■ передракові захворювання шийки матки;

■ рак шийки матки;

■ догляд за хворими після проведення променевої та хіміотерапії.