МІОМА МАТКИ

Міома матки (фіброміома, лейоміома)—доброякісна пухлина, що скла­дається із м’язових та сполучнотканинних елементів.

У структурі гінекологічної захворюваності міома складає 20-25%, при­чому спостерігається тенденція до збільшення кількості цих пухлин.

За гістоструктурою виділяють міому, фіброміому, ангіоміому та аде- номіому. За швидкістю росту — пухлини, що ростуть повільно і швидко. За особливостями гістогенезу розрізняють прості та проліферативні міоми. М’язові елементи проліферативних міом не атипові, але їх є набагато біль­ше, ніж в простих, у них зростає кількість плазматичних і лімфоїдних клітин, підвищується мітотична активність. Проліферативні міоми зустрічаються удвічі частіше у хворих із швидкоростучими пухлинами.

Міоматозні вузли частіше виникають у місцях складного переплетен­ня м’язових волокон матки — поблизу трубних кутів, по середній лінії мат­ки. Міома характеризується експансивним ростом. На відміну від раку, ву­зол росте, розсуваючи тканину міометрія, а не руйнуючи її. Одночасно із ростом пухлини збільшується маса міометрія, що її оточує. З гіпертрофо- ваних міоцитів та сполучнотканинних клітин формується псевдокапсула вузла при інтерстиціальному його розміщенні, при субмукозному та субсе- розному розміщенні частину капсули утворює відповідно слизова оболон­ка матки та очеревина.

Вузли пухлини мають мало кровоносних судин, основна кількість су­дин міститься в капсулі. Лімфатична система вузлів атипова, вони не ма­ють лімфатичних судин. Вузли позбавлені нервових закінчень, холін- і ад­ренергічних нервових структур.

Розрізняють такі форми локалізації фіброматозних вузлів:

• Субсерозні (рис. 12.1 а, 12.2 б) — підочеревинні вузли, що ростуть у напрямі серозного шару матки, можуть мати широку або тонку ніжку. Частота такої локалізації вузлів — 10-16% від усіх випадків міом.

• Інтерстиціальні (інтрамуральні, внутрішньо стінкові) (рис. 12.1 б, в, 12.2 а) — вузли, що ростуть у товщі міометрія, вони складають 40-45%.

• Субмукозні (підслизові) (рис. 12.1 г, д, 12.2 г) вузли ростуть у порожнину матки під її слизовою оболонкою, зустрічаються у 20% хворих.

• Атипові форми локалізації вузлів: ретроцервікальна (позадушийкова) міома росте із задньої поверхні шийки матки, розміщується у позаду- шийковій клітковині; парацервікальна росте з бокової частини шийки матки, розміщується у парацервікальній клітковині; міжзв ’язкова фіб­роміома (інтралігаментарна) росте з тіла або шийки матки, розшарову­ючи листки широкої зв’язки (рис. 12.2 е).

Рис. 12.1. Фіброміома матки: а — субсерозний вузол;

б — інтрамуральний вузол;

в — множинні інтрамуральні вузли;

г, д— субмукозні вузли

Фіброміома може розвиватися у вигляді одного вузла (вузлувата фібро­міома), багатьох вузлів (множинна фіброміома) (рис. 12.3) і у формі дифуз­ного розростання у міометрії (дифузна фіброміома).

Гормональний статус хворих на фіброміому. У значної частини хво­рих на фіброміому виявляють порушення гормональної функції яєчників, що проявляються ановуляторними циклами, недостатністю жовтого тіла. Це призводить до гіперестрогенемії і зниження рівня прогестерону. В яєч­никах з’являються дрібнокістозні зміни. Оскільки матка (ендометрій і міо- метрій) є органом-мішенню естрогенних гормонів, під впливом їх надмірної кількості у крові в ендометрії можуть розвиватися гіперпластичні процеси, а у міометрії з’являються міоматозні вузли.

Рис. 12.2. Локалізація фіброматозних вузлів: а — інтрамуральні вузли; б — субсерозний вузол; в — субсерозний вузол на ніжці; г — субмукозні вузли;

д — внутрішньошийковий вузол; е — інралігаментарний вузол

Дослідження останніх років показали, що у хворих з фіброміомою на­віть при нормальному рівні естрогенних гормонів у периферичній крові вміст естрадіолу в судинах матки вищий, ніж в інших відділах судинної системи. Така локальна гіпергормонемія призводить до патологічної гіпер­трофії міометрія. Отже, у патогенезі фіброміоми матки має значення не тіль­ки порушення синтезу, метаболізму і співвідношення статевих гормонів, але й стан рецепторного апарату міометрія, зокрема більша активність ест- роген-рецепторів порівняно з прогестерон-рецепторами.

При наявності у яєчниках дрібнокістозних змін із незначною гіперестро- генемією фіброміома росте повільно і не має проліферативних змін. У хво­рих із швидкоростучою фіброміомою і при наявності у ній центрів проліфе- ративної активності частіше знаходять фолікулінові кісти значних розмірів.

Темпи росту фіброміоми залежать від її виду, локалізації, живлення і віку хворої. Фіброміома швидко росте у хворих молодого віку, особливо під час вагітності, оскільки фетоплацентарний комплекс синтезує велику кількість естрогенних гормонів, що є стимулюючим чинником росту пух-

Рис. 12.3. Фіброміома матки: а — множинна; б — множинна фіброміома матки на розрізі

лини. У клімактеричному віці, коли здійснюється перебудова гормональ­ної системи жінки, фіброміома нерідко прискорює свій ріст, виникає полі- кістозне переродження яєчників. Коли менструальна функція згасає, настає менопауза і пов’язаний з нею спад продукції естрогенних гормонів, ріст фіброміоми сповільнюється, вузли зменшуються і зазнають зворотного роз­витку. Ці процеси зумовлені зниженням гонадотропної функції гіпофіза і заміною естрогенного впливу андрогенним.

Клініка. Клінічні прояви фіброміом зумовлені насамперед локаліза­цією вузлів, величиною пухлини, темпом її росту, а також наявністю уск­ладнень.

У початкових стадіях захворювання можливий безсимптомний перебіг фіброміоми. Пухлину діагностують під час профілактичного огляду або при зверненні до гінеколога з іншого приводу.

Згодом з’являються симптоми: болі, кровотечі, відчуття важкості вни­зу живота, порушення репродуктивної функції — безплідність, порушення функції сечового міхура та прямої кишки. Ці ознаки виникають у міру рос­ту пухлини, а інколи свідчать про розвиток вторинних дегенеративних або запальних змін у тканині фіброміоми.

При формуванні субсерозних вузлів менструальна функція у хворих не змінюється, оскільки пухлина розміщена на ніжці або на широкій основі під очеревинним покривом практично поза межами матки, тому скоротли­ва функція матки зберігається і механізм менструальної кровотечі не пору­шується. Ознаками захворювання можуть бути болі, зумовлені розтягнен­ням очеревини при рості вузла, порушенням кровообігу в пухлині. При ви­никненні ускладнень — перекруті ніжки вузла, його некрозі, зрощенні вуз­ла з парієтальною очеревиною — виникає клініка «гострого живота».

При атипових локалізаціях підочеревинних вузлів розвивається відповід­на клініка: пухлини з передньої стінки матки та антецервікальні пухлини (рис. 12.4) можуть тиснути на сечовий міхур і призводити до дизуричних

Рис.12.4. Антецервікальна фіброміома матки: а — кругла зв’язка матки; б — фіброматозний вузол;

в — тіло матки; г — маткова труба; д — яєчник

явищ; притиснення шийки сечового міхура або уретри до симфізу викли­кає затруднене спорожнення сечового міхура, навіть при його переповненні. При ретроцервікальному розміщенні вузла він може при інтенсивному рості заповнювати весь малий таз, стискати пряму кишку, створюючи механічну перешкоду акту дефекації. У хворих виникають хронічні запори, спо­вільнення кровообігу у венозних судинах малого таза, розвиток геморою.

Інтралігаментарні пухлини під час свого росту розшаровують широку зв’язку матки, а оскільки в нижніх відділах параметрію проходять сечово­ди, пухлина призводить до їх стиснення і перегину, у важких випадках бло­кується відтік сечі з нирки, розвивається гідроуретер і гідронефроз.

Інтрамуральна фіброміома росте в товщі міометрія, об’єм порожни­ни матки і площа поверхні ендометрія над вузлом збільшується, порушу­ється механізм скорочення матки, регіонарний кровообіг, тому при інтерстиціальних вузлах, особливо множинних, суттєво збільшується три­валість менструації (поліменорея) і кількість втраченої крові (гіпермено- рея). Циклічність менструацій зберігається. Характерні болючі місячні — альгоменорея.

Особлива клінічна картина характерна для підслизової локалізації фібро- міоматозних вузлів: спостерігаються спочатку циклічні (менорагії), а потім ациклічні (метрорагії) кровотечі, переймоподібні болі внизу живота, інко­ли, при порушенні кровопостачання вузла, виділення у вигляді кров’янис­то-бурої рідини з неприємним запахом.

Щомісячна значна крововтрата призводить до розвитку вторинної залі- зодефіцитної анемії.

Часто міома матки поєднується з іншими гінекологічними та екстраге- нітальними захворюваннями: ожирінням (64%), захворюваннями серцево- судинної системи (60%), захворюваннями шлунка, кишечника, печінки (40%), гіпертонічною хворобою (19%), неврозами (11%), ендокринопатія- ми (4,5% хворих).

У хворих на фіброміому описані характерні дистрофічні зміни міокар­да — «міомне серце», викликані розвитком вторинної анемії та хронічної гіпоксії. Часто у них порушується функція печінки. Можливо, ці порушен­ня перебувають у причинно-наслідковому зв’язку з порушенням обміну сте­роїдних гормонів. Виявляють також гіпертрофію лівого шлуночка, міокар- діодистрофію, ішемічну хворобу серця, гіпертонічну хворобу. У багатьох хворих після видалення фіброміоми артеріальний тиск знижується до нор­мальних величин, що підтверджує думку про патогенетичний зв’язок фібро­міоми, змін у міокарді та підвищення артеріального тиску.

Діагностика. В анамнезі хворих: спадкова схильність (міома у матері та інші пухлини статевих органів у близьких родичок); порушення менстру­альної функції, пізній початок менархе; порушення обміну (ожиріння, цук­ровий діабет); порушення репродуктивної функції (безплідність, невино- шування вагітності); штучні аборти (травма слизової і міометрія може при­звести до змін рецепторного апарату ендометрія); екстрагенітальні захво­рювання, що зумовлюють порушення функції ендокринних залоз та яєч­ників зокрема.

Основною ознакою фіброміоми є наявність пухлини щільної консис­тенції, що міститься в матці чи походить з неї. Пухлина може бути горбис­тою, кулястою або неправильної форми — це залежить від кількості та ло­калізації вузлів. Пухлини виявляють при бімануальному дослідженні.

Для уточнення діагнозу використовують додаткові методи досліджен­ня: зондування матки (виявляють збільшення порожнини матки, нерівний рельєф, наявність субмукозних вузлів); вишкрібання порожнини матки (зміна рельєфу, наявність у матці вузла при субмукозному розміщенні, на­явність гіперпластичних процесів у ендометрїї). Проте широко використо­вувати ці методи для діагностики не рекомендують, оскільки вони можуть призвести до травматизації субмукозного фіброматозного вузла.

З рентгенологічних методів може допомогти гістерографія — за фор­мою дефекту наповнення можна діагностувати субмукозні вузли, що де­формують порожнину матки (рис. 12.5).

Рис. 12.5. Підслизові фіброматозні вузли, що деформують порожнину матки (гістеросальпінгографія)

Інформативна також гістероскопія, яка, окрім візуальної верифікації діагнозу, дає можливість взяти прицільну біопсію, що буває важливо для диференціальної діагностики та діагностики супутніх гіперпластичних процесів ендометрія (залозисто-кістозна гіперплазія, поліп ендометрія тощо) (рис. 12.6).

Рис. 12.6. Підслизова фіброміома матки

(гістероскопія)

Лапароскопію застосовують рідко, переважно для диференціальної діаг­ностики субсерозного вузла і пухлини яєчника, а також для діагностики ускладнень — перекруту ніжки та некрозу вузла.

Важливим методом діагностики, що дозволяє виявити локалізацію, кі­лькість, величину вузлів, їх структуру, наявність деструктивних змін, є УЗД. Спостереження в динаміці дає можливість контролювати ефективність про­веденої консервативної терапії, спостерігати за ростом, або, навпаки, змен­шенням вузла під впливом лікування.