ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ШИЙКИ МАТКИ
За рішенням Комітету експертів ВООЗ (1973) усі передпухлинні стани шийки матки об’єднані терміном «дисплазія». Крім власне дисплазії, до цієї групи входять також лейкоплакія з атипією клітинних елементів, ерит- роплакія та аденоматоз.
Існує багато синонімів дисплазії: атипія, атипова гіперплазія, базальноклітинна гіперплазія, цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (CIN) та ін. До факторів ризику виникнення дисплазій, а отже і раку шийки матки, зараховують: ранній початок статевого життя, часту зміну статевих партнерів, посттравматичні зміни шийки матки внаслідок абортів та пологів, інфікування організму вірусами HPV та VHS-2, зміну гормональної рівноваги (гіперестрогенія), вплив шкідливих факторів виробництва та екології. Захворювання найчастіше виявляють у жінок після ЗО років. За локалізацією диспластичні зміни в молодих пацієнток виникають у ділянці ектоцервікса, а в жінок клімактеричного віку — у цервікальному каналі, що пов’язано з міграцією перехідної зони.Дисплазія
Дисплазія, за визначенням ВООЗ, — це патологічний процес, при якому в частині товщі епітеліального шару з’являються клітини з різним ступенем атипії, що характеризуються порушенням процесів диференціювання, росту, дозрівання та відторгнення.
За ступенем ураження епітелію, ступенем клітинної атипії та збереження архітектоніки епітеліального шару виділяють три ступені дисплазії:
• слабку (CIN І);
• середню (CIN II);
• тяжку, або виражену (CIN III).
При CINІ гіперплазія та атипія клітин базального типу займає 1/3 товщини епітелію, при CIN II зміни захоплюють близько половини товщини слизової, при CIN ПІ — уражений весь епітелій або не менше 2/3 його (рис. 11.11). Виражена атипія поверхневих шарів розцінюється як важкий ступінь.
Рис. 11.11. Ступені дисплазії шийки матки (схема)
При кольпоскопії виділяють такі види змін епітелію:
• поля дисплазії:
а) поля гіперплазії багатошарового плоского епітелію;
б) поля метаплазії циліндричного епітелію.
• папілярна зона дисплазії:
а) папілярна зона гіперплазії багатошарового плоского епітелію;
б) папілярна зона метаплазії циліндричного епітелію;
в) передпухлинна зона трансформації.
Діагностика. Цитологічне дослідження мазків виявляє у хворих клітини базального та парабазального шарів з ознаками дискаріозу.
Гістохімічні дослідження у хворих на дисплазію показали різке зниження кількості глікогену в клітинах аж до повної його відсутності, зміни активності тканинних ферментів.
Цитогенетичні дослідження свідчать, що при цій патології з’являються клітини з тетраплоїдним та пентаплоідним набором хромосом.
Рис. 11.12. Дисплазія середнього ступеня
За допомогою електронної мікроскопії виявляють різноманітні морфологічні зміни. При слабкій та помірній дисплазїї рельєф шийки матки більш горбистий, видно велику кількість десквамованих клітин, проте вигляд поверхні епітелію ще близький до норми. Для тяжкої форми дисплазії характерна значна горбистість рельєфу, інтенсивна десквамація, відсутність мікроваликів та чітких меж клітин, поверхня клітин вкрита безладно розміщеними ворсинками, у багатьох клітин «лиса».
Для верифікації діагнозу необхідна прицільна біопсія з наступним гістологічним дослідженням.
Рис. 11.13. Конізація шийки матки
Перехід дисплазїї в рак in situ відзначають у 40-60% хворих. Час, необхідний для малігнізації CIN І, становить приблизно 5-6 років, а при CIN III — близько року.
Лейкоплакія з атипією
Клінічно не відрізняється від простої лейкоплакії. При цьому захворюванні гістологічно відзначають посилені порівняно із простою лейкоплакією, процеси зроговіння клітин функціонального шару. При простій лейкоплакії цитологічним дослідженням у препараті знаходять лише клітини багатошарового плоского епітелію без ядер, у хворих з атиповою лейкоплакією у вигляді клітин без ядер виявляють базальні та парабазальні клітини.
Лейкоплакія з атипією може бути у жінок з раком шийки матки, (рис. 11.15).
Рис. 11.15. Рак шийки матки, лейкоплакія
Еритроплакія
Це досить неоднорідна форма дискератозів. Зміни слизової шийки матки полягають у стоншенні та зроговінні епітелію. Має вигляд яскраво-червоної плями внаслідок просвічування судин базальної мембрани крізь стоншений шар епітелію. Легко кровоточить при контакті. Вогнища бувають поодинокими або множинними з переходом на склепіння та стінки піхви. При гістологічному дослідженні — епітеліальний пласт стоншений до 1-2 шарів, характерна атипія ядер та клітинний поліморфізм.
Аденоматоз шийки матки
Аденоматоз шийки матки (атипова залозиста гіперплазія). При гістологічному дослідженні виявляють вогнищеву гіперплазію залоз у вигляді клубка, подібно до залоз ендометрія. Залози мають різну форму та величину, вистелені епітелієм, що не схожий на шийковий. Часто зустрічається в першому триместрі вагітності, після пологів зникає. Поза вагітністю аденоматоз часто переходить в рак in situ.
Лікування передракових станів проводиться шляхом діатермо ексцизії, кріохірургічної та лазерної деструкції. Найбільш радикальним і найменш травматичним методом є лазерокоагуляція, вона безкровна, неболюча, може проводитись без анестезії в амбулаторних умовах.
Хворі з патологією шийки матки перебувають на диспансерному обліку. Після радикального лікування фонових процесів при нормальних показниках цитологічного та кольпоскопічного дослідження через 2 місяці хворих знімають з обліку. Після радикальної терапії передраковх станів цитологічне та кольпоцервікоскопічне дослідження проводять через 1,5, 6 і 12 місяців, з обліку знімають через 2 роки за умови нормальних цитологічних та кольпоцервікоскопічних даних.