ЕНДОМЕТРІОЗ

Ендометріоз — це захворювання, що характеризується розростанням за межами ендометрія ендометріальної тканини, яка за морфологічними ознаками подібна до слизової оболонки матки.

Розрізняють статевий (генітальний) та позастатевий (екстрагені- тальний) ендометріоз.

До внутрішнього належить ендометріоз матки та інтерстиціальної час­тини маткових труб (рис. 10.1, 10.2). До зовнішнього — ендометріоз труб, яєчників, вагіни, зовнішніх статевих органів, вагінальної частини шийки матки, зв’язок, ретроцервікальний ендометріоз. Генітальний ендометріоз буває в 92-94 % випадків. Екстрагенітальний ендометріоз може локалізува­тися в кишечнику, апендиксі, очеревині, сальнику, сечовому міхурі, діафраг­мі, нирках та інших органах. Найчастіше це захворювання трапляється у жінок 35^45 років.

Серед причин ендометріозу значне місце займають травми — опе­ративні втручання, аборти. Діагностичне вишкрібання слизової порожнини матки, зондування матки, пертубація також можуть сприяти виникненню ендометріозу. Захворювання може з’явитися після діатермокоагуляції—тоді виникає цервікальний і ретроцервікальний ендометріоз. Неодноразові ви-

а

Рис.10.1. Ендометріоз: а — ендометріоідна кіста

шкрібання матки можуть призводити до ендометріозу не тільки через травму, а й внаслідок ретроградного закидання крові в маткові труби, черевну порожнину. Доведено можливість поширення ендометріозу каналами від лігатур.

Рис.10.2. Ендометріоз матки

(гістеросальпінгографія)

Груба пальпація матки під час операції, затруднения відтоку менстру­альної крові з певних причин (атрезія шийкового каналу, ретрофлексія мат­ки) також сприяють виникненню ендометріозу,.

Клініка. Основною ознакою внутрішнього ендометріозу є порушення менструацій, що набувають характеру гіперполіменореї. Іноді відмічають­ся коричневі виділення наприкінці менструації або через декілька днів після неї. Ці симптоми спостерігаються роками, а після кастрації або в менопаузі зникають самостійно. На виникнення цих кровотеч впливають як зміна функції яєчників (збільшення продукції естрогенів та недостатність проге­стерону), слизової оболонки матки, так і зниження скоротливої діяльності мускулатури матки, утруднення відтоку менструальної крові як наслідок стискання вен залозистими розростаннями, збільшення менструюючої по­верхні, надмірна васкуляризація матки.

Часто симптомом є дисменорея. Біль починає турбувати за декілька днів перед менструацією, під час менструації посилюється і стихає після її закінчення. Іноді біль може бути надзвичайно сильним, супроводжуватись втратою свідомості, нудотою, блюванням. Як результат подразнення ендо- метріоїдних вогнищ може виникати біль при статевих зносинах.

Діагноз ендометріозу базується на ретельно зібраному анамнезі, да­них бімануального дослідження та додаткових методах обстеження. На­явність метрорагій, дисменореї, мажучих виділень після менструації, особ­ливо якщо в анамнезі були втручання в порожнину матки, може свідчити про ендометріоз.

При бімануальному дослідженні у випадку ендометріозу матки вияв­ляють, що величина її залежить від фази циклу: збільшення — перед мен­струацією, зменшення — після менструації. Змінюється також консистен­ція матки — після менструації вона стає щільнішою. На 8-10-й день циклу або на 8-10-й день після вишкрібання проводять гістерографію. Ендометр­іоз має характерну рентгенологічну картину — проникнення контрастної маси в товщу стінки матки.

Зовнішній генітальний ендометріоз найчастіше трапляється в яєч­никах. Це так звані «шоколадні» кісти. Переважно вони бувають однобічни­ми (рис. 10.3).

«Шоколадні» кісти мають товсту щільну капсулу, нерідко з численни­ми спайками на зовнішній поверхні, і геморагічний вміст коричневого ко­льору.

У патогенезі ендометріозу яєчників головне значення має ретроградне закидання крові з матки. Іноді цілісність капсули кісти порушується, роз­виваються ознаки гострого живота, а пізніше, як наслідок попадання вмісту кісти у черевну порожнину, виникають зрощення, спайки, інфільтрація сусідніх органів.

Симптомами ендометріозу яєчників є ниючий біль у попереково-кри­жовій ділянці та унизу живота, причому біль посилюється перед і під час менструації. Іноді виникають метеоризм та запори.

При бімануальному дослідженні пальпуються пухлини збоку від мат­ки (одно- або двобічні). Вони малорухомі, з нерівною поверхнею, нерівно­мірної консистенції, болючі, особливо перед менструацією. Нерідко через зрощення вони являють разом із маткою єди­ний конгломерат. У деяких випадках ендомет­ріоз приймають за запальний процес. Проте неефективність протизапальної терапії свід­чить на користь ендометріозу. Уточнити діаг­ноз допомагає УЗД та ендоскопія.

Ендометріоз маткових труб трапляєть­ся значно рідше, ніж ендометріоз яєчників, іноді його діагностують під час оперативних втручань.

Ретроцервікальний ендометріоз також спричиняє біль внизу живота і в попереку, пов’язаний з менструальним циклом. Ендометріоїдна тканина може проростати в заднє склепіння, пряму кишку. Больовий синдром поси­люється при акті дефекації, відходженні газів.

При гінекологічному дослідженні за шийкою матки в ретроцервікаль- ному просторі пальпується утвір, різко болючий, горбистий, майже неру­хомий. Якщо є проростання ендометріоїдних утворів у вагіну, то при ог­ляді за допомогою дзеркал у задньому склепінні можна побачити синюшні «очка» — дрібні кісти.

Ендометріоз шийки матки характеризується наявністю синюшних «очок» (кіст) на шийці (рис. 10.4). Клінічно ця форма проявляється наявні­стю мажучих кров’янистих виділень до і після менструації. Діагноз вста­новлюють за допомогою кольпоскопії та біопсії з подальшим гістологіч­ним дослідженням. Для ендометріозу шийки матки характерні такі морфо­логічні особливості: у тканині ендометріальної строми трапляються у тій чи іншій кількості залози, вистелені матковим епітелієм. На вагінальній частині шийки матки ендометріоїдні розростання розміщуються в субепі- теліальній сполучній тканині. Багатошаровий плоский епітелій або відсутній, або частково збережений, місцями може бути відшарованим або розшарованим внаслідок крововиливів.

Екстрагенітальний ендометріоз. Найчастіше трапляється ендометріоз післяопераційних рубців та пупка. Розвивається він, як правило, після гіне­кологічних операцій. У місцях локалізації процесу у такому разі знаходять синюшні утвори різної величини, з яких під час менструації може виділя­тися кров. Діагноз встановлюють за даними огляду та біопсії тканини.

Лікування. Вибір методу лікування залежить від віку хворої, локалі­зації ендометріоїдних розростань та виразності клінічної симптоматики. Сучасна патогенетична концепція лікування генітального ендометріозу ґрун­тується на комбінованому лікувальному впливі з використанням хірургіч­ного та медикаментозного методів.

Першим етапом лікування є ендоскопіч­на діагностика, біопсія та хірургічне втру­чання з максимальним видаленням ураже­ної тканини, кіст яєчників та коагуляцією вогнищ (при оперативних втручаннях бажа­но застосовувати лазерний скальпель для за­побігання імплантаційному шляху поширен­ня процесу). Другий етап—гормональна те­рапія для досягнення антигонадотропного ефекту (автори назвали метод «медикамен-

тозною гіпофізектомією»). На третьому етапі — проведення повторної лапароскопії з метою контролю за ефективністю лікування.

При призначенні гормональної терапії перевагу віддають препарату «Даназолу» та його аналогам (данол, дановал, даноген). Препарат є синте­тичним стероїдом, має активну антигонадотропну дію, помірний андроген- ний та анаболічний вплив. Механізм дії полягає в гальмуванні секреції ФСГ та ЛГ в гіпофізі за механізмом зворотного зв’язку, тому пригнічується продукція статевих гормонів яєчниками. Лікувальні дози — у межах 200- 800 мг на день. Термін лікування — 6 місяців.

Використовують також дюфастон, оргаметрил, гестринон, бусерелін та нафарелін. Паралельно з призначенням гормонотерапії рекомендують проводити лікування радоновими ваннами. Таке лікування призводить до зменшення гормональної стимуляції ендометріоїдних розростань та їх рег­ресу аж до повного виліковування.