Туберкулез

Туберкулез - это инфекционное заболевание, которое вызывается микобактерией туберкулеза (МБТ) - бациллой Коха (БК), открытой в 1882 г. немецким ученым Робертом Кохом. Эта бактерия имеет вид палочки и обладает высокой устойчивостью во внешней среде: без света и при повышенной влажности она может сохраняться на книгах до 3 и более месяцев, в сыре и сливочном масле - до 9 месяцев, в почве и воде - 6 и более месяцев, в трупах - год и более.

Туберкулез - единственная длительно текущая инфекция с воздушно-капельным путем передачи: заболев в детстве, можно болеть десятилетия. Кроме того, эта инфекция отли чается политропностью - при ней могут поражаться практически все органы и системы человека.

Наиболее подверженными заболеванию туберкулезом являются лица социально отягощенной группы: прибывшие из мест лишения свободы, употребляющие наркотики, безработные, лица без определенного места жительства, мигранты. А если учесть, что среди лиц этой группы немало ВИЧ-инфицированных, то становиться ясно, что в ближайшие годы в нашей стране следует ожидать рост заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией. По зарубежным данным в слаборазвитых странах у 35-50% ВИЧ- инфицированных людей развивается туберкулез.

Течение заболевания определяется как свойствами МБТ, так и состоянием макроорганизма. Возникновение туберкулеза возможно на любой стадии ВИЧ-инфекции, при этом важна первичность инфицирования. В случае присоединения ВИЧ-инфекции к уже имеющемуся туберкулезному процессу существенных отличий в течении заболевания не отмечается. Необходимо стандартное лечение в течение 3-6 месяцев в стационаре, затем - пожизненная профилактика.

Менее благоприятный прогноз имеют пациенты, заболевшие туберкулезом уже в развернутой стадии ВИЧ-инфекции (через 3-5 лет от момента инфицирования). У взрослых зачастую туберкулезный процесс течет как первичный туберкулез у детей: увеличиваются внутригрудные (бронхопульмональные и трахеобронхиальные) лимфатические узлы, характерно лимфогенное распространение инфекции. Клинические проявления часто атипичны, отмечается склонность к диссеминации (милиарный туберкулез). Особенно часто в патологический процесс вовлекаются лимфоузлы, мозговые оболочки, плевра, печень, селезенка, внутрибрюшные (мезентериальные) лимфоузлы, почки. Следует учесть, что размеры периферических лимфоузлов у больных ВИЧ-инфекцией часто уменьшаются по мере развития болезни (если они были увеличены). Поэтому повторное их увеличение (или первичное увеличение) может рассматриваться как признак развития туберкулеза. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов проявляется на рентгенограммах расширением корней легких, их бесструктурностью.

Среди клинических проявлений на поздних стадиях ВИЧ-инфекции преобладают явления выраженной интоксикации, лихорадка, кашель, одышка, снижение массы тела. Иногда яркая клиническая картина на несколько недель опережает появление на рентгенограммах признаков диссеминации.

Атипичное течение, частота внелегочной локализации, сочетание с другими оппортунистическими заболеваниями значительно затрудняет своевременную диагностику туберкулеза, что сказывается на проведении адекватной терапии. Наиболее часто туберкулез сочетается с кандиозами и другими поражениями легких (бактериальные пневмонии, пнев- моцистоз, ЦМВИ и др.).

Следующая диаграмма показывает частоту выявления различных форм туберкулеза на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции:

Для диагностики туберкулеза кроме рентгенологического метода используется туберкулинодиагностика: внутрикожная проба Манту с 5 Т.Е., которую следует проводить не реже 1 раза в год.

Поскольку в стадии СПИДа на фоне других оппортунистических инфекций туберкулез приобретает неуправляемое течение, возможно назначение тест-терапии (3 - 4 туберкулостатика). Улучшение, наступающее через 10 - 14 дней, будет косвенно свидетельствовать о наличии туберкулеза. Для лечения рекомендуется использовать не менее 4 препаратов:

• рифампицин 600 г/сутки в один прием утром натощак,

• изониазид 0,6 г/сутки (максимальная доза 0,9 г/сутки) в один прием утром,

• этамбутол 1,2 г/сутки однократно утром после еды (15 - 25 мг/кг/сутки)

• пиразинамид 1,5 г/сутки - по 0,5г. 3 раза в день (максимальная доза 2,5 г/сутки)

• стрептомицин 1,0 г/сутки в/м

Лечение должно продолжаться не менее 12 месяцев, затем - пожизненная профилактика. При поражении нервной системы рекомендовано назначение

• канамицина 1,0 в/м 1раз в день (он проникает через гематоэнцефалический барьер)

• в/в введение рифампицина 0,3г. 2 раза в день на 5% растворе глюкозы 200,0

• в/в введение изониазида 5 мл на 0,9% изотоническом растворе 200,0 одновременно с витамином В6 5% - 1,0 и димедролом 1%-1,0.

В тяжелых случаях возможно введение преднизолона (90 мг/сутки в/в или 20 мг per os). При назначении рифампицина следует помнить, что он не сочетается с ингибиторами протеазы ВИЧ и снижает эффективность флюконазола.

Большие трудности представляет полирезистентные штаммы МБТ (20% и более), количество которых неуклонно возрастает.

Для предупреждения развития туберкулеза необходимы химиопрофилактика и санитарное просвещение населения. Химиопрофилактика должна проводиться ВИЧ-позитивным пациентам

1. по эпидемиологическим показаниям

2. при положительной реакции Манту даже в анамнезе: папула (уплотнение) 5 мм и более

3. лицам с остаточными изменениями (7 группа учета)

4. при СД-4 меньше 100 клеток/мкл.

Рекомендовано использовать два препарата курсами 3-6 месяцев (весной и осенью) 2 раза в год в зависимости от отягощенности ситуации: изониазид 0,6 г/сутки в один прием утром или рифампицин 0,6 г/сутки и пиразинамид 1,5 г/ сутки.

4.