Герпесвирусные инфекции
Герпесвирусные инфекции вызываются вирусами из одноименного семейства. Они инфицируют человека в ранние сроки жизни с переходом в латентное течение или персистирующую инфекцию с минимальным повреждающим эффектом.
Герпесвирусы способны реактивироваться и реплицироваться при полноценном иммунитете, а также вызывать многообразные манифестные формы заболевания в условиях иммунодефицита.
У человека выделено 8 герпесвирусов:
• простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ 1 и 2, Herpes simplex virus 1,2)
• ветряной оспы / опоясывающего герпеса (Varicella Zoster virus)
• Эпштейн-Барра (ВЭБ, EVB)
• цитомегаловирус (ЦМВ, CMV)
• герпеса человека 6-го, 7-го и 8-го типов (ВГЧ 6, 7, 8)
Поражения кожи и слизистых вызывают ВПГ 1-го и 2-го типов. На ранних стадиях ВИЧ- инфекции течение герпетической инфекции короткое и типичное, хотя могут наблюдаться рецидивы. По мере углубления иммунодефицита кожные проявления долго не заживают и прогрессируют: характерны персистирующие язвы (иногда свыше 2 см в диаметре), медленно эпителизирующиеся, несмотря на лечение (более 1 месяца).
Появление опоясывающего лишая у больного ВИЧ-инфекцией часто является предвестником перехода ВИЧ-инфекции в стадию клинических проявлений. Для кожных поражений характерна обширность и длительность существования; на поздних стадиях возможны поражения внутренних органов, прежде всего нервной системы (при распространенных и генерализованных формах).
Клинические варианты течения вирусной инфекции Эпштейн-Барра представлены в таблице:
Таблица 1: Клинические классификация инфекции, вызванной ВЭБ.
| ____________ ПЕРВИЧНАЯ___________ | ____________ ВТОРИЧНАЯ___________ |
| Инфекционный мононуклеоз: • типичный • атипичный • стертый | Волосатая лейкоплакия Опухоли: • лимфома Беркита • носоглоточная карцинома • В-клеточная лимфома_________ |
| Нейроинфекционные поражения | Нейроинфекционные поражения |
Среди больных с волосатой лейкоплакией 98% имеют антитела к ВИЧ, то есть это поражение непосредственно указывает на ВИЧ-инфекцию.
Происхождение лейкоплакии тесно связано с высоким уровнем репликации ВЭБ в клетках эпителия языка. Ее появление свидетельствует о большой вероятности развития СПИДа в течение ближайших двух лет.Волосатая лейкоплакия проявляется одно- или двусторонним поражением боковых сторон языка в виде белых или беловато-серых складок или пятен, которые могут распростра-
няться на спинку языка. Возможно поражение слизистой оболочки щек (особенно по ходу прикуса зубов), слизистой нижней губы. Обычно больные не предъявляют никаких жалоб, и эти изменения обнаруживаются случайно. Как правило, лечения не требуется.
Для лечения герпесвирусных заболеваний используют ацикловир (герперакс, зовиракс, виролекс и др. препараты) в дозе не менее 2 г/сутки (0,4 г. 5 раз) до 4 г/сутки внутрь и ме- стно в виде мазей. Длительность курса лечения зависит от формы инфекции (7-14 дней). В связи с развитием ацикловироустойчивых штаммов вируса рекомендуется использовать таблетки: валацикловир (вальтрекс) 1000-1500 мг/сутки или фамцикловир (фамвир) до 1500 мг/сутки в течение 7 дней.
С ВГЧ6 связывают возникновение внезапной экзантемы у новорожденных и маленьких детей, инфекционный мононуклеоз, синдром хронической усталости, лимфоаденопатии и злокачественные лимфомы.
Следует учесть, что диагноз “инфекционный мононуклеоз” можно считать синдромаль- ным, так как это полиэтиологическое заболевание, связанное с ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ6, ВИЧ и, возможно, другими.
ВГЧ7 недостаточно изучен. Считают, что он может вызвать заболевания, аналогичные ВГЧ6.
ВГЧ8- вирус, ассоциированный с саркомой Капоши (СК), вызывает заболевание с преимущественным поражением кожи, внутренних органов и лимфатических узлов. СК чаще возникает при СД4 клетках менее 100 в мкл.
Элементы опухоли появляются вначале на коже в виде маленьких розовых пятен, которые могут увеличиваться до пальпируемых узлов. Размеры элементов могут быть различны, но чаще 1-3 см; цвет - от красно- коричневого до фиолетового. Появление элементов может быть медленным (в течение года и более) или быстрым (в течение нескольких недель).
СК может располагаться на коже, на слизистых (часто на мягком и твердом небе, в глотке), могут поражаться внутренние органы.Большинство больных умирают через 18 месяцев после постановки диагноза СК, причем причиной смерти, как правило, является не сама СК, а другие оппортунистические заболевания.
Диагноз СК ставят только при гистологическом исследовании биоптата пораженного участка кожи. Лечение сложное, включающее интерфероны в больших дозах и липосомаль- ный даунорубицин (даунозом). Главное - добиться повышения СД4 клеток (АРВТ).
Из всех возбудителей вирусных инфекций, угроза жизни больного чаще всего связана с ЦМВ (герпес вирус 5 типа). У людей с нормальным иммунитетом вирус находится в латентной фазе. У взрослых заражение происходит аэрогенным, пероральным и половым путями, а также при гемотрансфузиях и трансплантации органов и тканей. У больных с иммунодефицитом заболевание вначале протекает в субклинической форме, а в дальнейшем развиваются выраженные поражения различных органов - хориоретиниты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, полирадикулопатии, поражения желудочно-кишечного тракта, печени, почек, надпочечников и других органов.
Клинически выраженная ЦМВИ развивается у 40-50% больных в стадии СПИДа при СД4 менее 50-70 клеток. Наиболее часто поражаются глаза (20-25%). Больные могут жаловаться на нечеткость очертаний предметов, ослабление зрения, мелькание “мушек” перед глазами. Сначала поражается один глаз, при отсутствии лечения- второй. Офтальмоскопически - зона некроза сетчатки, обычно белого цвета, с отеком и геморрагиями окружающей ткани, с образованием ватообразных очагов. Через 3-6 недель от первых признаков ЦМВ ретинита развивается необратимая слепота. Для ее предотвращения необходимо возможно более раннее назначение ганцикловира (цимевена).
Для ЦМВ эзофагита характерно образование язв различной величины, зачастую без воспалительной реакции по периферии. Возникновение ЦМВ язв в кишечнике опасно развитием перфораций.
Клинический диагноз ЦМВИ должен быть подтвержден ПЦР - определением ДНК ЦМВ в высоком титре в различных субстратах (кровь, спинномозговая жидкость и др.) Серологические методы малоинформативны.
В Российской Федерации зарегистрированы два препарата для лечения ЦМВИ:
- ганцикловир (цимевен) по 500мг во флаконе для внутривенного введения и капсулы для приема внутрь (1 капсула-250 мг) -5-l0 мг/кг 2 раза в день внутривенно или по 4 капсулы 3 раза в день в течение 14-21 дня.
- фоскарнет (фоскавир)-60-90 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно.
За рубежом используется также цидофовир (вистид) внутривенно, хотя он отличается выраженной нефротоксичностью, используются и др. препараты.
Для профилактического лечения используют те же препараты в половинной дозе, однако такое профилактическое лечение крайне дорого и поэтому более целесообразно подобрать эффективную схему АРВТ.
13.