Г л а в a I МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Постоянно решая задачу выяснения степени и длительности утраты трудоспособности, врачебно-трудовая экспертиза основывается на марксистском ее определении. Под трудоспособностью следует понимать такое состояние организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет человеку выполнять работу определенного объема и качества.
Экспертиза трудоспособности предусматривает два вида ее нарушения: временную и стойкую. Последняя ведет к инвалидности, поэтому необходимо четко разграничивать временную потерю трудоспособности от стойкой. Основой для этой дифференциации служит клинический и трудовой прогноз. Следовательно, трудоспособность определяется двумя критериями — медицинским и социальным.
Медицинский критерий — это в первую очередь диагноз. Заключение о трудоспособности может быть правильным только тогда, когда поставлен точный диагноз, т. е. верно распознано заболевание. Диагноз должен обязательно отражать стадию и течение болезни, а также наличие и степень функциональных нарушений. Так, если у больного диагностирована язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, то надо установить выраженность болевого синдрома, нарушение эвакуаторно-моторной функции желудка и т. и. В диагнозе гипертонической болезни должны найти отражение стадии заболевания, вариант течения, тяжесть и частота кризов. У больного с диагнозом бронхиальной астмы должны быть указаны частота и тяжесть приступов, степень дыхательной недостаточности.
Помимо тщательного опроса больного, изучения анамнеза, физикального исследования, наблюдения за его состоянием и поведением в процессе обследования, для уточнения диагноза необходимо широко использовать лабораторноинструментальные методы исследования, а также консультации врачей смежных специальностей. Ценные сведения дает обследование больного на производстве и в быту.
В экспертной практике могут быть случаи диссимуляции, агравацни и реже — симуляции заболевания.
Врач-эксперт должен подходить к такому заключению очень осторожно, лишь когда он может убедительно доказать, что заболевание выражено меньше, чем его демонстрирует больной, или что, наоборот, имеется преуменьшение тяжести заболевания. Между тем для решения вопроса о трудоспособности больных это имеет существенное значение. Так, если коронарные боли трактовать как неврогенные и не назначить больному соответствующего режима, это значит не принять своевременных мер по предупреждению инфаркта миокарда. В то же время принятие неврогенных болей за коронарные может способствовать развитию тяжелой ятрогении и тем самым привести к инвалидности.Диагноз должен подвергаться пересмотру в соответствии с использованием новых методов исследования, расширением и углублением знаний о болезни, накоплением опыта и правильной оценкой течения заболевания. Врачу-эксперту необходимо учитывать влияние лечения на течение заболевания.
Иногда возникает такая ситуация, когда, несмотря на углубленное клиническое обследование больного, диагноз остается все же неясным. Тогда необходимо поставить предположительный диагноз и установить наблюдение за больным до окончательного уточнения вопроса о характере заболевания.
Комплексное обследование больных другими специалистами является необходимым условием в экспертной практике, помогающим верно оценить состояние орга?&изма в целом и, следовательно, правильно подойти к решению вопроса о трудоспособности.
В экспертной практике следует стремиться к правильной единообразной терминологии; при формулировании диагноза нужно пользоваться общепринятыми классификациями. Терминологическая неточность диагноза может служить причиной серьезных экспертных ошибок.
Определение степени, характера и продолжительности утраты трудоспособности без учета социальной среды нередко также ведет к грубым экспертным ошибкам. При решении вопроса трудоспособности человека необходимо не только исследовать состояние его здоровья, но и знать его профессию, специальность, условия труда и быта, образование.
Врач, решающий вопросы экспертизы трудоспособности, не может детально знать все профессии, которых насчитывается несколько десятков тысяч. Но он должен уметь разобраться в условиях труда человека той или иной профессии.
Министр здравоохранения СССР обязывает: «...проводить ознакомление врачей общей сети здравоохранения с профессиональными особенностями труда рабочих промышленных предприятий, расположенных на территории, обслуживаемой данным лечебным учреждением».
При оценке условий труда учитывают следующие факторы:
а) степень и преобладание нервно-психического и физического напряжения;
б) длительность рабочего дня и сменный характер работы;
в) наличие неблагоприятных производственных факторов в виде высокой или низкой температуры, влажности и движения воздуха производственной среды, контакта с пылью и веществами токсического действия, производственного шума, вибрации, вынужденного положения тела во время работы и т. п.;
г) возможность производственного травматизма.
Следует указать, что с учетом задач врачебно-трудовой
экспертизы, все виды труда схематически делят на две группы: 1) с преобладающим фактором физического напряжения; 2) с преобладающим фактором нервно-психического напряжения.
При этом значительным физическим напряжением считают перемещение тяжестей весом от 16 до 20 кг (профессии каменщика, грузчика и т. д.). Умеренное физическое напряжение— это перемещение тяжестей весом от 6 до 15 кг (работа токаря, слесаря и т. п.). К незначительному физическому напряжению относят перемещение тяжестей весом до 6 кг (профессии слесаря по сборке мелких деталей, инструментальщика и др).
Значительным нервно-психическим напряжением считают длительное напряжение внимания, выполнение сложных заданий (например, работа администратора в крупных учреждениях), наличие большого объема информации (диспетчеры железнодорожных вокзалов, аэропортов, телевизионных установок и т. д.). Умеренное нервно-психическое напряжение — это строго определенные производственные операции (профессии инженера, бухгалтера, врача, юриста и т. п.). Незначительное нервно-психическое напряжение имеется в работе медсестры, счетовода и пр.
Решая вопросы экспертизы трудоспособности, врач должен учесть и бытовые условия, а именно, жилищные, наличие в семье лиц, которые могли бы ухаживать за заболевшим, и ряд других моментов.
Тщательная разработка и обязательно совместный учет медицинского и социального критериев позволяет правильно решать вопросы экспертизы трудоспособности.