ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Болезни системы кровообращения

(БСК) по своим тенденциям распространенности и тяжести течения, прежде всего

– это инсульт и острый инфаркт миокарда (ОИМ) являются проблемой № 1 здравоохранения многих стран мира.

2005; Ситиной В.К., Дмитриева В.И., Шиповой 2005; Чазова Е.И., 2010.

В последние годы наблюдается повышенная потребность населения в стационарной помощи, в том числе в связи с заболеваниями системы кровообращения. Среди причин, обусловивших эту тенденцию, видное место занимают изменения демографической структуры населения в сторону его постарения, ухудшение здоровья значительной части населения в переходный период социально-экономических реформ. Стационарная помощь остается наиболее ресурсоемким и дорогостоящим сектором здравоохранения, а одной из причин сохранения такого положения является недостаточная реализация принципа дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода (Щепин О.П., 2008).

Степень разработанности темы исследования. Медицинской наукой и практикой доказано, что важным фактором достижения высокой эффективности лечения больных, в том числе перенесших инсульт или ОИМ, является этапность их лечения, включая этап восстановительного лечения, на что указывают: Гусев Е.И., Скворуба В.И., Чекнева Н.С. и др., 1997; Гольдблат Ю.В. , 2006; Ковальчук В.В., Скоромец А.А., 2007; Суслова Г.И., Королев А.А., 2010; Вишняков Н.И., Гусев О.А., Рейнштейн Д.И., 2010.

Потребность населения в оказании стационарной реабилитационной помощи возрастает из-за обширного списка медицинских противопоказаний к реабилитации больных в условиях санаторно-курортных учреждений, особенно для больных после инсульта и ОИМ.

– 12 месяцев. В то же время развитие новых технологий диагностики и лечения с применением оперативных методов больных ОИМ в специализированных отделениях интенсивной терапии определяет необходимость пересмотра показаний для ВЛ таких больных и увеличения доли ВЛ больных в санаторно- курортных учреждениях (Клячкин Л.И., Щегольков В.М., 2001; Максимова М.В.,

2002; Поляков С.В., 2002; Нестерова Ю.И., 2012).

Совершенствование и реорганизация различных звеньев системы стационарной медицинской помощи, в том числе развитие стационарной реабилитации больных, должны осуществляться в соответствии с основными направлениями реформирования стационарной помощи и здравоохранения в целом (Архипов В.В., 1998; Архипов В.В., Прокудин В.Н., 2005; Гольдблат Ю.В.,

2006; Жане А.К., 2000; Кучеренко В.З., 2004).

Реабилитация подразумевает также профилактику осложнений, повторных инфарктов и инсультов (Суслина З.А., Пирадов М.А., Варакин Ю.Я. 2008; Сыркин А.Л., 2006). Разработка региональных особенностей эпидемиологии и организации медицинской помощи при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях имеет важное значение в определении потребности населения в различных видах восстановительного лечения (ВИрганская И.Н., Дмитриев В.И., Коверный И.И., 1993; Вишняков Н.И., Петрова Н.Г., Вальденберг А.В., 2002; Мартиросян И.Г., 2007; Ступаков И.Н., Чичуа Д.Т.,

2005; Федоров В.В., Привалов В.Ю., Вершинан А.С., 1993). Ценным методом,

используемым для оценки эпидемиологической ситуации в регионах по ОИМ и острому нарушению мозгового кровообращения (ОНМК), является метод регистра (Малкова А.А., 2002; Самородская И.В., 2010; Тахазов Р.М., Карпов А.Б., Семенова Ю.В., 2009; Фейган В.Л., Никитин Ю.П., Холодов В.А., 1996; Щелчкова В.С., 2001; Polonski L., Gierlotka M., 2007; Rogers W.J., Frederik P.D., Stoehr E., 2008).

Остаются дискуссионными вопросы о наиболее целесообразном учреждении проведения стационарной реабилитации больных: в отделении ВЛ многопрофильного стационара или специализированного стационара ВЛ (Поляков Б.А., 1999). Не установлена региональная потребность населения Санкт-Петербурга в стационарных койках для ВЛ больных после инсульта и после ОИМ. Указанные проблемы и определяют актуальность избранной темы.

Целью исследования является определение научно обоснованной потребности населения Санкт-Петербурга в стационарных койках для восстановительного лечения больных после инсульта и острого инфаркта миокарда и разработка предложений по оптимизации работы отделений восстановительного лечения неврологического и кардиологического профилей в крупном многопрофильном стационаре.

Задачи исследования:

1. Проанализировать тенденции динамики заболеваемости населения Санкт-Петербурга в целом и одного из пригородных районов болезнями системы кровообращения, требующими этапного, в том числе восстановительного лечения.

2. Изучить динамику развития в Санкт-Петербурге стационарных отделений восстановительного лечения для больных, перенесших инсульт или ОИМ, и основных показателей работы коек данного профиля

3. Представить медико-статистическую характеристику пациентов отделений ВЛ кардиологического и неврологического профилей в крупном многопрофильном стационаре.

4. Проанализировать результаты экспертизы качества медицинской помощи в отделениях восстановительного лечения изученных профилей.

5. Изучить социально-гигиеническую характеристику пациентов отделений восстановительного лечения, в том числе семейное положение больных, перенесших инсульт или острый инфаркт миокарда.

6. Провести опрос пациентов отделений восстановительного лечения о качестве и эффективности медицинской помощи в таких отделениях.

7. Обосновать экономические показатели деятельности стационарных отделений восстановительного лечения и рассчитать потребность населения в стационарных койках для ВЛ больных после инсульта или ОИМ.

8. Разработать основные направления по совершенствованию организации работы отделений восстановительного лечения для больных после инсульта или ОИМ.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые представлена тенденция развития сети стационарных отделений ВЛ в городе в динамике за последние 15 лет и проанализированы показатели их работы, в том числе стоимостные показатели, на фоне тенденций распространенности инсульта и ОИМ.

Впервые предложена методика расчета «упущенной экономической выгоды» стационара вследствие неполного использования его пропускной способности.

Новым является установление заметных различий в эпидемиологии БСК и не только в Санкт-Петербурге по сравнению с РФ в среднем, но и в разных районах города, в частности в пригородных районах.

Впервые изучены вопросы организации стационарных отделений ВЛ больных после инсульта и ОИМ в многопрофильном стационаре, располагающим отделениями интенсивной терапии для больных с такими заболеваниями.

Установлено, что эффективность ВЛ кроме возраста больных, диагноза и состояния связана и в значительной мере определяется кратностью инсульта и длительностью от начала заболевания до госпитализации в отделения ВЛ.

Доказана целесообразность сравнительно высокой (38,3 дн.) средней длительности пребывания больных после инсульта в отделении ВЛ, что связано с необходимостью проведения оптимального числа занятий (сеансов) физических методов лечения для достижения более высокой эффективности ВЛ таких больных.

Впервые выявлена диспропорция в развертывании коек ВЛ для больных, перенесших инсульт и ОИМ: очередь на госпитализацию в отделения ВЛ для больных после инсульта свидетельствует о недостатке коечного фонда, а неполное использование коечного фонда отделений ВЛ для больных после ОИМ

– о необходимости перепрофилирования таких коек.

Впервые проведен углубленный анализ семейного положения больных после инсульта и ОИМ и определены возможности членов семьи по уходу за такими больными после выписки их из стационара. Установлена доля больных, проживающих одиноко и нуждающихся в посторонней помощи в бытовой обстановке.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основе анализа динамики заболеваемости населения города инсультом и ОИМ, экспертной оценки обоснованности госпитализации таких больных в отделения ВЛ и адекватности средней длительности пребывания их в стационаре определены новые нормы потребности населения в койках для ВЛ больных после инсульта и ОИМ. Для модели пациента при подсчете медико-экономических стандартов установлено среднее число различных лабораторно-диагностических исследований в расчете на больного и оптимальное число занятий (сеансов) при различных физических методах лечения. Предложена методика анализа качества медицинской помощи в отделениях ВЛ больных после инсульта и ОИМ на основе сочетания экспертной оценки качества медицинской помощи с участием высококвалифицированных специалистов и анализа удовлетворенности пациентов при проведении их социологических опросов по специально разработанной анкете. Научно обоснована необходимость расширения служб социальной помощи для больных после инсульта и ОИМ и проживающих

одиноко. Результаты, выводы и практические предложения могут послужить основой для научно обоснованного планирования и организации работы отделений ВЛ кардиологического и неврологического профилей в крупных многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга и других городах РФ.

Результаты исследования используются в деятельности Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Комитета по здравоохранению Ленинградской области, СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», Ленинградской областной клинической больнице, Вологодской областной больнице, Республиканской клинической больнице медицинской реабилитации (Беларусь), СПб ГБУЗ «Городская больница № 23», СПб ГБУЗ

«Городская больница № 8», а также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России и Белорусской медицинской академии последипломного образования.

Методология и методы исследования.

При подготовке и реализации программы исследования использована методология, базирующаяся на традиционных, адаптированных к специфике поставленных задач, методах и методических приемах социально- гигиенического, медико-организационного и историко-аналитического характера, с последующей современной компьютерной статистической обработкой и научным анализом полученных данных.

Объектом исследования является организация работы стационарных отделений ВЛ больных неврологического и кардиологического профилей крупного многопрофильного стационара.

Предметом исследования послужили больные, перенесшие инфаркт миокарда или инсульт и госпитализированные в отделения ВЛ кардиологического и неврологического профилей.

С целью исследования объектов познания проводился анализ тенденций динамики эпидемиологической ситуации в отношении БСК и прежде всего –

ОНМК и ОИМ, а также развития и использования коечного фонда для ВЛ на протяжении последних 15-20 лет.

Для исследования выбранных объектов использовался системный подход: в каждом из отделений ВЛ (неврологического и кардиологического профилей) были представлены: 1-медико-статистическая характеристика госпитализированных больных; 2 – экспертная оценка качества медицинской помощи изученным больным; 3- экономический анализ деятельности отделений;

4 –социально-гигиеническая характеристика больных и их мнение о качестве и доступности стационарной помощи.

Такой подход к изложению материалов выбран для обеспечения возможности составления полного представления о каждом из выделенных объектов НИР.

Положения, выносимые автором на защиту.

1. Эпидемиология болезней системы кровообращения в Санкт-Петербурге в конце XX - начала XXI века.

2. Характеристика сети отделений восстановительного лечения и показателей их работы.

3. Медико-статистическая характеристика пациентов отделений восстановительного лечения неврологического и кардиологического профилей.

4. Экспертная оценка объема и своевременности медицинской помощи в отделениях восстановительного лечения.

5. Расчет и анализ экономических показателей работы отделений восстановительного лечения и определение потребности населения Санкт- Петербурга в койках неврологического и кардиологического профиля таких отделений.

6. Социально-гигиеническая характеристика пациентов отделений восстановительного лечения неврологического и кардиологического профиля.

7. Социально-гигиеническая характеристика пациентов отделений восстановительного лечения неврологического и кардиологического профиля.

Степень достоверности и апробация результатов.

В ходе исследования были изучены 272 отчета (годовых отчетов стационаров и отделений восстановительного лечения, а так же бухгалтерской отчетности), 25595 талонов амбулаторного пациента (Ф 025 – У), 798 медицинских карт стационарного больного и 798 карт экспертной оценки качества медицинской помощи, а также 410 анкет пациентов. Общее число наблюдений в данном исследовании составило 27793 единицы. Статистическая обработка материалов диссертации проводилась в отделе вычислительной техники ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с применением методов вариационной статистика, с применением программных средств, включая Microsoft Excel 7, Microsoft Access 7 и программных средств автоматизированной технологии экспертизы КМП, что позволило обеспечить достоверность полученных результатов.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочая гипотеза, положения выносимые на защиту. Разработана комплексная методика исследования, составлены учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, сформулированы и научно обоснованы выводы и практические предложения Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала – более 80%; в анализе и формулировании выводов и практических предложений – 100%.

По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них статей в рекомендованных ВАК журналах - 12, 1 монография, 10 статей в сборниках докладов международных конференций.

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

· Научно-практической конференции «Особенности диагностики и лечения соматической патологии и ассоциированных болезней у жителей блокадного Ленинграда» (Санкт-Петербург, 2010);

· Международный научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модификации здравоохранения РФ» (Новосибирск, 2010);

· Заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова»» (сентябрь 2010);

· Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований – к инновационным медицинским технологиям», посвященной 30-летию ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург, 2010);

· VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт- Петербург, 2010);

· Международной научно-практической конференции, посвященной

Всемирному дню здоровью (Киев, 2011);

· Всероссийской научно-практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения. Сосудистые заболевания нервной системы» (Санкт- Петербург, 2011)

· Первом медицинском форуме Сибири (Новосибирск, 2011);

· Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации» (Брест, 2011);

· VII Международной научной конференции «Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы» (Санкт-Петербург, 2011);

· Конгрессе неврологов и нейрохирургов Санкт-Петербурга и Северо-

Западного Федерального округа РФ «Инновации в клинической неврологии в

2011 году» (Санкт-Петербург, 2011);

· Научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов г.Новгорода и Новгородской области, посвященной 25-летию ангионеврологической службы г.Новгорода (Новгород, 2012);

· IV Международном Конгрессе «Нейрореабилитация» (Москва, 2012).