ВВЕДЕНИЕ

Среди основных современных проблем общественного здоровья проблема последствий употребления табака для здоровья отдельного человека и общества в целом уникальна, поскольку ясны и доступны средства борьбы с той проблемой.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число смертей из-за курения во всем мире достигло 6 млн. человек ежегодно [3], что превышает количество смертей, вызванных СПИДом, туберкулёзом и малярией. Количество смертей среди некурящих, вызванных воздействием табачного дыма, составляет около 600 тысяч человек в год [53]. Если мировые тенденции курения не будут ффективно контролироваться, в 2020 году ежегодная смертность в результате курения превысит 8 млн. человек, курение табака станет одним из самых сильных факторов, приводящих к преждевременной смерти [86], а именно если не будут приняты ффективные меры в том столетии табак унесет жизни одного миллиарда человек [3].

Впервые Всемирная организация здравоохранения приняла один фактор риска развития заболеваний — курение табака — как глобальную угрозу для населения всего мира. Разработка и принятие Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака от 21 мая 2003 года вызвано доказанной нарастающей угрозой для здоровья людей со стороны распространяющейся по всему миру пидемии табака [4].

Табак является единственным легальным потребительским товаром, способным причинить вред любому, кто подвергается его воздействию; он убивает примерно половину тех, кто его употребляет [51].

Причинами распространения табакокурения являются не только наркотический характер никотиновой зависимости, но и реклама, маркетинг и лоббизм табачных компаний, стимулирующих табачную пидемию по всему миру и препятствующих принятию ффективных антитабачных мер. К

настоящему моменту накоплен огромный международный опыт борьбы против табака, и хорошо известно, какие именно меры государственной политики снижают распространенность курения [52].

ффективными мерами являются: повышение акцизов, создание 100% бездымной среды в закрытых помещениях; полный запрет на любую табачную рекламу и спонсорство; а также размещение на пачках сигарет цветных фотографических предупреждений о вреде табака для здоровья. При применении всех тих мер совершенно реально за короткий срок снизить уровень курения, а значит, и потерь от него как минимум вдвое [5].

Уровень курения в России – один из самых высоких в мире, а именно курит больше 39% населения [3]. Курение убивает в России от 330 до 400 тыс. человек ежегодно и является одной из причин демографического кризиса в России [8, 14]. Экономические потери от курения составляют около 3% ВВП России и складываются, прежде всего, из последствий смертности и заболеваемости людей старших трудоспособных возрастов, и более низкой производительности труда курильщиков. Ежегодное потребление табачных изделий в России оценивается в около 400 млрд. штук, хотя Федеральная служба налоговой полиции оценивает его в 700 млрд., указывая, что от 20% до 45% потребления на различных территориях страны обеспечивает нелегальный сектор [20].

В России курят 62% мужчин [7], и то один из самых высоких показателей в мире. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, лишь менее чем в 10% стран мира к курильщикам принадлежит более 60% взрослого мужского населения [3].

Доля курящих среди женщин также стремительно растет. Если в 1992 г. в России курили 7% женщин, то в 2008 г. – уже 19% [41]. В мегаполисах курят около 30% женщин. С 1980-х гг. распространенность табакокурения среди женщин увеличилась в 3,3 раза [18,19]. Число курящих выросло не только среди молодых женщин (20–39 лет), но и в более старших возрастных

когортах: среди женщин в возрасте 40–49 лет – в 4,7 раза, 50–59 лет – в 3,7 раза. Эпидемиологическое исследование, проведенное в Москве, показало, что среди работающих женщин с высшим образованием распространение табакокурения составляет 33,7%, а среди женщин без специального образования – 50%.

Среди молодых и менее образованных слоев россиян распространенность курения еще выше [2].

Молодое население России крайне слабо осознает опасности, связанные с табакокурением. Исследование, проведенное в 2001 году, показало, что среди студентов медицинских высших учебных заведений распространенность курения равна 34% [3]. Распространенность употребления табака среди молодежи на территории Российской Федерации составляет более 30% у мальчиков и 25% у девочек [9, 12].

По подростковому курению Россия также находится на одном из первых мест в мире [7]. Ежегодно в России пробуют курить 400 тыс. школьников от 10 до 13 лет, и практически одна треть молодых людей в России становятся постоянными потребителями табака [16,13]. Две трети (66%) 13–16 летних российских подростков имеют опыт курения и 35,4% курят регулярно. Это один из самых высоких показателей в Европе и в мире [15,62]. Падает возраст приобщения к курению – с 15 лет в 1993 г. до 11–12 лет в настоящее время [42]. В последние 10 лет отмечается тенденция выравнивания распространенности табакокурения среди мальчиков и девочек.

Различается также динамика смертности. Так, начиная с 70-х годов [76], смертность от всех причин в России и в других странах Восточной и Центральной Европы постоянно увеличивалась в среднем на 2% в год. Особенно быстрый рост смертности в России и в ряде других стран бывшего Советского Союза наблюдался после 19970 г. В период с 1989 по 1999 г. общая смертность в России увеличилась на 22% у мужчин и на 15% у женщин, при том смертность от ССЗ выросла на 17% и 10% соответственно [23].

Убедительные научные доказательства вреда курения для здоровья были получены более 50 лет тому назад [85].

В табачном дыме выявлено более 4000 химических веществ, из них, как было установлено, по меньшей мере 250 опасны для здоровья и более 50 могут стать причиной рака [74,75]. Люди, находящиеся в местах, где разрешено курить, могут подвергаться значительному воздействию токсинов, поскольку загрязнение от табачного дыма может достигать уровней, существенно превышающих уровни других токсинов в окружающей среде, например, твердых частиц, обнаруживаемых в выхлопных автомобильных газах [61]. В России, по данным зарубежных исследователей, в структуре общей смертности 30% смертей у мужчин и 4% у женщин обусловлены курением. Из всех смертей, обусловленных курением, на долю смертей от злокачественных новообразований (ЗН) и ССЗ приходится 77% у мужчин и 67% у женщин [33,38]. Положительным фактом является то, что большинство курящих людей осознает вред курения для здоровья и, хотели бы избавиться от той вредной привычки. В России 75% мужчин и 90% женщин знают, что курение вредно для здоровья, 60-80% курящих хотят отказаться от курения. [30].

Однако не только курильщики заболевают и умирают из-за табака некурящие, которые вдыхают воздух, содержащий вторичный табачный дым, также подвергаются повышенному риску заболевания и смерти.

Вторичный табачный дым присутствует практически во всех общественных местах, где разрешено курение [64], и не существует безопасного уровня его воздействия [58,59].

По оценкам, в целом около трети взрослых людей в мире регулярно подвергаются воздействию вторичного дыма [65]. В Европейском союзе 14% некурящих подвергаются воздействию вторичного табачного дыма у себя дома, а треть работающих взрослых подвергается такому воздействию на рабочем месте, по меньшей мере, в течение некоторого времени [79]. Результаты исследования, проведенного в Канаде, показали, что около четверти некурящих людей регулярно подвергаются воздействию табачного дыма у себя дома, в транспорте или в общественных местах [78]. Установлено, что 700 миллионов детей в мире – около 40% всех детей – подвергаются воздействию вторичного табачного дыма у себя дома [60].

мире, в среднем, доля детей,

у которых хотя бы один из родителей курит,

согласно исследованию, которое проводилось в рамках Глобального обследования употребления табака среди молодежи (GYTS), составляет 43%. Данные GYTS показывают, что среди обследованных почти половина детей в возрасте от 13 до 15 лет, которые никогда не курили, подвергается воздействию вторичного табачного дыма у себя дома, аналогичный процент детей подвергается такому воздействию в общественных местах помимо дома. Вероятность того, что ти дети начнут курить, в 1,5–2 раза выше, чем у тех, кто не подвергался воздействию вторичного табачного дыма [49].

По оценкам ученых, вторичный табачный дым является причиной около 600 тыс. случаев преждевременной смерти в мире в год [65]. Из всех случаев смерти, связанных с воздействием вторичного табачного дыма, 31% приходится на детей и 64%на женщин [21].

Всемирная организация здравоохранения обосновала необходимость присоединения к РКБТ ВОЗ и призвала правительства всех стран ускорить принятие всеобъемлющего законодательства ограничению оборота табачной

продукции и контроля за потреблением табачных изделий, предоставив всем странам мира доказательные расчеты потерь от табачной продукции. В Российской Федерации, согласно современным оценкам, они составляют 400 тысяч преждевременных смертей в год [5].

В соответствии с заключением Международного агентства по изучению раковых заболеваний, «имеются достаточные доказательства того, что реализация стратегий по созданию бездымных зон существенно снижает уровень воздействия вторичного табачного дыма» [68]. У некурящих взрослых, живущих в сообществах, где действует всеобъемлющее законодательство об обеспечении бездымной среды, в 5–10 раз меньше

вероятность воздействия вторичного табачного дыма, чем у людей,

живущих

там, где подобное законодательство отсутствует [69]. Ирландия представила убедительные данные, свидетельствующие об ффективности подобных мер в отношении снижения уровня воздействия вторичного табачного дыма.

Таким образом, вредоносное влияние курения табака доказано и большинство стран мира идут по пути принятия законодательных актов по ограничению оборота и контролю за табачной продукцией в стране. Нормы законов должны быть обоснованы потребностью государства и общества увязаны с реализации принятых норм в данном обществе.

В Российской Федерации борьба с табакокурением началась в 1998 году с разработке Федерального закона «Об ограничении курения табака». Данный законопроект вступил в силу в 2001 году и впервые выразил

государственную позицию Российской Федерации по ограничению курения табака на территории России и защите населения от табачного дыма. В целях снижения вредного воздействия табачного дыма впервые был введен запрет на курение и определен перечень общественных мест где запрещалось курить, а именно: курение табака на рабочих местах, в городском и пригородном транспорте, на воздушном транспорте при продолжительности полета менее трех часов, в закрытых спортивных сооружениях, организациях здравоохранения, организациях культуры, на территориях и в помещениях образовательных организаций, в помещениях, занимаемых органами государственной власти, за исключением курения табака в специально отведенных местах для курения табака. Также на территории Российской Федерации впервые вступил запрет на продажу табачных изделий лицам, не достигшим возраста 18 лет. Нарушение данного положения влечет за собой привлечение к административной ответственности в соответствии с законодательством (статья 4. Запрещение розничной продажи табачных изделий лицам, не достигшим возраста 18 лет). Был введен запрет на рекламу табачных изделий и многие другие нормы которые соответствовали законодательствам прогрессивно развивающихся Европейский стран.

В 2003 году в связи с присоединением Российской Федерации к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с табаком начато решение двух связанных между собой задач, направленных на правовое обеспечение и реализации основных положений Конвенции. Правительством Российской Федерации сформирован координационный совет по борьбе с табаком при Министерстве здравоохранения и социального развития, разработан проект Национальной стратегии по борьбе с табаком. Несмотря на то, что Россия приняла РКБТ в 2003 году, ратифицировала она Рамочную конвенцию лишь в 2008 году после трех парламентских запросов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации.

Присоединение к РКБТ обязало страну к обязательному выполнению всех положений РКБТ, поскольку все страны ратифицировавшие РКБТ обязаны привести свое национальное законодательство в области табакокурения в соответствие с требованиями Рамочной конвенцией.

Активное вовлечение государственных институтов и общественных организаций в борьбу с табаком в России позволило изменить ситуацию и способствовало внедрению ффективных мер борьбы.

Так, наиболее ффективными мерами по снижению потребления табака Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с табаком являются:

- повышение цен на табачную продукцию;

- ограждение граждан от вредного воздействия табачного дыма (пассивное курение);

- повсеместный запрет рекламы табачных изделий и снижение их доступности;

- усиление административных мер по пресечению нарушения законодательства в сфере ограничения потребления табака.

В свою очередь разработанный и вступивший в силу новый Федеральный закон «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» был основан на реализации всех положений РКБТ.

Чтобы принятые законы об ограничении табакокурения ффективно работали, необходимо всестороннее изучение как факторов, влияющих на табакокурение населения, так и факторов, сдерживающих от табакокурения. Все то должно быть обоснованы серьезными исследованиями влияния данных факторов на успешную реализацию закона и коррекции проблем, возникающих при реализации законодательства.

Вместе с тем, научные исследования, посвященные изучению факторов, как влияющих, так и сдерживающих распространения табакокурения, и научному обоснованию коррекции мероприятий по

реализации законодательства до настоящего времени не проводилось. Это и определило актуальность данного исследования.

Цель: научное обоснование нормативно-правовых мер и организационных механизмов реализации законодательства по ограничению курения табака в Российской Федерации.

Задачи:

1. Провести анализ законодательных мер по ограничению курения табака в международной практике (по данным литературы и международных документов).

2. Провести медико-социологическое исследование по изучению отношения к курению табака молодого населения с различными религиозными взглядами и образом жизни (студентов высших учебных заведений самых «курящих» стран в мире - Российской Федерации и Китайской Народной Республики) с выявлением фактора законодательного ограничения курения табака, как фактора ограничения табакокурение молодого населения.

3. Провести анализ законодательства Российской Федерации по ограничению распространения табакокурения с выявлением проблем реализации данного законодательства.

4. Провести анализ реализации норм законодательства по ограничению курения табака в организациях, в которых в соответствии с федеральным законом ограничено или запрещено курение табака.

5. Разработать предложения по совершенствованию нормативно- правовых мер и организационных мероприятий, направленных на обоснование комплексного механизма реализации законодательства по ограничению табакокурения в Российской Федерации.

Научная новизна исследования

В проведенном исследовании впервые:

-проведен анализ законодательства Российской Федерации по ограничению распространения табакокурения с выявлением проблем реализации данного законодательства;

- проведен анализ реализации норм законодательства по ограничению курения табака в организациях, в которых в соответствии с федеральным законом ограничено или запрещено курение табака;

- проведено медико-социологическое исследование по изучению отношения к курению табака молодого населения с различными религиозными взглядами и образом жизни (студентов высших учебных заведений самых «курящих» стран в мире - Российской Федерации и Китайской Народной Республики) с выявлением фактора законодательного ограничения курения табака, как фактора ограничения табакокурение молодого населения;

- разработаны механизмы коррекции нормативно-правовых мер и организационные мероприятия, направленные на обоснование комплексного механизма реализации законодательства по ограничению табакокурения в Российской Федерации.

Теоретическое и практическое значение работы

Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что в работе проведен анализ законодательства Российской Федерации по ограничению распространения табакокурения с выявлением проблем реализации данного законодательства. Данный анализ необходим для совершенствования механизма реализации норм законодательства об ограничении табакокурения.

Практическое значение имеет проведенный анализ реализации норм законодательства об ограничении курения табака в организациях, в которых в соответствии с федеральным законом ограничено или запрещено курение

табака. Деятельность данных организаций должна быть приведена в соответствие с требованиями закона.

Теоретическое значение имеют результаты проведенного медико- социологического исследования по изучению отношения к курению табака молодого населения с различными религиозными взглядами и образом жизни (студентов высших учебных заведений самых «курящих» стран в мире - Российской Федерации и Китайской Народной Республики). Результаты данного исследования позволили выделить такой фактор, влияющий на ограничение табакокурение молодого населения, как наличие законодательства, ограничивающего курения табака.

Теоретическое и практическое значение имеют разработанные в диссертационном исследовании предложения по совершенствованию организационно-правовых мероприятий, основанных на анализе правоприменительной практики реализации законодательства по ограничению табакокурения в Российской Федерации. Внедрение данных предложений позволит создать действенный механизм совершенствования реализации нормативно-правовых актов по ограничению курения табака в Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Федеральный закон «Об ограничении курения табака» от 10.07.2001

№ 87-ФЗ, действовавший до 2013 г., так же, как и действующий Федеральный закон «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» от 23.02.2013 №15-ФЗ не обеспечены в полном объеме механизмами реализации норм закона.

2. Введение штрафных санкций за нарушение запрета на табакокурение приводит к соблюдению требований закона, однако при формировании запретных норм в законодательстве необходимо учитывать не только

санкции за нарушение тих норм, но и практическую возможность их реализовать.

3. В целях создания полноценного механизма реализации правовых норм ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» от 23.02.2013 № 15-ФЗ, и мер, направленных на предотвращение воздействия окружающего табачного дыма и снижение потребления табака, необходимо дополнительно разработать и провести кономические, санитарно-гигиенические, правовые, медико-организационные, информационно-образовательные, контрольно- надзорные мероприятия.