5.1 Экспертная оценка качества медицинской помощи в отделении восстановительного лечения неврологического профиля

Одним из важных вопросов организации стационарной помощи в целом и восстановительного лечения в стационарных условиях в частности является вопрос обоснованности госпитализации больных с медицинской точки зрения [71].

препятствуя своевременной госпитализации больных, нуждающихся в стационарной помощи по медицинским показаниям.

Из общего числа больных госпитализированных в отделение ВЛ неврологического профиля только примерно 2/3 (64,5%), без сомнения, нуждались в госпитализации в данное отделение [66]. Еще 8,1% могли получить адекватное восстановительное лечение в санаторных условиях, а каждый 4-ый больной (25,2%) – в амбулаторных условиях. Кроме того, в отношении 2,2% больных эксперты затруднились дать определенный ответ. В отношении пациентов разного возраста мнение экспертов об обоснованности их госпитализации в отделение ВЛ практически одинаковое (Таблица 5.1).

Таблица 5.1 - Распределение больных разного возраста по виду лечебных учреждений для восстановительного лечения (обоснованность госпитализации)

В процентах

Чуть менее 2/3 пациентов всех возрастных групп были госпитализированы в отделение ВЛ вполне обоснованно с медицинской точки зрения.

мнения экспертов о возможности адекватного восстановительного лечения во внебольничных условиях в разных возрастных группах несколько отличается. Так, среди пациентов в трудоспособных возрастных группах было больше таких, которые могли бы получить адекватную медицинскую помощь в санаторных условиях (13,0-13,2%) по сравнению с пациентами старше трудоспособного возраста (3,1-5,7%). В то же время среди последних, особенно лиц старческого возраста, заметно большая доля лиц (31,2%) могли получить адекватное восстановительное лечение в амбулаторных условиях. Поскольку с медицинской точки зрения такая форма организации является вполне адекватной, то с экономической точки зрения она представляется весьма целесообразной. Поэтому одной из задач организации восстановительного лечения в стационарных условиях является организация более обоснованного с медицинских позиций отбора больных данного профиля на госпитализацию их в отделение ВЛ.

Среди женщин оказалась несколько меньшая доля (60,8%) госпитализированных обоснованно, чем среди мужчин (68,4%) и с рекомендациями возможности восстановительного лечения в санаторных условиях (соответственно 3,8% и 12,5%). В то же время у женщин больше доля пациентов (32,9%), чем у мужчин (17,1%), которые могли бы получить адекватное лечение в амбулаторных условиях. Это связано, очевидно как с большей долей лиц старческого возраста среди женщин, так и с особенностями структуры их диагнозов. Между тем у больных с разным диагнозом мнение экспертов о возможности адекватного восстановительного лечения в разных условиях несколько отличаются (Таблица 5.2). Так, если среди больных с последствиями инсульта в ЛВСА все 100% госпитализированы обоснованно, а в группе пациентов с последствиями инсульта в ЛСМА таких оказалось заметно больше (71,3%), чем в среднем, то в группе пациентов с инсультом в ПСМА больных с обоснованной госпитализацией в отделение ВЛ было несколько меньше (58,8%), чем в среднем, а в группе пациентов с последствиями инсульта в

ПЗМА только каждый 3-ий (33,3%) нуждался в госпитализации, а 2/3 могли получить соответствующую помощь в амбулаторных условиях.

Таблица 5.2 - Распределение больных c разным диагнозом по виду лечебных учреждений для восстановительного лечения (обоснованность госпитализации)

В процентах

Свидетельством не вполне обоснованной госпитализации части больных в отделение ВЛ является более низкая средняя длительность пребывания таких больных в стационаре по сравнению с аналогичными показателями в группе больных, госпитализированных обоснованно. Так, если среди последних средняя длительность пребывания в стационаре составила 37,4±0,34 дн., то в группе больных, которые могли получить адекватное лечение в амбулаторных условиях данный показатель составил в среднем 34,91±0,51 дн.

По мнению экспертов обоснованность госпитализации оказалась практически не связанной с повторностью инсульта. Так, обоснованной оказалась госпитализация в отделение ВЛ у 64,1% больных, перенесших 1-ый инсульт и у

66,7% - перенесших 4-ый инсульт.

25,0% - с 3-им. Таким образом, несмотря, конечно, на неблагоприятные прогнозы

повторного инсульта основная роль в определении необходимости восстановительного лечения в стационарных условиях принадлежит локализации и размеру катастрофы, а не повторности инсульта.

О необходимости поздней отсроченной социально-бытовой реабилитации в стационарных условиях свидетельствует тот факт, что, по мнению экспертов, доля больных обоснованно госпитализированных в отделение ВЛ практически не зависит от года наступления последнего инсульта. Так, госпитализация была обоснованной у 63,9% больных, перенесших инсульт в 2009г., 66,1% - в 2008г. и

64,3% - в 2004г. Только среди больных, перенесших инсульт в 2003г. доля больных с обоснованной госпитализацией в отделение ВЛ оказалась чуть ниже –

58,3%. Основное отличие у больных с разными годами случившегося инсульта заключается в том, что у больных с инсультом в 2009г. более 1/5 части (22,9%) могли получить адекватное лечение в санаторных условиях и только 9,8% - в амбулаторных. Среди больных с более длительным анамнезом последствий инсульта доля лиц, которые могли бы получить адекватное восстановительное лечение в санаторных условиях колеблется от 4,8% (2006г.) до 6,6% (2007г.). С длительностью анамнеза 5 лет и более санаторное лечение оказалось по мнению экспертов не показанным. В то же время адекватное восстановительное лечение в амбулаторных условиях могли получить от 28,6% больных с инсультом в 2008г. до 25,0% - с инсультом в 2003г.

Большое значение в рациональной и эффективной организации стационарной помощи имеет своевременность госпитализации больных. Естественно, что в отделение ВЛ госпитализация осуществляется в плановом порядке, однако, как например, при организации стационарной помощи больным с ОНМК существует так называемое «терапевтическое окно», т.е. наиболее ранние и эффективные для результата сроки госпитализации от начала заболевания, так и при организации восстановительного лечения больным, перенесшим инсульт, наиболее оптимальным сроком госпитализации в отделение ВЛ являются первые три месяца от ОНМК.

эффективные результаты лечения и требует больших усилий, затрат средств для достижения результата [71].

К сожалению, в связи с недостаточностью коечного фонда для восстановительного лечения больных неврологического профиля и наличием значительных очередей на госпитализацию в такое отделение только менее 1/3 всех изученных больных (32,2%) были госпитализированы в отделение ВЛ неврологического профиля своевременно, т.е. в первые три месяца от начала заболевания (ОНМК), еще 16,1% были госпитализированы в период от 4-х до 6 месяцев, а чуть более ½ больных (51,7%) поступили в отделение ВЛ лишь спустя более 6 месяцев от ОНМК. Мужчины более своевременно поступают в такое отделение, чем женщины: среди мужчин 36,4% были госпитализированы в первые три месяца от начала заболевания и 45,4% - позднее 6 месяцев, а среди женщин 28,2% были госпитализированы в первые три месяца от начала заболевания и 57,7% - позднее 6 месяцев. Видимо, определенную роль при этом играют различия в локализации поражения у мужчин и у женщин, а так же некоторые отличия в возрастной структуре больных. При таких локализациях поражения головного мозга как ПСМА (39,1%), ЛСМА (32,7%) в первые три месяца от инсульта было госпитализировано заметно больше больных, чем с локализацией поражения ВББ (23,8%). Соответственно, в первых двух группах заметно меньше больных были госпитализированы в поздние сроки от начала заболевания, чем, например, у больных с локализацией поражения в ПЗМА (100%) или ВББ (66,7%) (Таблица 5.3).

В группах больных трудоспособного возраста (35,1%) и даже у пожилых (35,2%) доля госпитализированных в отделение ВЛ в ранние сроки от начала заболевания несколько больше, чем у больных 75 лет и старше (27,3%). Соответственно в первых 2-х группах доля госпитализированных спустя более полугода несколько меньше (40,6% и 51,3%), чем у лиц старческого возраста (60,6%).

Таблица 5.3 - Распределение больных c разным диагнозом по срокам госпитализации в отделение восстановительного лечения от ОНМК

В процентах

Необходимо не только решать вопросы более своевременной госпитализации в отделение ВЛ и начала ранней реабилитации, но и вопросы более обоснованного с медицинской точки зрения отбора больных на госпитализацию больных в такое отделение. Больные, госпитализированные в отделение ВЛ без достаточных медицинских показаний, т.е. больные которые могли бы получить адекватное лечение в амбулаторных условиях, мало того, что занимают койку в стационарном отделении, но и поступают в такое отделение в более поздние сроки. Если в группе больных, госпитализированных в отделение ВЛ вполне обоснованно, 35,2% поступили в первые три месяца от начала заболевания и 47,6% - позднее 6 месяцев, то в группе больных, которые могли бы получить адекватную помощь в амбулаторных условиях, только 14,6% поступили в первые три месяца от ОНМК, а ¾ (75,6%) – спустя более полугода.

Весьма важную роль в восстановительном лечении больных, перенесших инсульт, играют различные физические методы восстановительного лечения: лечебная физкультура (ЛФК), эрготерапия и др. [60, 136, 139, 149]. Поэтому при экспертизе качества восстановительного лечения большое внимание уделялось достаточности их использования в восстановительном лечении больных неврологического профиля. Из общего числа изученных больных вполне

достаточными физические методы лечения признаны экспертами лишь у 36,6%, еще у 34,3% методы были достаточные, но количество или частота проводимых процедур были недостаточные, а у 29,1% были использованы не все доступные в настоящее время физические методы лечения (особенно это касается эрготерапии). Доля пациентов с использованием физических методов восстановительного лечения в достаточном объеме снижается с увеличением их возраста с 47,8% в группе пациентов до 55 лет до 29,7% в группе пациентов 75

лет и старше (Таблица 5.4).

Таблица 5.4 - Распределение больных разного возраста по полноте использования физических методов лечения

В процентах

В то же время с увеличением возраста растет доля таких больных, в отношении которых были использованы не все современные физические методы восстановительного лечения. Так, если в группе лиц до 55 лет таких было 24,6%, то в группе лиц пожилого возраста у 27,4% больных экспертами было признано использование не всех доступных физических методов восстановительного лечения больных после ОНМК, а у лиц 75 лет и старше таких оказалось 40,6%.

Средний возраст пациентов, в отношении которых использованные физические методы восстановительного лечения признаны вполне достаточными, составляет

61,95±0,66 лет, а в группе лиц, у которых были использованы не все методы –

65,56±0,80 лет. Различие средних статистически достоверно: Р