Информация об авторе сообщения Family name First name Фамилия Имя Date and place of birth Дата и место
Family name First name
Фамилия Имя
Date and place of birth
Дата и место рождения
Nationality/citizenship
Гражданство
Passport/identity card number (if available)
Номер паспорта / идентификационной карточки (если есть)
Sex Marital status/children
Пол Состояние в браке / дети
Profession
Род занятий
Ethnic background, religious affiliation, social group (if relevant)
Этническое происхождение, религиозная принадлежность, социальная группа
2.
Information concerning the alleged victim(s) (if other than author)2. Информация о предполагаемой жертве или жертвах (если жертва не является автором)
Family name First name
Фамилия Имя
Date and place of birth
Дата и место рождения
Present address
Адрес в настоящее время
Nationality/citizenship
Гражданство
Passport/identity card number (if available)
Номер паспорта / идентификационной карточки (если есть)
Mailing address for confidential correspondence (if other than present address)
Почтовый адрес для конфиденциальной переписки (если отличается от адреса в настоящее время)
Sex ..
Пол
Profession
Род занятий
Marital status/children ...
Состояние в браке / дети
Ethnic background, religious affiliation, social group (if relevant)
Этническое происхождение, религиозная принадлежность, социальная группа
Fax ....
Факс
Telephone.
Телефон
Адрес электронной почты
Present address
Адрес в настоящее время
Indicate whether you are submitting the communication as:
Вы подаете сообщение в качестве:
(a) Alleged victim(s) ?
(If there is a group of individuals alleged to be victims, provide basic information about each individual)
(a) предполагаемой жертвы / предполагаемых жертв
(если сообщение подается группой лиц, предполагающих себя жертвами, предоставьте основную информацию о каждом из них)
(b) On behalf of the alleged victim(s) ?
(Provide evidence showing the consent of the victim(s), or reasons
that justify submitting the communication without such consent)
(b) По поручению предполагаемой жертвы / предполагаемых жертв
(предоставьте свидетельство согласия жертв(ы) на Ваше представительство либо
укажите причины, оправдывающие подачу сообщения без такого согласия)
Mailing address for confidential correspondence (if other than present address)
Fax ...
Факс
Почтовый адрес для конфиденциальной переписки (если отличается от адреса в настоящее время)
Telephone
Телефон
Адрес электронной почты
3. Information on the State party concerned 3.
Информация о затрагиваемом государствеName of the State party (country)
Название государства-участника (страны)
Who initiated the action
Кто инициировал действие
Which authority or body was addressed
К какому органу власти оно было обращено?
4. Nature of the alleged violation(s)
4. Природа предполагаемого нарушения / предполагаемых нарушений
Provide detailed information to substantiate your claim, including:
Предоставьте подробную информацию в доказательство Ваших требований, в том
числе:
Description of alleged violation(s) and alleged perpetrator(s)
Описание предполагаемого нарушения / предполагаемых нарушений и их предполагаемого виновника / предполагаемых виновников
Date(s) and Place(s)
Даты и места нарушений
Provisions of the Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination against Women that were allegedly violated.