Виразкова хвороба шлунку і 12-палої кишки

Виразкова хвороба — хронічне рецидивуюче захворювання, яке ха­рактеризується формуванням виразкового дефекту у стінці шлунку і (або) 12-палої кишки (ДПК) на тлі запальних змін слизової оболонки, схильне до прогресування і розвитку ускладнень.

• Поширеність виразкової хвороби (ВХ) серед дитячого населен­ня — 0,4-4,3%

• У структурі патології органів травлення ВХ складає 1,7-16%

• По локалізації переважає ВХ ДПК — 81-87%

• У підлітковому віці частіше хворіють хлопчики

• У 45-75% випадків має місце обтяжена спадковість

• При ВХ у 15-20% дітей розвиваються ускладнення (найчастіше (80%) — кровотеча)

Етіологія.

1. Провідна роль належить гелікобактерній інфекції (HP): при ВХШ HP виявляється у 68-70% хворих дітей, при ВХ ДПК — у 88-98%.

2. Аліментарні причини

3. Нервово-психічні чинники

4. Лікарські препарати (ГКС, НПЗП) та ін.

Патогенез.

В основі патогенезу ВХ лежить порушення рівноваги між факторами агресії і факторами захисту слизової оболонки з переважанням агре­сивних (кислотно-пептичний фактор, інфекція HP, дуодено-гастраль- ний рефлюкс — (жовч) і ін.) при зниженні резистентності СОШ і ДПК у результаті запалення, метаплазії, атрофії, частіше обумовлених конта­мінацією HP.

Класифікація

Клініка.

• виникає натще, нічний, пізній (через 1,5-2 год. після вживання їжі), мойнігановський ритм болю

• інтенсивний, стійкий, тривалий

• локалізується у пілородуоденальній зоні, може ірадіювати у пра­ву лопатку

Диспептичний синдром: печія, відрижка кислим, блювання, яке при­носить полегшення, схильність до закрепу; апетит, як правило, у біль­шості випадків збережений.

Симптоми ваготонії: гіпергідроз, холодний піт, артеріальна гіпото­нія

Астено-вегетативний синдром: емоційна лабільність, підвищена дратівливість і втомлюваність, порушення сну.

При об’єктивному обстеженні діти, як правило, нормальної вгодова­ності (схуднення лише при тривалому блюванні), апетит у більшості ви­падків збережений. Шкіра блідо-рожева або бліда, прояви гіповітаміно­зу А, гр. В (сухість шкіри, «заїди» у кутах рота, гіпертрофовані сосочки язика та ін.). пальпаторно визначається болючість,а іноді і напружен­ня м’язів, у епігастральній і пілородуоденальній зоні, позитивний моло- точковий симптом (Менделя), зони шкірної гіперестезії ЗахарЧна-Геда.

Для виразкової хвороби характерна сезонність загострень — у осін­ньо-зимовий і зимово-весняний періоди.

Додаткові методи діагностики хронічного гастродуоденіту і ви­разкової хвороби

Інструментальні:

1). Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) — найбільш інформативний метод. Дозволяє визначити локалізацію, поширеність процесу, харац. тер морфологічних змін, а також секреторні та моторні порушення.

2). Інтрагастральна рН-метрія (у нормі pH у фундальному відділі 9 1,9-2,9; у пілоричному — 5,5-6,0.

3). УЗД органів черевної порожнини.

4). Електрогастрографія.

6). Рентгенографія з барієм (проводиться лише за показами при не­можливості проведення ФГДС).

Лабораторні:

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Біохімічне дослідження сироватки крові — печінкові проби, пан­креатичні ферменти, сечовина і креатинін, протеїнограма.

4. Аналіз сечі на діастазу.

5. Аналіз калу на приховану кров.

6. Дослідження на дисбіоз.

7. Аналіз калу на яйця глистів, зішкребок на ентеробіоз.

8. Дослідження на HP (неінвазивні методи — дихальні уреазні тес­ти, полімеразна ланцюгова реакція, сучасні імуноферментні мето­ди або інвазивні — найчастіше використовуються експрес — ме­тоди з використанням біоптату з астрального відділу шлунку).

Лікування хронічного гастродуоденіту і виразкової хвороби.

У період загострення — стаціонарне лікування хворих протягом 2-3 тижнів при ХГД і 4-6 тижнів при ВХ

Основні напрямки лікування:

1. Режим.

2. Дієтотерапія.

3. Етіологічне лікування з метою ерадикації HP.

4. Патогенетичне лікування спрямоване на, з одного боку, зменшен­ня факторів агресії, а з іншого — на збільшення факторів захисту.

5. Симптоматичне лікування.

6. Інші немедикаментозні методи лікування.

1. Режим — оберігаючий 3-5-7днів індивідуально (при різких болях, ускладненнях) з поступовим переходом на загальний, ЛФК

2. Дієтотерапія з урахуванням секреторної функції шлунку. При ХГД, ВХ з підвищеною КФШ призначається дієтичний стіл №1 за Пев­знером, який забезпечує механічне, хімічне та термічне щадіння.

При ВХ з високими показниками КФШ призначаються дієтичні сто­ли від №1а до №1 з переходом на №5.

Загальна характеристика дієтотерапії:

• число вживань їжі — 5-6 разів на добу (часте, дробне харчування);

• тепла їжа;

• вітамінізована — солодкі соки (морквяний, абрикосовий), дуже

корисний картопляний сік;

• виключається — холодна, гостра їжа, морозиво, випічка, копчено­сті, консерви, приправи, газовані фруктові води, міцний чай.

Характеристика дієтичних столів.

1а стіл — молоко тепле, вершки, вершкове масло і олія, протертий _сир з молоком, яйце зварене не круто, слизові рідкі каші (вівсяна, ри­сова), відварене м’ясо і риба у вигляді суфле, кисіль молочний, солод­кий сік.

16 стіл — те ж саме + парові м’ясні чи рибні котлети, фрикадельки, пшеничні сухарі, солодкий сік.

їв стіл — те ж + білий черствий хліб, картопляне, морквяне пюре.

Вказані дієтичні столи призначаються на 3-5 діб індивідуально з на­ступним переходом на стіл №1.

Стіл №1 — те ж + вегетаріанські супи з круп, макарони, сметана, ке­фір, сир, варена дієтична ковбаса, нежирна ветчина, компот.

Тривалість дієтотерапії в межах 1 столу при ХГД не менше 1 міся­ця, при ВХ — близько 4-6 міс. Надалі призначається стіл № 5 тривалі­стю до 1 р.

Етіологічне лікування.

Спрямоване на ерадикацію гелікобактерної інфекції — антигеліко- бактерна терапія (АГТ). З цією метою призначаються антибактеріаль­ні препарати, до яких чутлива HP: сучасні амінопеніциліни (амоксици- лін), сучасні макроліди (кларитроміцин, роксітроміцин), нітрофурани (фуразолідон, ніфуратель), а також колоїдний субцитрат вісмуту (де — нол), у дітей старше 12 років — інгібітори протонової помпи (омепра­зол, пантопразол).

Антигелікобактерна терапія проводиться у вигляді схем АГТ, згідно з рекомендаціями «Консенсус Маастрихт-3», 2005 рік.

Консенсус підтвердив ефективність застосування у схемах ерадика- ції HP амоксициліну, кларитроміцину, ІПП і наростаючу резистентність HP до метронідазолу (тому у схемах АГТ не застосовується).

Рекомендовані схеми АГТу дітей:_

I. Однотижнева потрійна терапія з препаратом вісмуту (пере­важно дітям до 12 років):

1) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон)

2) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин)/ кларитроміцин (азитроміцин) +ранітидин.

II. Однотижнева потрійна терапія з блокаторами Н+ІК+ -АТФа- зи (переважно дітям після 12 років):

1) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател.(фуразолідон)

2) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин)/кла- ритроміцин (азитроміцин) + колоїдний субцитрат вісмуту.

III. Однотижнева квадротерапія (переважно дітям після 12 років]. колоїдний субцитрат вісмуту + омепразол (пантопразол) + амокси циллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфур_а.

Усі препарати призначаються 2 рази на день (вранці та ввечері) про­тягом 7 днів.

Патогенетичне лікування.

I. Антисекреторні препарати.

II. Антациди.

III. Гастропротективна та репаративна терапія.

І. Антисекреторні препарати.

1. Блокатори Н₂-рецепторів гістаміну (Н₂-гістаміноблокатори).

• І покоління Н₂-гістаміноблокаторів (циметидин) у педіатрії не ви­користовується

• II покоління — ранітидин

• III покоління — фамотидин

• IY покоління — нізатидин

• У покоління — роксатидин

У педіатрії використовується переважно 2-3 покоління Н₂-гістаміно- блокаторів.

2. Блокатори периферійних Mj-холінорецепторів (селективні) — га- строцепін

3. Інгібітори протонової помпи (ІППДРР — Proton Pump Inhibitors) — блокатори Н+ К+ АТФ-ази: омепразол, ланзопразол, пантопразол, ра- бепразол, езомепразол.

Термін лікування антисекреторними препаратами — 2-4 тижні.

II. Антациди.

Дія сучасних антацидів: нейтралізують соляну кислоту, адсорбують пепсин, жовчні кислоти, володіють цитопротективними, репаративни- ми і обволікаючими властивостями. На сьогоднішній день використо­вуються антациди, які не всмоктуються: сполуки алюмінію, магнію, кальцію (альмагель, маалокс), препарати альгінової кислоти-альгінати (гавіскон, топаал). Курс лікування — 2-3 тижні.

III. Гастропротективна та репаративна терапія.

• Плівкоутворюючі (ліквірітон, сукральфат, алсукрал)

• Стимулятори синтезу простагландинів (мізопростол, цитотек, ен- простил)

• Стимулятори слизоутворення (алантол)

• Репаранти (гастрофарм, біогастрон, даларгін, солкосерил, обліпи- хова олія)

Симптоматичне лікування: за потреби використовуються спазмо­літики (дротаверин, папаверин), в тому числі селективні (прифінію бро­_мід, мебеверин), прокінетики(домперидон), пробіотики, седативні пре­парати.

Інші немедикаментозні методи лікуванн: фітотерапія, бальнеоте­рапія, електрофізіотерапія, лазеротерапія, теплові процедури (парафін, озокерит), комплекси ЛФК.

Диспансерний нагляд. Тривалість диспансерного нагляду при ХГ, ХГД — 3 роки, при ерозивному ХГ, ХГД, ВХ -5 років.У випадку стій­кої ремісії протягом цього часу діти знімаються з диспансерного обліку.

Гастроентеролог оглядає дитину 2 рази на рік, педіатр, сімейний лі­кар — 2 рази на рік. Ендоскопічний контроль — 1-2 рази на рік (або за необхідністю).

При необхідності за призначенням — огляд спеціалістів (ЛОР, стома­толог, невропатолог та ін) — 1 раз на рік.

У період ремісії проводяться оздоровчі заходи:

• 2 рази на рік (навесні та восени) амбулаторно чи стаціонарно про­водяться протирецидивні курси лікування, які включають дієто­терапію, медикаментозні (антисекреторні препарати, антациди, цитопротектори, репаранти, прокінетики, тощо) методи та широ­кий арсенал немедикаментозного лікування (фітотерапія, бальне- олікування, фізіопроцедури, ЛФК).

• санаторно-курортне лікування через 3-6 місяців після стаціонар­ного лікування у санаторіях гастроентерологічного профілю (Са­танів, Моршин, Миргород та ін.).