Муковісцидоз (кістозний фіброз)

спадкове мультисистемне за­хворювання, що розвивається на фоні продукції екзокриними залоза­ми життєвоважливих органів секрету підвищеної в’язкості з розвитком вторинних змін переважно в органах дихання і травлення.

Етіологія. Муковісцидоз (MB) є генетично детермінованим захво­рюванням, що передається за аутосомно-рецесивним типом. Ген, що відповідає за розвиток цього захворювання, локалізується на довгому плечі хромосоми 7q і складається із 250 тис. пар основ. Ген кодує білок CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator) — трансмембранний регулятор кістозного фіброзу. Цей білок є частиною цАМФ- залежно­го хлорного каналу, який здійснює транспорт іонів хлору та натрію че­рез мембрани епітеліальних клітин. Якщо виникла мутація гену, то біл­ковий канал не «працює» і клітина втрачає як хлор, так і натрій. В даний час відомо біля тисячі різних мутацій гена MB, що пояснює різноманіт­ну картину захворювання.

В Європі частота MB складає 1:2500 новонароджених, що свідчить про значну поширеність носійства відповідного гена. В той же час MB рід­ко зустрічається в східних країнах та Африці (1:80000 новонароджених).

Патогенез. Зміна структури білка трансмембранного регулятора призводить до порушення транспорту електролітів через мембрану клі­тин, які вистилають протоки залоз зовнішньої секреції. Секрет, що ви­діляється цими залозами, стає надмірно густим і в’язким, порушуєть­ся хімічний склад мокроти, поту, соку підшлункової залози, жовчі. В’яз­кий густий секрет закупорює бронхи, вивідні протоки підшлункової за­лози, сім’явиносних протоків, а при ураженні печінки — і жовчовивід­ні шляхи. Це призводить до утруднення евакуації секрету, формуванню вторинних змін в органах дихання, підшлунковій залозі, печінці, стат- тєвій системі.

Класифікація

Виділяють наступні форми муковісцидозу:

• MB з панкреатичною недостатністю;

• MB без панкреатичної недостатності (в тому числі первинна ге­нітальна форма з вродженою білатеральною аплазією сім’явинос- ної протоки;

• атипові форми (випадки хронічного захворювання дихальної сис­теми з характерними для MB проявами, у випадку нормальної ек­зокринної функції підшлункової залози і з нормальним чи межую­чим з нормою рівнем хлоридів поту.

Клініка. Клінічні прояви MB у дітей відрізняються як за локалізаці­єю ураження органів і систем, так і за тяжкістю захворювання і зале­жать від віку дитини.

В періоді новонародженості спостерігаються меконієвий ілеус та хо- лестатична жовтяниця.

У дітей раннього віку:

• рецидивуючі чи затяжні захворювання дихальних шляхів (бронхі­ти, бронхіоліти, пневмонії), що супроводжуються обструктивним синдромом;

• солоний смак шкіри;

• погана прибавка в масі тіла, згодом розвивається білково-енерге­тична недостатність;

• порушення перетравлювання й всмоктування їжі внаслідок екзо­кринної панкреатичної недостатності (стеаторея, креаторея);

• гіпопротеїнемічні набряки;

• зміни випорожнень (кал смердючий, блискучий, сірого кольору, замазкоподібний, поліфекалія, збільшення частоти стулу або за­креп);

• геморагічний синдром (внаслідок дефіциту вітаміну К);

• кишкова непрохідність, інвагінація;

• ураження печінки і жовчних шляхів (жирова дистрофія печінки).

У дітей старшого віку:

• хронічні, рецидивуючі захворювання органів дихання (поліпи но­су, синусити, обструктивні бронхіти, пневмонії, емфізема, бронхо- ектази, бронхіальна астма);

• затримка фізичного розвитку;

• випадіння прямої кишки;

• дистальний інтестинальний обструктивний синдром (біль у живо­ті, обструкція каловими масами);

• зміни випорожнень (див. вище);

• ураження печінки (жовчокам’яна хвороба, фіброз печінки, цироз із розвитком портальної гіпертензії та печінкової недостатності);

• панкреатит;

• цукровий діабет.

Лабораторна діагностика

І. Загальні дослідження:

• загальний аналіз крові;

• загальний аналіз сечі;

• глюкоза крові;

• біохімічне дослідження крові (протеінограма, печінкові проби,

електроліти крові, холестерин та ін.);

• посів мокротиння;

• УЗД органів черевної порожнини;

• рентгенографія органів грудної клітки;

• консультації вузьких спеціалістів.

II. Спеціальні дослідження:

• копрограма (стеаторея 1 -го типу — підвищений вміст нейтрально­го жиру, позитивний рентген-плівковий тест Швахмана — значне зниження активності трипсину, амілорея, креаторея, підвищення рівня жирних кислот;

• потова проба (пілокарпіновий тест) — визначення рівня Na і СІ в поті.

• генетичне обстеження (ДНК — діагностика з ідентифікацією двох мутацій трансмембранного регулятора білка муковісцидозу).

III. За потребою:

• рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту;

• гістологічне дослідження біоптата тонкої кишки;

• дослідження дуоденального вмісту (визначення рівня панкреатич­них ферментів).

• Лікування

I. Дієтотерапія — добовий калораж на 20-40% вище норми за раху­нок білків (6 г/кг маси тіла/добу), обмеження жирів (на 80% добо­вої норми і менше), додаткове введення повареної солі.

II. Ферментотерапія з замісною метою. Перевага надається мікрос- феричним формам креону, пангролу, панцитрату, панкреалю. Доза підбирається індивідуально залежно від виразності клінічних про­явів. Початкова доза — 1 тис. од. ліпази на 1 кг маси на добу, з по­ступовим збільшенням дози, але не більше 10-15 тис. од. ліпази на 1 кг маси на добу.

III. Забезпечення збереження функцій дихальних шляхів

1. Постуральний дренаж, вібромасаж.

2. Дихальні вправи (з форсованим видихом, методом Хафінга та ін.).

3. Антибактеріальна терапія — препарати широкого спектру дії у ві­кових дозах, курсами по 10-14 днів, 3-4 рази на рік (метод агресив­ної терапії) та за наявності вогнищ запалення.

4. Муколітична терапія — з метою розрідження, покращення евакуа­ції секрету бронхіального дерева. Призначаються N-ацетилцисте- їн, амброксол у вікових дозах у вигляді інгаляцій, парентерально, перорально.

5. Бронхоскопія — за потребою.

IV. При ураженнях гепатобіліарної системи

1. Гепатопротектори

2. Жовчогінні засоби

V Вітамінотерапія — жиророзчинні (А, Д, Е) та групи В.

VI. Корекція дисбіозу — про- та пребіотики.

Диспансерний нагляд проводиться протягом всього життя. Огляд дитячим гастроентерологом, пульмонологом 2 рази на рік, педіатром — один раз в 3 місяці протягом усього періоду спостереження, отолярін- голог, стоматолог, алерголог, ендокринолог, ортопед, інші спеціаліс­ти — за вимогами.

Контрольно-діагностичні обстеження: клінічний аналіз крові та се­чі — 2 рази на рік, копрограмма — щомісячно(перші 6 місяців), далі — 1 раз у 3 місяці, аналіз кала на яйця глистів та простіші — 2 рази на рік, потова проба — 2 рази на рік, біохімічні показники крові — 2 рази на рік, аналіз кала на дисбіоз — 1 раз на рік, бактеріологічне обстежен­ня мокроти з визначенням чутливості до антибіотиків та дослідження функції зовнішнього дихання — 1 раз у 3 міс, визначення толерантності до глюкози — 1 раз на 6 місяців, ЕКГ, RO-графія органів грудної кліти­ни — 1 раз у 6 місяців, ехокардіографія, УЗД органів черевної порожни­ни, діагностична бронхоскопія — за показами.

Протирецидивне лікування: 2 рази на рік в умовах стаціонару.