Гострий та хронічний гломерулонефрит

Гломерулонефрит (ГН) — гетерогенна група імуно-запальних захво­рювань переважно клубочкового апарату нирок з різною клініко-мор- фологічною картиною, перебігом та наслідками. Сьогодні замість ГН частіше використовують термін гломерулопатії для позначення су­купності різних морфологічних варіантів ГН і мембранозних нефропа- тій.

Виділяють ГН первинний (гострий, хронічний та швидкопрогресую- чий), що є наслідком безпосередньої дії етіологічного чинника на ткани­ну нирок, та вторинний ГН, що обумовлений великою групою вродже­них, спадкових чи набутих захворювань (дифузними захворюваннями сполучної тканини, системними васкулітами, нирковим дизембріогене- зом тощо).

Етіологія. ГН у дітей — це поліетіологічне захворювання, яке роз­вивається в результаті взаємодії генетичних факторів та факторів зо­внішнього середовища. Серед інфекційних чинників головна роль від­водиться ^-гемолітичному стрептококу групи А (нефритогенним ти­пам 4, 6, 12, 18, 25, 49), іноді — золотистий стафілокок, токсоплазма, нефротропні віруси (віруси гепатиту, кору, краснухи, цитомегаловірус, ЕСНО-9, Коксакі та інші). Зазвичай гломерулонефриту передує стреп­тококова інфекція у вигляді фарингіту, тонзиліту, скарлатини, імпети- го-піодермії.

Головні сприяючі чинники: переохолодження, перенесені інфекційні захворювання, щеплення.

Неінфекційні фактори (у дітей раннього віку): харчова і медикамен­тозна алергія, повторне введення вакцин, сироваток, укуси комах.

Патогенез. Для розвитку гломерулонефриту має значення спадкова схильність та фактори зовнішнього середовища. У дітей з первинним ГН виявлено переважання антигенів В8, В12, В35, ukz системи HLA. У розвитку ГН виділяють 2 основних патогенетичних механізми: іму- нокомплексний (утворення комплексів АГ-AT, які відкладаються на ба­зальній мембрані капілярів клубочків і пошкоджують їх, активуючи гу­моральні системи: комплементу, калікреїн-кінінову, гемокоагуляції та фібринолізу, ренін-ангіотензинову, що призводить до підвищення про­никності базальної мембрани клубочків і протеїнурії, внутрішньосу- динної коагуляції і відкладання фібрину); та аутоімунний (утворення аутоантитіл до базальної мембрани клубочків та ураження ними нир­кової тканини, з подальшою активацією та взаємодією цілого ряду бі­ологічно активних речовин).

Класифікація Основою робочої клінічної класифікації ГН у дітей в

Україні є прийнята в 1976 р. у м. Вінниці класифікація первинного ГН¹.

Тривалість гострого ГН обмежується 1 роком від початку захворю­вання, при давності процесу більше 3-х місяців говорять про тенден­цію до затяжного перебігу, більше 6-ти місяців — про затяжний перебіг, більше 1 року — про перехід в хронічний ГН (іноді виділяють первин­но-хронічний варіант, коли ГН виявляється випадково).

Швидкопрогресуючий (злоякісний) ГН характеризується надвисо­кою активністю захворювання, що супроводжується прогресуючим па- ¹ Клінічно виправдано виділення при хронічному ГН додаткового варіанта — ізольованого сечового синдрому.

дінням функції нирок, гіпертензією, анемією, розвитком термінальної уремії в строки до декількох місяців.

Гострий ГН — це гостре пошкодження нирок, що виникає після бак­теріального, вірусного, паразитарного захворювання, з інших причин через певний проміжок часу (2-6 тижні) і має, зазвичай, циклічний пе­ребіг. За міжнародними стандартами гострий ГН — це ГН, що виникає спорадично після стрептококової інфекції, підтвердженої висівом із зі­ва стрептокока, наявністю в сироватці стрептококових антигенів та ан­титіл, гіпокомплементемії.

Клініка ГГН. Найчастіше ГГН є постстрептококовим і розвивається через 2-3 тижні після ангіни, фарингіту, піодермії або інших захворю­вань, спричинених р-гемолітичним стрептококом групи А і складаєть­ся з двох груп симптомів: екстраренальних та ренальних.

I. Екстраренальні (неспецифічні) симптоми:

1. Симптоми інтоксикації — втомлюваність, слабкість, головний біль, гіпертермія.

2. Інтестинальний синдром — нудота, блювання, зниження аппе­титу.

3. Абдомінальний синдром — біль в животі.

4. Набряковий синдром.

5. Гіпертензійний синдром.

6. Блідість обличчя в поєднанні з його пастозністю, набуханням шийних вен — facies nephritica.

7. Артралгії.

8. Висип.

II. Ренальні (специфічні) симптоми:

1. Зміни кольору сечі (червона, кольору «м’ясних помиїв»).

2. Азотемія.

3. Сечовий синдром (олігурія, гематурія, протеїнурія, циліндру- рія, лейкоцитурія).

4. Біль в ділянці попереку.

В клініці нефритичного синдрому ГГН спостерігаються помірні на­бряки (переважно на обличчі), гіпертензія, в аналізах сечі переважає ге­матурія у поєднанні з помірною протеїнурією (не більше 1,5-2 г/добу).

Нефротичний варіант ГГН характеризується масивним набряко­вим синдромом (на обличчі, кінцівках аж до анасарки), високою проте­їнурією (більше 2,5 г/добу), вираженими біохімічними показниками ак­тивності процессу, гіпопротеїнемією (менше 50-55 г/л) з гіпоальбуміне- мією, гіперхолестеринемією.

При ізольованому сечовому синдромі ГГН немає характерних клініч­них симптомів захворювання, спостерігаються лише зміни сечового осаду (протеїнурія, еритроцитурія, циліндрурія різного ступеня, іноді лейкоцитурія).

Для нефротичного варіанту з гематурією та гіпертензією харак­терний торпідний перебіг: на тлі нефротичного синдрому спостеріга­ється гематурія та стійке підвищення артеріального тиску. Не завжди у хворого є всі вищезазначені симптомокомплекси. Найбільш типовим клінічним варіантом ГГН у дітей є нефритичний.

Діагностика. Постановка діагнозу ГН базується на поєднанні клініч­них симптомів і лабораторних змін:

• Загальний аналіз крові — анемія, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.

• Біохімічний аналіз крові — гіпоальбумінемія, диспротеїнемія, гі- перліпідемія, гіперкоагуляція, підвищений рівень у крові креати- ніну та сечовини.

• Імунологічне дослідження крові — зменшення СЗ-фракції компле­менту, зростання Ig G, М, кріоглобулінемія, виявлення антистреп- тококових антитіл.

• Загальний аналіз сечі — протеїнурія, еритроцитурія, абактеріаль- на лейкоцитурія, зміна питомої ваги, циліндрурія (гіалінові та ери- троцитарні циліндри).

• Обов’язковими лабораторними та інструментальними дослі­дженнями є:

1. Аналіз крові клінічний з визначенням тромбоцитів.

2. Аналіз крові біохімічний з протеїнограмою, визначенням рівня хо­лестерину, креатиніну, сечовини.

3. Загальний аналіз сечі.

4. Визначення добової екскреції білку.

5. Аналіз сечі за Нечипоренком.

6. Аналіз сечі за Зимницьким.

7. Імунологічні дослідження крові з визначенням АСА — О, IgG, М, А, комплементу (СЗ-фракція), циркулюючих імунних комплексів.

8. Контроль артеріального тиску., ваги тіла, проба Мак-Клюра, до­слідження очного дна, ЕКГ, УЗД сечової системи і органів черев­ної порожнини, при можливості непряма ренангіографія, ренос- цинтіграфія, бажаною є пункційна біопсія нирки.

За необхідності проводяться дослідження рівня електролітів крові, печінкові проби, коагулограма, визначення швидкості клубочко- вої фільтрації за ендогенним креатиніном, уролейкограма, бакте­ріологічне дослідження сечі, сольовий склад сечі.

З інстументальних досліджень додатково можуть використовувати­ся:

1.

2. Функціональні дослідження сечового міхура.

3. ФКГ, ЕЕГ, ЕхоКГ.

4. УЗД кісток.

5. Екскреторна урографія, мікційна цистографія (в період ремісії).

6. Гепатобілісцинтіграфія.

7. Аудіограма.

8. Біопсія синовіальної оболонки.

Консультації спеціалістів — оториноларинголога, окуліста, стома­толога;

за необхідності — гастроентеролога, інфекціоніста, кардіолога, гема­толога, ендокринолога, уролога, гінеколога, інших.

Диференціальний діагноз проводять з наступними захворюван­нями: хвороба Берже (IgA-нефропатія), загострення хронічного ГН, вроджені аномалії ниркових судин, ураження нирок при системних за­хворюваннях, токсичне ураження нирок при різних інфекційних захво­рюваннях (грип, сепсис, пневмонія та ін.), спадковий нефрит, дизмета- болічні нефропатії, інтерстиційний нефрит, туберкульоз нирок.

Хронічний гломерулонефрит (ХГН) — це прогресуюче імуно-за- пальне захворювання зі склеротичним і деструктивним ураженням нефронів з наступним тубулоінтерстиційним склерозом та, в більшості випадків, розвитком хронічної ниркової недостатності.

Морфологічні форми ХГН: мембранозний, мембранозно-проліфера- тивний, фокально-сегментарний гломерусклероз, мезангіопроліфера- тивний, фібропластичний.

Варіанти ХГН залежно від реакції на терапію глюкокортикоїдами (ГК):

1. Гормоночутливий.

2. Гормонорезистентний.

3. Гормонозалежний.

4. Гормононегативний.

Клініка хронічного ГН характеризується тріадою симптомів: артері­альною гіпертензією, набряками (нефротичного чи нефритичного ти­пу), сечовим синдромом.

Нефротична форма ХГН за своїми клініко-лабораторними ознаками схожа на ГГН з нефротичним синдромом.

Клініка гематуричної форми ХГН подібна до ізольованого сечово­го синдрому ГГН.

Для змішаної форми ХГН характерний торпідний, злоякісний пере­біг. Відносно швидко формується ХНН.

Диференціальний діагноз ХГН проводиться зі спадковим нефро­тичним синдромом, мікрополікістозом нирок у немовлят, спадковим нефритом, полікістозом нирок, хронічним пієлонефритом.

Загальні принципи лікування гломерулонефриту. В періоді роз­горнутих клінічних проявів захворювання та на початку зворотного розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару і включає режим, дієту, диференційоване призначення патогенетичних, симптоматичних засобів залежно від варіанту ГН, усунення провокуючих факторів. Під­тримуюча терапія проводиться амбулаторно тривало (1-2,5 роки).

Режим фізичного навантаження. В періоді розгорнутих клінічних проявів — ліжковий режим протягом не менше 2 тижнів від початку за­хворювання (чи загострення). Розширення режиму (кімнатний) — при зменшенні активності патологічного процесу в нирках. В періоді ремі­сії — загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатич- ного навантаження, уникненням переохолодження. На першому ро­ці від початку захворювання відвідування дитячих колективів не реко­мендується (для школярів — організація учбового процесу в домашніх умовах).

Дієтотерапія. В період розгорнутих клінічних проявів (або заго­стрення) ГН використовуються раціони №7 за Певзнером (обмеження білку, натрію і солі). Після ліквідації набряків, гіпертензії дієта поступо­во розширюється (стіл №5 за Певзнером) на 4-6 місяців.

Під час глюкокортикоїдної терапії необхідно збільшити вміст калію та кальцію в харчуванні (сухофрукти, печена картопля, кефір, молоко, курага, родзинки, поступово сир та петрушка). При застосуванні сечо­гінних препаратів — збільшити надходження калію з їжею.

Вживання рідини. Прийом рідини обмежується при порушенні функ­ції нирок, значних набряках та гіпертензії. В інших випадках кількість рідини, що надійшла в організм, не лімітується, але контролюється. Об’єм рідинного навантаження (випито+в продуктах харчування + до- венно) має відповідати втратам — діурез напередодні + блювота + рід­кий стілець + 200-250 мл (чи 250 мл/кв.м поверхні тіла). Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофрук­тів), молочні продукти.

Медикаментозну терапію гломерулонефриту можна розділити на ба­зисну, патогенетичну і симптоматичну.

Базисна терапія. Антибактеріальна терапія. Проводиться з ураху­ванням попереднього захворювання та наявності вогнищ інфекції. Ви­користовуються напівсинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспо- рини ІІ-ІІІ покоління у вікових дозах протягом 2-4 тижнів (за наявно­сті активних вогнищ інфекції або високих титрів АСА — О в динамі­ці — довше). Протипоказано призначення нефротоксичних антибіоти­ків (гентаміцин, канаміцин тощо).

Антигістамінні препарати — супрастин, тавегіл, лоратадин.

Вітамінотерапія — групи В, С, А, Е.

Симптоматична терапія. Гіпотензивні препарати:

• інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) (енала- прил, моноприл);

• антагоністи кальцію (ніфедіпін, амлодипін);

• антагоністи ангіотензивних рецепторів (АРА) II;

• блокатори (3-рецепторів;

Сечогінні препарати. Застосовуються петльові, тиазидні, калійзбе- рігаючі діуретики (за відсутності азотемії та гіперкаліемії), осмодіуре- тики.

При значному набряковому синдромі перевага надається інфузійній терапії зі швидкістю 20-25 крапель на хвилину, в кінці довенно вводить­ся лазикс. При тривалих набряках призначаються петльові діуретики. Призначення діуретичних засобів показано при гломерулонефриті з на­бряковим синдромом, олігурією, гіпертензією.

Відновлення функції нирок. При порушенні азотовидільної функції нирок проводиться інфузійна терапія сольовими розчинами з форсу­ванням діурезу, ентеросорбція (ентеросгель, інші), призначаються пре­парати, що знижують вміст азотистих речовин в крові (кетостерил, ле- спенефрил, тощо). При неефективності консервативної терапії та на­ростанні азотемії — екстракорпоральні методи детоксикації.

Патогенетична терапія

1. До агресивних», «активних» методів лікування ГН відноситься за­стосування імунодепресантів, плазмафарезу, гепарину, які призна­чаються на етапі вираженої активності патологічного процесу (в першу чергу при нефротичному синдромі (НС), швидкопрогресу- ючому ГН).

А) Глюкокортикоїди (преднізолон, метилпреднізолон) застосовують­ся при нефротичному синдромі, певних морфологічних формах ГН без НС, швидкопрогресуючому ГН, значній активності патоло­гічного процесу в нирках та прогресуючому перебігу ГН, систем­них захворюваннях.

Залежно від періоду, перебігу захворювання використовуються різ­ні режими гормонотерапії. Спочатку призначається преднізолон у дозі 2 мг/кг протягом 4-8 тижнів з переходом на альтернуючий режим (при­йом добової дози через день, з поступовим зниженням дози) протягом 6-8 місяців.

У окремих хворих застосовується «пульс»-терапія (в/в введення преднізолону чи метілпреднізолону, щоденно або через день 3-5 разів) після завершення якої проводиться стандартне лікування ГК за зазна­ченими вище методиками. Проведення «пульс»-терапії ГК рекоменду­ється при підозрі на швидкопрогресуючий ГН, системному захворю­ванні, гормонозалежності (часторецидивуючому ГН з нефротичним синдромом) чи гормонорезистентності у окремих хворих.

Б) Цитостатики застосовуються у разі установленої гормонорезис­тентності (повної чи часткової) в послідовному режимі (одночасно з по­чатком зниження максимальної дози преднізолону після 6 тижнів ліку­вання), первинної терапії нефротичного синдрому одночасно з почат­ком лікування ГК при прогнозованій гормонорезистентності; первин­ної терапії у підлітків; рецидиву нефротичного синдрому.

Найчастіше використовуються алкілуючі агенти (хлорбутин, цикло- фосфан). При повторному лікуванні, при значному набряковому син­дромі та у підлітків перевага надається парентеральним формам пре­паратів.

Тривалість лікування визначається індивідуально, залежно від дина­міки захворювання, переносимості препарату.

В) Плазмафарез. Застосовується при гормонорезистентних та гор- мононегативних варіантах НС, швидкопрогресуючому ГН. Застосову­ється щоденно 3 дні підряд чи 3 рази через день, надалі можливо про­довження сеансів 1 раз на тиждень.

Г) Антикоагулянти — гепарин. Рекомендуються при високому ризи­ку тромбоутворення, гострій нирковій недостатності, затяжному пере­бігу ГГН.

2. Препарати «зберігаючої», м’якої, нефропротекторної дії. Вплива­ють на неімунні фактори прогресування ГН. Тривалість лікуван­ня — від 3 до 6 місяців.

A) 4-оксихінолінові препарати (делагіл). Застосовується як м’яка ан­тисклеротична, стабілізуюча терапія у разі вираженої еритроцитурії (>30-50 в полі зору) в періоді зворотного розвитку гострого ГН, част­кової ремісії хронічного ГН за наявності постійної еритроцитурії (> 50 в полі зору).

Б) Інгібітори АПФ — еналаприл, лізіноприл, раміприл, в разі підви­щення креатиніну — моноприл або моексіприл. Є основним засобом лікування ГН за відсутності НС у зв’язку з їх вираженою антипротеї- нуричною та антисклеротичною дією. Призначаються при артеріальній гіпертензії, сечовому синдромі з переважанням протеїнурії у разі від­сутності активності ГН за біохімічними показниками, зниженні функ­ції нирок.

B) АРА (антагоністи ангіотензинових рецепторів) — вальсатран, ла- зартан, ірбезатран. Мають нефропротекторний ефект.

Г) Антагоністи кальція (блокатори кальцієвих каналів) — ділтиазем. Має нефропрототекторний, гіпотензивний ефект при тривалому засто­суванні (більше 3-6 місяців).

Д) Дезагреганти та ангіопротектори — діпірідамол (курантіл), пен- токсифіллін, тиклопедін, клопідогрель. Покращують нирковий крово- тік і попереджують тромбоутворення.

Ж) Гіполіпідемічні препарати — статини (флювастатин, ловастатин).

3) Мембраностабілізатори — дімефосфон, рібоксин, фосфаден, есен- ціале, ліпостабіл, вітаміни А, Е. Застосовуються як підтримуюча тера­пія після завершення програмного лікування чи в періоді розгорнутих клінічних проявів ГН при приєднанні порушення цитомембран в інших органах (токсичний гепатит, вторинна кардіопатія, тощо).

І) Нестероїдні протизапальні препарати — селективні інгібітори ЦОГ-2 (німесулід) призначаються в період розгорнутих клінічних про­явів на 2-4 тижні.

Реабілітаційні заходи, диспансеризація. Диспансерне спостере­ження дітей з ГН проводиться нефрологом та/чи педіатром протягом 5 років після нормалізації клініко-лабораторних показників, після цьо­го терміну з диспансерного обліку не знімаються пацієнти з нефротич- ним синдромом чи змішаною формою ГН. Після завершення лікуван­ня в умовах стаціонару хворий переходить під амбулаторно-поліклініч­ній нагляд. Протягом 1-го року від початку захворювання проводиться щоквартальне обстеження в умовах нефрологічного стаціонару, амбу­латорно дитина оглядається педіатром 1-2 рази на тиждень (при мож­ливості — нефрологом 1-2 рази на місяць). В наступному рекоменду­ється стаціонарне обстеження 1-2 рази на рік, огляд педіатра щомісяч­но, нефролога — 1 раз на 3-6 місяці.

Після завершення лікування режим розширюється — дозволяєть­ся відвідання школи в міжепідемічний період та при сприятливій ме- теообстановці зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не рекомен­дується постійне відвідування дитячих колективів в зв’язку з ризиком приєднання інфекцій, здатних спровокувати рецидив ГН.

Можливо лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв в період ремісії (загально-зміцнюючий ефект).

При необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам’ятати про нефротоксичність препаратів і обмежува­тися необхідним мінімумом медикаментів.

Вакцинація під час імуносупресивної терапії проводяться тільки за епідеміологічними показами, а після завершення — за індивідуальним графіком, з обов’язковим попереднім обстеженням (аналіз крові клініч­ний та біохімічний, аналіз сечі), на тлі гіпоалергенної дієти та антигіста- мінних препаратів (7-10 днів напередодні і після вакцинації). Проведен­ня реакції Манту — за графіком.