Функціональні гастроінтестинальні розлади у дітей раннього віку

Найчастіше приводом звернення батьків до лікаря є скарги на абдо­мінальний біль у дитини, локалізований в ділянці пупка, здуття живота, поганий апетит. Ці скарги можуть зустрічатися як при функціональних, так і при органічних ураженнях травного тракту.

Функціональні гастроінтестинальні розлади (ФГР) — це різнома­нітна комбінація гастроінтестинальних симптомів без структурних або біохімічних порушень.

Класифікація. На міжнародному симпозіумі (Лос-Анжелес, 2006) було прийнято вдосконалену класифікацію й нові критерії діагностики ФГР у дітей (Rome III Diagnostic Criteria — Римські критерії діагности­ки III). Відповідно до прийнятої класифікації, ФГР у дітей було розподі­лено на дві групи: G і Н. До групи G було включено ФГР, які спостеріга­ються у новонароджених і дітей раннього віку, а до групи Н — ФГР, які зустрічаються в дітей і підлітків.

Класифікація функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей

Найчастіше в педіатричній практиці у дітей раннього віку зустріча­ються кишкові кольки, функціональні закрепи, синдром циклічної блю­воти.

Кишкові кольки (КК) — це раптові і виражені напади плачу та різ­кого неспокою у немовлят. Частота звернень до лікаря з приводу киш­кових кольок складає від 30% до 70%.

Причини виникнення

Дієтичні:

• неправильна дієта мами, яка годує грудьми (гострі, пряні продук­ти, продукти, які викликають підвищене газоутворення, велика кількість коров’ячого молока);

• непереносимість коров’ячого молока у дітей на штучному вигодо­вуванні;

Ферментопатії (у т.ч. лактазна недостатність).

Малий гестаційний вік і мала маса тіла при народженні. Провокуючі чинники

• Куріння матері під час вагітності і після пологів (збільшується ри­зик у 2 рази);

• Гіподинамія, інтенсивна розумова праця під час вагітності.

В основі патогенезу лежить незрілість нервової регуляції діяльно­сті кишківника

Клініка Характерні 2 основних клінічних симптоми:

1.Різкий пронизливий крик.

2. Різкий неспокій.

Перші симптоми з’являються на 3-4 тижнях життя, переважно у ве­чірні години, під час або після годування. Повторюються 1-2 рази на тиждень, тривалістю від ЗО хвилин до 3 годин.

Характерне «Правило трьох»:

• Кишкові кольки починаються у віці 3-х тижнів.

• Тривалість близько 3-х годин.

• Захворювання проявляється у перші 3 місяці життя.

Напад кольок: починається раптово, на тлі повного здоров’я дитина голосно і пронизливо кричить, обличчя червоне, блідість носо-губного трикутника, живіт здутий, ноги притиснуті до живота, стопи холодні на дотик, синюшні. Стан дитини у період між нападами кольок не поруше­ний, задовільний, апетит нормальний, достатньо прибавляє масу тіла.

Це транзиторний стан, який не є загрозою для життя дитини.

Римські критерії Ш діагностики дитячих кольок

Діагноз установлюють за наявності усіх перерахованих нижче ознак у дитини до 4-х місячного віку:

1)Пароксизми дратівливості, неспокою або крику, які починаються і припиняються раптово без очевидної причини;

2)Тривалість епізодів 3 або більше годин на день і з’являються вони не менше 3 днів на тиждень протягом хоча б 1 тижня;

3) Відсутні ознаки прогресування.

Лікування має головну мету — ліквідувати причини кольок у немов­ляти.

Психотерапія — створення у родині позитивного мікроклімату, сприяння врівноваженому психоемоційному стану мами. Необхідно за­спокоїти батьків, пояснити, що КК не загрожують здоров’ю дитини, з часом минуть.

Дієтотерапія: мамі, яка годує дитину груддю, нормалізувати раціон харчування, виключити з раціону коров’яче молоко, гострі продукти, прянощі; за наявності алергії у матері гіпоалергенна дієта. При штуч­ному вигодовуванні — зменшити інтервали між годуваннями і, відпо­відно, об’єм разового годування; суміш «Антиколік» Хумана, гіпоалер- генні суміші.

Постуральна терапія: після годування дитина викладається на жи­віт під кутом 45°протягом 10-15 хвилин; перед годуванням і під час на­паду кольок дитина викладається на живіт.

Фітотерапія — фітопрепарати з вітрогінною і спазмолітичною дією: плантекс, шлунковий чай, відвар ромашки чи кропу.

Препарати симетикону (зменшують газоутворення і метеоризм):

• еспумізан L, фл. ЗО мл (1 мл/40 мг/25 крап.) — немовлята 15-20 крап, після кожного годування і на ніч

• колікід суспензія, фл. ЗО мл (1 мл./40 мг), немовлята — 0,5-1 мл

• дисфлатил — новонароджені-6 років 10-15 крап.

• інфакол суспензія, фл. 50 мл., по 0,5-1 мл перед годуванням.

Прокінетики: домперидон табл. 0,01, домрид суспензія 100 мл (1 мг/1 мл), 0,3 мг/кг/добу. Спазмолітики селективні — ріабал суспен­зія (5 мл/7,5 мг), табл. 0,03, ампули 2 мл (1 мл/7,5 мг); 1 мг/кг м.т./добу

Газовідвідна трубка або клізма.

функціональний закреп — це порушення функції кишечника, яке проявляється збільшенням інтервалів між дефекаціями або система­тичним недостатнім його спорожнюванням (при умові виключення ор­ганічної патології). Частота звернень до педіатра — 3% від усіх звер­нень, до дитячого гастроентеролога — 30%.

Причини:

• Аліментарні (недокорм, надлишок жиру в молоці, білковий пере­корм, недостатньо клітковини).

• Нейрогенні (недосконалість нервової регуляції кишечника)

• Запальні

• Токсичні

Сприяють-, гіповітаміноз В, гіпотиреоз, тріщини анального отвору.

Разом з тим, слід мати на увазі, що діти на грудному вигодовуван­ні можуть мати фізіологічні випорожнення через день або рідше, якщо це не супроводжується будь якими патологічними симптомами (болем, збільшенням обсягу живота, поганим апетитом тощо).

Клініка Основним симптомом є зміна частоти випорожнень.

Зменшення частоти дефекацій: 1 раз в 2-3 дні, 1 раз в тиждень, са­мостійні випорожнення відсутні. Спостерігається утруднення акту де­фекації — декілька дефекацій в день малими порціями без почуття по­легшення після випорожнення.

Порушення характеру випорожнень — підвищеної твердості і су­хості, фрагментовані, у вигляді сухих темних кульок або грудок («ове­чий», бобовидний кал).

Хронічна калова інтоксикація може бути спричинена тривалою за­тримкою стулу.

Вегетативні дисфункції, іпохондричні та депресивні стани.

Травматизація слизової оболонки прямої кишки при дефекації: трі­щини анального отвору, реактивне запалення (проктит, проктосигмо- їдит).

Ускладнення: дисбіоз кишечника, гіповітаміноз, зниження імуніте­ту, алергічні захворювання.

Диференціальна діагностика: мегаколон, доліхосігма, хвороба Гір- шпрунга, неопластичні процеси.

Лікування

І. Достатня рухова активність дитини

• Плавання, лижні прогулянки, їзда на велосипеді

• ЛФК

• Масаж

• Рефлексотерапія

• Електростимуляція товстої кишки

II. Д ієтотерапія:

• збільшення в меню продуктів харчування з великим вмістом рос­линної клітковини;

• включення в меню свіжих фруктів і сирих овочів;

• включення кисломолочних продуктів;

• збільшення об’єму рідини;

• дітям раннього віку в раціон включати наступні фрукти: яблука, абрикоси, персики, чорнослив; гречану та вівсяну каші; кисломо­лочні продукти.

• дітям старшого віку — дієтичний стіл №3: включає продукти харчування, що посилюють моторну функцію товстого кишечни­ка, хімічно і механічно подразнюють слизову, з достатньою кількі­стю рідини та волокон (житній хліб, сирі овочі та фрукти, м’ясо із сухожиллями і фасціями).

• Не рекомендується: вживати бульйони, рисову, манну каші, киселі, компоти із груш, айви, чорниці; гранат).

III. Фітотерапія з проносною дією:

• Корінь ревеню, кора крушини, плоди жостеру, листя сенни.

• Насіння льону, ламінарія, пшеничні висівки.

• Рослинні олії (маслинова, кукурудзяна, соняшникова, касторова).

IV. Медикаментозне лікування

Прокінетики (покращують моторику і посилюють функцію кишечни­ка): тримебутин, домперидон, домрид.

Селективні спазмолітики: ріабал.

Послаблювальні препарати різних груп:

• Препарати, що викликають хімічне подразнення слизової оболон­ки кишечника

(кафіол, регулакс, гутталакс).

• Препарати, які збільшують об’єм кишечника з послаблювальним ефектом (ламінарид, мукофальк, фільтрум).

• Препарати, які підвищують осмотичний тиск вмісту кишечни­ка (лактулоза, нормазе, нормолакт, дюфалак, лактувіт, лактофіль- трум, магнію сульфат).

У комплексі лікування можливе використання клізм ( очисні, гіпер­тонічні, сифонні).

Дитина з ФЗ потребує медичного спостереження та підтримуючої терапії впродовж 6-24 місяців. Про одужання свідчить кількість дефе­кації більше 6 разів на тиждень

Синдром циклічної блювоти (CVS) — захворювання дитячого віку, яке проявляється стереотипними повторними епізодами блювання, що змінюється періодами повного благополуччя. Частота — 4-6% у попу­ляції, 50% дітей з нервово-артритичною аномалією конституції (НААК).

Причини синдрому циклічного блювання

• Інфекції — 41%

• Психічні стреси — 34%

• Дієтичні погрішності — 26%

• Менструації — 26%

• Інші провокуючі фактори — 68%

У вітчизняній педіатрії проблему CVS пов’язують з нервово-артри­тичною аномалією конституції та ацетонемічним синдромом.

НААК — це своєрідна ензимопатія, яка характеризується:

• підвищеною збудливістю і швидким виснаженням нервової систе­ми з наявністю домінантного вогнища застійного збудження у гі- поталамо-діенцефальній ділянці;

• недостатністю ферментів печінки — глюкозо-6-фосфатази та ін.;

• низькою ацетилізуючою здатністю ацетил — коензиму А, з на­ступними порушеннями в циклі Кребса;

• порушенням механізму повторного використання сечової та мо­лочної кислот;

• порушенням жирового і вуглеводного обміну;

• порушенням ендокринної регуляції метаболізму;

Клінічна характеристика дітей з НААК

• Підвищена збудливість, емоційна лабільність

• Відставання у масі тіла

• Показники психомоторного розвитку випереджують вікові нор­мативи (добра пам’ять, допитливість, діти-лідери)

• У поведінці — особлива впертість, негативізм

• 3 2-3-річного віку спостерігаються періодичні артралгії, абдомі­нальні болі спастичного характеру, схильність до ацетонемічного синдрому

• У подальші вікові періоди життя — схильність до ожиріння, нефрокальцинозу, подагри і обмінних артритів (обумовлених по­рушенням пуринового обміну), мігрені (у 28% пацієнтів)

У клінічній картині CVS виділяють чотири періоди:

• продромальний;

• період приступу (ацетонемічний криз);

• одужання;

• міжприступний.

Клінічна характеристика CVS

• Вік — 2-12 років (частіше — дебют у 5-6 років).

• Блювання — до 6 разів на добу у 90%, у 76% — з домішкою жов­чі, нудота.

• Млявість, сонливість (у 96%).

• Біль у животі (у 80%), анорексія.

• Затримка випорожнень чи діарея (36%).

• Головний біль, запаморочення, фотофобія.

Діагностичні критерії CVS

Обов’язкові симптоми:

• Мінімум 3 типових рецидивуючих важких напади блювання і ну­доти.

• Більш, ніж 4-разове блювання у фазі розпалу хвороби.

• Напади тривалістю від декількох годин (у середньому 24-48 год.) до 5 днів, іноді — до 10.

• Частота нападів менше 2 епізодів на тиждень.

• Періоди абсолютно нормального самопочуття різної тривалості.

• Відсутність видимої причини блювання при обстеженні.

Додаткові критерії CVS:

• Стереотипність: для конкретного пацієнта кожен епізод схожий по часу початку, інтенсивності, тривалості, частоті, асоціюється з певними симптомами.

• Можливість самоліквідації: напади можуть припинитись спонтан­но і без лікування.

• Анамнез: випадки мігрені чи CVS у родині.

• Анамнестичні дані про необхідність в/в інфузій у період нападу.

Клінічна картина ацетонемічного кризу

• Багаторазове нестримне блювання (намагання напоїти чи нагоду­вати дитину провокує блювання).

• Інтоксикація (підвищення температури тіла, кволість, блідість шкіри).

• Запах ацетону з рота, сечі, блювотних мас.

• Летаргія (загальмованість, сонливість, нездатність говорити чи пересуватися —> сопорозний стан).

• Дегідратація.

• Абдомінальний синдром — нападоподібний біль у животі, затрим­ка стулу.

• Збільшення печінки.

Результати додаткового обстеження

• Периферична кров: помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз, помірне підвищення ШОЕ.

• Виявляється ацетон у сечі від + до + +++.

• Метаболічний ацидоз.

• Гіпоглікемія.

• Гіпохлоремія.

• Гіперхолестеринемія.

Диференціальний діагноз слід проводити з гострою хірургічною патологією, кишковимиі інфекціями, цукровим діабетом, гострим пан­креатитом, отруєнням, наднирниковою недостатністью, патологією ЦНС, дисметаболічними ураженнями нирок.

Лікування CVS проводять залежно від періоду хвороби:

Продромальний період (аура, хворий відчуває наближення нападу) — дієтотерапія, седативна терапія, лоразепам чи ондансетрон (per os), су­матриптан, анальгетики або анти секреторні.

Приступний період — невідкладна допомога при ацетонемічному кризі.

Період одужання — поступове відновлення водно-сольового балансу ентеральним шляхом і поступове розширення дієти.

Міжприступний період — усунення тригерних факторів.

Невідкладна допомога при ацетонемічному кризі

• Очисна клізма 1-2% р-м гідрокарбонату Na.

• При можливості — оральна регідратація: лужна мінеральна вода (Боржомі, Лужанська), солодкий чай з лимоном, сольові розчини (регідрон, ораліт, гастроліт, Humana електроліт, атоксил).

• При неможливості оральної регідратації — в/в інфузійна терапія (10% р-н глюкози, розчин Рінгера, фізрозчин, під контролем КАС 4% р-н соди).

• В/в розчин ондансетрону (Zofran), амп. по 2, 4 мл (2 мг/мл), 0,1­0,15 мг/кг; мах. 0,3-0,4 мг/кг/добу або лоразепам (Ativan), амп. 0,05-0,1 мг/кг, мах 3 мг/добу.

Стимол — з метою корекції метаболічних порушень. Форма випус­ку — пакетики по 2.0 г. Розчиняються у 100 мл води. У гострий пе­ріод CVS дітям 6-14 років по Іпакетику 2 рази на добу, 7 днів.

• Ентеросорбенти.

• За потреби — спазмолітики.

Лікування у період одужання

• Дієтотерапія — основні принципи:

• достатня кількість рідини;

• з раціону виключити усі жири;

• можна: сухарик, галетне печиво, печене яблуко, картопляне пюре на воді (потім поступово добавляти трошки масла), каші, овочеві супи на воді, нежирна яловичина ( не можна телятину, м’ясо пти­ці), не кислі фрукти;

• дробне харчування, 5-6 разів на добу;

• обережне розширення дієти;

• Продовжити застосування ондансетрону всередину (табл. по 4 мг і 8 мг), стимолу по 1 пакетику 1-2 рази протягом 10 діб.

Рекомендації у міжприступний період CVS

• Достатнє перебування на свіжому повітрі.

• Фізичні навантаження без перевтоми.

• Водні процедури (плавання, контрастний душ, обливання).

• Вітамінізоване харчування. При урікемії і уратурії — виключен­ня чи обмеження продуктів, багатих на пуринові сполуки (куря­чий бульйон, м’ясо птиці, молодих тварин, печінку, мозок, салат,

щавель, какао).

• Обмежити час перегляду телепередач та перебування за ком’юте- ром.

Прогноз при CVS Напади ацетонемічного блювання припиняють­ся після 10-12 років. Необхідно враховувати можливість трансформації даного стану в іншу соматичну патологію.