Атопічний дерматит

Атопічний дерматит (АД) — це генетично детерміноване хроніч- 1 не запальне імунологічне захворювання шкіри, що характеризується І свербінням, рецидивуючим стадійним перебігом з відповідними кліщ! ко-морфологічними особливостями залежно від віку; у типових випад­ках починається в ранньому віці, частіше — на основі IgE залежних ме­ханізмів.

Етіологія. Патогенез. Більшість фахівців відносить АД до мульти- факторних захворювань з обтяженою полігенною спадковістю до ато- пії. Захворювання зазвичай виникає у дитячому віці. Основною патоге­нетичною ланкою його є IgE опосередкований механізм, який індуку­ють ТЬ2-лімфоцити. Серед екзогенних чинників АД найбільше значен­ня мають харчові, побутові, особливо кліщі Dermatophagoides, пилко­ві, епідермальні, грибкові, бактеріальні алергени (АГ), фізичні та хімічні подразники, стресові ситуації.

Певну роль у розвитку АД відіграють інфекція, емоційні чинники, зміни взаємовідношення холінергічної та симпато-адреналової систем, стабільність цитоплазматичних мембран, зумовлена станом вільнора- дикального окислення ліпідів, активація метаболізму арахідонової кис­лоти з підвищенням синтезу лейкотрієнів і простагландинів. Отже, клі­нічна маніфестація АД є результатом взаємодії генетичних, несприят­ливих екологічних, пери- та постнатальних чинників, порушень імунної системи тощо. З віком значення харчових АГ знижується і вони посту­паються місцем побутовим, грибковим, бактеріальним, вірусним і хі­мічним. Поступово ураження шкіри набуває самостійного хро-нічного перебігу з певною незалежністю від раніше вагомих харчових АГ і змі­ною патогенетичних механізмів.

Клініка. Залежно від віку та клінічних проявів розрізняють три клі­нічні форми АД у дітей: малюкова ( від 2-3 міс.

(3-12 років), підліткова (12-18 років).

Малюкова форма починається з 2 місячного віку та характеризуєть­ся екзематозними змінами — гострим та підгострим запаленням шкі­ри зі схильністю до ексудації. Клінічна картина характеризується полі- морфизмом — морфологічні елементи представлені мікровезикулами на тлі гіперемії,набряком та мокнуттям, ерозіями, тріщинами, кірками («молочні корки»). Улюблена локалізація — обличчя в ділянці лоба та щок при незміненій шкірі носогубного трикутника, завушна та комірко­ва зона, розгинальна поверхня верхніх та нижніх кінцівок, сідниць. Ви­сип симетричний. Дермографізм — червоний або (рідше) — змішаний. Свербіння різної інтенсивності.

дитяча форма характеризується ознаками хронізацїї процесу — на _тлі гіперемії та набряку шкіри з’являються ліхеніфікації (інфільтрація _шКіри та посилення шкірного малюнку), полігональні папули, вторин­ні дисхромії. З морфологічних ознак характерні: папули, бляшки, лу­сочки, ерозії, екскоріації, дисхромії, геморагічні кірки, ліхеніфікації на тлі сухості шкіри. Ділянки ураження окресленіші, розташовані на зги­нальних поверхнях кінцівок (ліктьові, колінні згини), тильних повер­хонь кистей, можуть спостерігатися генералізовані форми. Як наслі­док тривалого перебігу і свербіння з’являються гіперпегмінтація пові­ках («алергічне сяйво») та додаткові складки на нижніх повіках (склад­ки Денні-Моргана). Обличчя набуває сіруватого відтінку, що надає ди­тині втомленого вигляду («атопічне обличччя»). На тлі еритематозно- скавомозних уражень шкіри навколо очей, губ та носових отворів ви­никають тріщини. Дермографізм білий або змішаний. Свербіння різної інтенсивності.

Підліткова форма характеризується вираженою ліхеніфікацією, на­явністю ліхеноїдних папул, екскоріаціями, геморагічними кірками, які локалізуються периорально та периорбітально на обличчі, шиї, у лік­тьових та колінних згинах, на зап’ястках та тильних поверхнях кистей та стоп, бокових поверхнях пальців. Сильне свербіння, значні невро­тичні реакції та виражені порушення сну.

Діагностика. Діагностичний алгоритм АД створено на основі кри­теріїв діагностики Hanifin-Rajka (1980). Виділяють обов’язкові і додат­кові критерії.

Обов’язкові критерії-.

1. Свербіння за наявності навіть мінімальних змін на шкірі;

2. Типова морфологія і локалізація уражень: згинальні поверхні кін­цівок, посилення шкірного малюнку;

3. Ліхенізація шкіри на згинальних поверхнях кінцівок, посилення шкірного малюнку;

4. Хронічний рецидивуючий перебіг;

5. Атопія в анамнезі і в родині.

Додаткові критерії:

1. Сухість шкіри, лущення шкіри, ксероз;

2. Іхтіоз, посилення шкірного малюнку долонь, фолікулярний кератоз;

3. Білий лишай (білесуваті плями на шкірі обличчя, плечового поясу;

4. Фолікулярний гіперкератоз;

5. Виникнення захворювання в ранньому віці (до 2 років);

6. Схильність до інфекції шкіри переважно стафілококової та герпе- тичної етіології;

7. Неспецифічний дерматит кистей та стоп;

8. Екзема сосків;

9. Хейліт;

10. Рецидивуючий кон’юнктивіт;

11. Лінії Дені (складка Дені — Моргана на нижніх повіках);

12. Білий дермографізм;

13. Темні кола навкруг очей;

14. Блідість або еритема обличчя;

15. Складка на передній поверхні шиї;

16. Свербіння при потінні;

17. Алергія до вовни і розчинних жирів;

18. Залежність клінічного перебігу від факторів зовнішнього середо­вища та емоцій.

Діагноз АД встановлюється за наявності трьох обов’язкових та будь- яких трьох і більше додаткових критеріїв.

Параклінічне обстеження

1. Рекомендовані лабораторні та інструментальні дослідження:

1. Клінічний аналіз крові

2. Клінічний аналіз сечі

3. Копрограма

4. Аналіз калу на яйця глистів

5. Зішкріб на ентеробіоз

6. Алергологічне обстеження

7. Шкірні тести з алергенами

8. Визначення рівня загального сироваткового IgE та рівнів специ­фічних IgE-антитіл;

9.

10. Провокаційні та елемінаційно-провокаційні тести

11. Імунологічне обстеження (визначення рівнів IgA, IgM, IgG, CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, фагоцитозу, ЦІК).

12. Дисбактеріоз.

13. Мікроскопія та культуральне дослідження лусочок шкіри на пар- гриби.

14. Бактеріологічне дослідження пістул на флору та чутливість до ан­тибіотиків.

15. Біохімічний аналіз крові.

16. ФГДС.

17. УЗД органів черевної порожнини.

18. Біопсія шкіри

Консультація фахівців: дерматолога, алерголога, генетика, гастроен­теролога, ЛОР, ендокринолога, психоневролога.

Локалізація шкірних уражень залежно від віку:

ранній дитячий вік — обличчя, волосиста частина голови, шия;

дитячий вік старший за 4 роки — згинальні поверхні кінцівок (лік- підколінні ямки), кисті, щиколотки, зменшення уражень обличчя; тьові. “ « с- \

дорослий вік — обличчя (перорально та перорбітально), шия.

Групою європейських учених для оцінювання важкості АД та експер­тизи втрати працездатності (встановлення інвалідності) розроблено систему оцінки клінічних симптомів у балах SCORAD (scoring of atopic dermatitis — шкала атопічного дерматиту).

Згадана шкала враховує такі показники:

• (д) — поширеність шкірного процесу;

• (В) — інтенсивність клінічних проявів;

• (С) — суб’єктивні відчуття.

На практиці її використовують у кілька етапів.

На 1 етапі визначають і оцінюють ознаки інтенсивності (об’єктив­ні симптоми). При цьому виділяють 6 симптомів: еритема (гіперемія), набряк/папула, мокнуття/кірки, екскоріація, ліхеніфікація, сухість. Ко­жен симптом оцінюють у балах — від 0 до 3 (0 — відсутність, 1 — лег­кий, 2 — середнього ступеня важкості, 3 — важкий). Оцінки виставля­ють у спеціальній таблиці і на їх підставі розраховують загальний ін­декс SCORAD.

На II етапі визначають площу ураження шкіри за правилом «дев’я­ток». При цьому одна долоня дитини становить 1% усієї поверхні шкіри.

На III етапі оцінюють суб’єктивні ознаки.

IV етап (останній) полягає в розрахунку величини індекса SCORAD: SCORAD=A/5+7*B/2+C,

де: А — площа ураженої шкіри у відсотках, В — сума балів об’єктив­них ознак, С — сума балів суб’єктивних ознак.

Класифікація атопічного дерматиту

1. Клінічні форми залежно від віку

• Малюкова

• Дитяча

• Підліткова

2. Характер клініко-морфологічних змін шкіри:

• Ексудативна форма

• Еритематосквамозна

• Еритематосквамозна з ліхенізацією

• Аіхеноїдна

• Прурігінозна

(клініко-морфологічна характеристика встановлюється клінічно на підставі огляду шкіри з урахуванням наявності відповідних первинних та вторинних елементів висипів).

3. Розповсюдженість:

• Обмежена — площа ураження 5%

• Дифузна (генералізоване ураження за винятком долонь та согубного трикутника).

4. Тяжкість перебігу:

• Легка

• Середня

• Тяжка

5. Періоди й фази хвороби:

1. Період загострення — з зазначенням тяжкості:

• загострення легкого ступеня

• загострення середнього ступеня

• загостреня тяжкого ступеня

2. Період ремісії:

• неповна (підгострий період)

• повна.

Тяжкість перебігу АД визначається кількістю загострень на рік, важ­кістю загострень, тривалістю ремісії, розповсюдженістю уражень, роз­мірами лімфатичних вузлів, обсягом терапії у період загострення. Тяж­кість загострення АД визначається за шкалою SCORAD або EASI).

Диференціальна діагностика проводиться з наступними нозоло­гічними формами: себорейний дерматит, алергічний контактний дер­матит, простий контактний дерматит, іхтіоз, псоріаз, червоний плоский лишай, десквамативна еритродермія Лейнера, дерматоміозит, короста, бактеріальні інфекції, метаболічні порушення, первинні і вторинні іму­нодефіцити, неопластичні захворювання.

Лікування базується на висновках Міжнародної об’єднаної конфе­ренції по АД (ICCAD II) 2009 р. та принципах доказової медицини.

Терапія дітей з АД повинна бути комплексною і спрямованою насам­перед на елімінацію або зменшення впливу причинних факторів та при­гнічення алергійного запалення в шкірі. Вона включає:

• елімінаційні заходи (усунення алергенних і неалергенних триге­рів);

• лікувально-косметичний догляд за шкірою (поліпшення її бар'єр­ної функції);

• зовнішню протизапальну терапію (усунення свербежу, відновлен­ня ушкодженого епітелію, лікування вторинної інфекції);

• лікування супутніх захворювань (АР, БА, алергійного гастриту, ен­териту, неалергійної патології травного тракту тощо).

Дієтотерапія АД полягає у виключенні з раціону хворих харчових продуктів-алергенів, а також продуктів-гістамінолібераторів. Крім елі­мінаційних дієт важливе значення мають елімінаційні охоронні режи-

санітарно-гігіє-нічні заходи за місцем проживання та роботи (на- ^МИ лад знищення кліщів домашнього пилу, усунення контакту з пір’ям,

д _(К^_8ДЛЬНо-космеАиичнии догляд за шкірою. Важливе значення в те- I- хворих на АД мають щоденні купання, які добре очищують шкіру, Р^аП_иЯють її зволоженню, забезпечують краще проникнення у шкіру лі- оських засобів. Для цього краще приймати душ протягом 15-20 хв з температурою води 35-37°С. Але в разі приєднання вторинної бактері­альної та грибкової інфекцій від нього краще відмовитися.

Зволожувальні та пом'якшувальні засоби належать до методів стан­дартної терапії АД, вони сприяють досягненню та підтриманню контр­олю за симптомами захворювання. До цієї групи препаратів відносять індиферентні креми, мазі, лосьйони, масляні ванни, а також ванни з до­даванням різних компонентів, які пом’якшують і зволожують шкіру. Ці засоби підтримують шкіру в зволоженому стані і можуть зменшувати свербіння. їх варто застосовувати регулярно, не менше 2 разів на день, в тому числі після кожного миття або купання, навіть якщо немає симп­томів загострення АД. Мазі і креми ефективніше, ніж лосьйони, віднов­люють ушкоджений гідроліпідний шар епідермісу. Максимальна трива­лість їх дії становить 6 год, тому аплікації зволожувальних засобів по­трібно проводити часто. Кожні 3-4 тиж. потрібно змінювати зволожу­вальні засоби для запобігання звиканню до них.

Фармакотерапія АД включає використання антигістамінних препа­ратів (АГП), топічних (значно рідше системних) ГКС. Також при АД за­стосовують препарати, що покращують або відновлюють функцію орга­нів травлення (ферменти підшлункової залози, гепатопротектори, анти- гельмінтні засоби, пробіотики), седативні препарати, вітаміни, а у важ­чих випадках — імуномодулювальні засоби, системні ГКС, імуносупре- сивні (інгібітори кальциневрину: пімекролімус і такролімус, циклоспо­рин А), системні антибактеріальні препарати.

Базисну терапію хворих на АД становлять АГП. Це обумовлено важ­ливою роллю гістаміну в механізмі виникнення свербежу шкіри. При цьому в період загострення, особливо в разі нічного вираженого свер­бежу та порушення сну, можна застосовувати АГП І покоління (су­прастин, тавегіл) у ін’єкційних формах. Але під час проведення трива­лої базисної терапії, зважаючи на численний перелік побічних ефектів і незручність застосування АГП І покоління, потрібно призначати не- седативні АГП ІІ-Ш покоління, які позбавлені недоліків, притаманних АГП І покоління.

Місцева терапія АД включає застосування топічних ГКС, які нале­жать до першого ряду терапії; пімекролімусу або такролімусу (другий ряд терапії); рідше, за показами, інших антибактеріальних, протигриб­кових або комбіно-ваних засобів. Топічні ГКС діють як на ранню, так і

на пізню фази алергійного запалення. Топічні ГКС позитивно вплив ють на всі основні клінічні симптоми АД. Вони сприяють зникненню або суттєвому зменшенню свербежу, гіперемії, ексудації, інфільтрації ліхеніфікацїі шкіри.

Топічні ГКС, залежно від здатності спричинювати спазм судин щ_кі_ ри, ступінь якої корелює з протизапальним ефектом, а також з концен­трацією діючої речовини та лікарської форми препарату, розподіляють за певними класами активності.

Відповідно до Європейської класифікації активності топічних ГКС, за силою дії їх розподіляють на чотири класи:

• слабкі: гідрокортизону ацетат, гідрокортизону бутират, алкло- метазону дипропіонат, метилпреднізолону ацепонат;

• помірні: мометазону фуроат (крем і лосьйон), бетаметазону ва­лерат (крем і лосьйон);

• сильні: бетаметазону дипропіонат, мометазону фуроат (мазь), бетаметазону валерат (мазь);

• дуже сильні: клобетазолу пропіонат.

До побічних ефектів топічних ГКС при АД відносять:

• атрофію шкіри (особливо в ділянці обличчя, шиї);

• телеангіоектазії;

• гіпертрихоз;

• стероїдні акне, фолікуліт, вторинну піодермію, сповільнення заго­єння ран;

• контактний, периокулярний, периоральний дерматит;

• катаракту, глаукому в разі застосування навколо очей;

• порушення пігментації шкіри тощо.

ГКС для місцевого застосування при АД вважаються препаратами першого ряду в лікуванні хворих на АД.

Останніми роками сформульовані конкретні практичні рекоменда­ції із застосування сучасних топічних ГКС при АД, основними з яких є такі:

• у 90% випадків симптоми АД вдається контролювати за допомо­гою зволожувальних засобів, ванн і топічних ГКС;

• відмова від застосування топічних ГКС за важкого або середнього ступеня важкості перебігу АД відтерміновує його ремісію;

• місцеві ГКС додають до зволожувальних засобів у разі недостат­ньої ефективності останніх;

• сучасні топічні ГКС можна призначати 1 раз на добу, дітям краще вранці, не більше ніж на 20% поверхні шкіри, бажано без застосу­вання оклюзивних пов’язок;

• сучасні нефторовані ГКС низької/помірної активності можна на­носити на різні ділянки тіла;

• топічні ГКС призначають до настання ремісії та зникнення свербе-

_жу (як правило, не більше 1 міс);

, частіше лікування починають з призначення топічних ГКС серед­ньої сили, а слабкі ГКС застосовують для підтримувальної терапії хворих із легким перебігом АД;

• не варто застосовувати фторовані ГКС у дітей на шкірі обличчя, статевих органів, у місцях шкірних складок;

• після стабілізації процесу потрібно перейти на інтермітуючий ме­тод застосування топічних ГКС (2 рази на тиждень) або на піме- кролімус/такролімус.

Важливе значення під час застосування топічних ГКС має також ви-бір їх лікарської форми. У гострій фазі захворювання (еритема, на­бряк, везикули, виражений свербіння) потрібно застосовувати емуль­сії, лосьйони, гелі, рідше креми. У підгострій фазі (розтин везикул, ек­судація, кірочки, лупа) краще використовувати креми. Мазі показані в хронічній фазі АД, для якої характерні лупа, тріщини, ліхеніфікація та дисхромія шкіри.

Оскільки клінічний перебіг АД часто ускладнюється приєднанням до алергійного запалення вторинної бактеріальної та грибкової фло­ри, виникає потреба призначення хворим відповідних лікарських засо­бів. До найчастіших тригерів і безумовних патогенів при АД відносять Staphylococcus aureus. Місцеве та системне використання антибактері­альних препаратів тимчасово знижує ступінь колонізації Staphylococcus aureus. Хворим на АД із колонізацією шкіри зазначеним патогеном кра­ще призначати анти-бактеріальні препарати місцево. Для цього та­кож можна застосовувати комбіновані препарати (топічний ГКС з ан­тибіотиком і/або протигрибковий засіб) для міс — цевого використан­ня. Системне призначення антибіотиків може бути виправда-ним лише у пацієнтів з підтвердженою бактеріальною інфекцією шкіри.

Важливим етапом лікування хворих на АД є також корекція супут­ньої патології і вогнищ хронічної інфекції. Серед виявлених порушень у таких пацієнтів чільне місце посідають захворювання травного трак­ту, зокрема дисбактеріоз кишечнику та гельмінтози, порушення стану імунної системи. Для їх лікування варто використовувати пробіотики, особливо з високим вмістом лактобактерій, засоби для дегельмінтиза­ції (мебендазол/альбендазол), імуноко-ригувальні засоби (плазмафе­рез, СІТ АГ, тимопентин, рекомбінантний у-інтер — ферон, пімекро- лімус/такролімус, циклоспорин А). В лікуванні АД має значен-ня і за­стосування різноманітних фізичних чинників: селективної фототерапії, ПУВА-терапії тощо.

Під час лікування хворих на АД використовують принцип «сходи­нок». За рекомендаціями EAACI/AAAAI/PRACLALL consensus Report (2009), вибір того чи іншого методу терапії залежить від важкості АД:

• на І сходинці (тільки сухість шкіри) застосовують зволожувальні

94

A) Коров’яче молоко, яйця, шоколад*

B) яблука зеленого та жовтого кольору,

C) зелені огірки

D) кукурудза

E) Свинина, картопля