ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ

Одним из кардинальных свойств живого является его способность реагировать на те или иные раздражения. Воспаление — наиболее древняя по происхождению и наиболее яркая и разнообразная по своим проявлениям приспособительная реакция (И.

Любое воспаление начинает проявляться сосудистыми расстройствами (гиперемия, стаз, повышение проницаемости и экссудации). Именно этими расстройствами обусловлены такие классические признаки воспаления, как rubor, color et tumor. Это положение, впервые обоснованное Cohnheim около 100 лет

цазад, подтверждено всеми последующими исследованиями (И. В. Давыдовский, 1969).

Одним из наиболее ранних и характерных признаков сосудистых расстройств при воспалении являются изменения проницаемости капилляров и явление экссудации. Эти изменения зарегистрированы многочисленными исследователями при использовании разных методов. У экспериментальных животных оценку состояния проницаемости и уровня тканевой экссудации при воспалении производили путем измерения объема или веса, например конечности, уха и т. д. Переход белков из крови в ткани у животных и человека обнаружен путем введения в кровь белков, меченных радиоизотопами (I¹³¹) или красителями (синий Эванса, трипановый синий, флуоресцеин и т. д.).

В последние годы нарушение проницаемости при воспалении установлены путем электронномикроскопических исследований капилляро-соединительнотканных структур при введении в кровь туши, сернистой ртути, ферритина, сахарата железа, двуокиси тория и других электронноплотных частиц (Alksne, 1959).

Переход коллоидных частиц из крови в ткани происходит в местах стыков между эндотелиальными клетками (интерэндотелиальный переход), а также через эндотелиальную клетку (трансэндотелиальный переход) с помощью интрацитоплазмати- ческих структур. Полагают, что в зависимости от характера сосудов, типа раздражений и вида макромолекул или частиц может превалировать интер- или трансэндотелиальный переход.

Согласно указанным наблюдениям, увеличение капиллярной проницаемости при воспалении обусловлено, с одной стороны, округлением эндотелиальных клеток, в результате чего между ними возникают относительно широкие щели, а с другой — работой механизмов активного транспорта (пиноцитоз и цитопем- зис).

Усиленный выход жидкости и белков из крови в ткани с развитием отека обусловлен, кроме изменений самой капиллярной стенки, нарушениями кровотока (гиперемия, стаз) и лимфотока, а также преобладанием в артериальном отделе капилляра гидростатического давления над коллоидно-осмотическим.

Необходимо также подчеркнуть, что развитие воспалительного процесса не ограничивается только очагом воспаления. Через нейро-гуморальные сдвиги, стимулом которых является очаг воспаления, могут наступать одновременно отдаленные функциональные изменения во многих органах и системах, в том числе в капилляро-соединительнотканных структурах (X. X. Планельес, 1964).

Характер, последовательность и патогенез сосудистых феноменов воспаления могут иметь отличие в деталях при разных видах воспаления (инфекционном, химическом, термическом, лучевом и т. д.). Ниже мы приводим краткие сведения о состоянии транскапиллярного обмена при некоторых видах воспалительных процессов у человека.

Острые и хронические инфекционные заболевания. Инфекционное воспаление, как и любая воспалительная реакция, обладает известной стереотипностью, в том числе со стороны сосудистых расстройств. Кардинальным признаком и патологическим звеном этого вида воспаления тоже являются расстройства микроциркуляции и проницаемости кровеносных капилляров (X. X. Планельес, 1964).

Одним из первых клиницистов, обративших внимание на изменение проницаемости при инфекциях были Eppinger и соавторы (1938). Они отмечают, что почти при всех инфекционных заболеваниях капилляры оказываются поврежденными, что подготавливает переход плазмы в ткань. Насколько этот процесс отражается на больном, это зависит в каждом отдельном случае частично от тяжести инфекции, частично — от конституции.

В дальнейшем развитии этих представлений имели значение наблюдения Г. Д. Залесского (1949). Изучая проницаемость капилляров при ревматизме, автор обнаружил, что наличие у ревматиков очаговой стрептококковой инфекции увеличивает степень проницаемости капилляров и отягощает течение ревматизма.

Специально проведенные экспериментальные исследования показали, что в условиях повышенной проницаемости кровеносных капилляров непатогенный для кроликов стрептококк вызывает заболевание. Обобщая собственные и литературные наблюдения по-этому вопросу, Г. Д. Залесский отмечает, что патологическая проницаемость при инфекциях может иметь двоякое патогенетическое значение. В одних случаях она является сопутствующим моментом в развитии болезни и возникает вторично. Тот или иной яд, проникнув в клетки через капиллярную стенку без значительного повреждения ее, производит нарушение клеточного метаболизма, продукты которого, действуя на капилляры, вызывают повышенную их проницаемость. В других случаях патологическое состояние проницаемости капилляров развивается в результате непосредственного первичного действия бактериальных или других токсинов на капиллярную стенку.

Касаясь непосредственно стрептококковой инфекции, автор выделяет несколько причин, которые могут привести к патологии проницаемости: сенсибилизация организма продуктами белкового распада клеток и бактериопротеином, поступающим в общий кровоток, капилляротоксическое действие ядовитых продуктов, образующихся в результате нарушения клеточного тканевого метаболизма, поступление из воспалительного фокуса в ток крови бактерий, их токсинов и бактериальной гиалурони- дазы.

В исследованиях Б. Н. Могильницкого и соавторов (1949) этот вопрос получил всестороннее морфологическое освещение.

Установлено, что при ряде острых (дифтерия, скарлатина, корь, грипп, дизентерия, стрептококковый сепсис, сыпной и брюшной тиф) и хронических (септический эндокардит, бруцеллез, туберкулез) инфекций одним из характернейших морфологических изменений и патогенетических факторов болезни является патология проницаемости кровеносных капилляров.

Поражение капиллярного русла было зарегистрировано методом капилляроскопии при сыпном и брюшном тифе (Б. Б. Карманова, 1949), дифтерии (Н. В. Гришанина-Иванова, 1967), скарлатине (Р. А. Патушинская, 1948), дизентерии (X. Л. Трегубова, 1949), малярии (В. М. Сороко, 1948), кори (X. Л. Трегубова, 1949), гриппе (X. Л. Трегубова, 1949), менингите (К. П. Иванова-Глухова, 1946), вирусном гепатите (3. Н. Позднякова, 1957).

Наиболее характерными изменениями, присущими почти всем перечисленным заболеваниям, являлись деформация капиллярной сети и отдельных капилляров, признаки изменения тонуса и нарушения поницаемости их. Указанные структурные изменения капиллярной сети несомненно способствуют расстройству функции капилляров и в первую очередь транскапиллярного обмена.

Как пример можно привести данные о функции проницаемости капилляров при острой дизентерии. Используя метод Лен- диса, В. В. Пиковер (1966) на большом материале установил значительное повышение проницаемости капилляров для белка. Степень нарушения проницаемости коррелировала с тяжестью процесса. У некоторых больных в период клинического выздоровления проницаемость капилляров оставалась измененной, что является неблагоприятным прогностическим признаком. При хронической дизентерии проницаемость капилляров также нарушена в сторону повышения. Эти наблюдения были подтверждены и в других исследованиях, выполненных тем же методом Лендиса (А. С. Лысенкова, 1967). В этой работе показано также, что кровь больных острой дизентерией содержит вещества, повышающие проницаемость кожи кроликов при внутрикожном введении ее. По данным флуоресцеиновой пробы можно сделать вывод, что у больных дизентерией изменяется, повышается и тканевая проницаемость (С. Д. Ра- сулбеков, 1966).

Оценивая значение нарушений проницаемости в патогенезе и клинике этого заболевания, необходимо помнить указание патоморфологов о том, что первичным поражением при дизентерии является не изменение эпителиального покрова слизистой оболочки кишечника, а нарушение кровообращения и порозно- сти сосудов (Б.

Нарушение функции проницаемости при дизентерии, по- видимому, обусловлено непосредственным влиянием дизентерийного токсина на капилляро-соединительнотканные структуры или нервными влияниями, возникающими в связи с ней- ротропным воздействием токсина на вегетативную нервную систему (Б. Н. Могильницкий, М. С. Брумштейн, 1949).

Фактически не исследованы гуморальные звенья регуляции функции проницаемости. Ранее считалось, что «фактор проницаемости», в состав которого входит гиалуронидаза, по-видимому, отсутствует при дизентерии (Б. Н. Могильницкий, М. С. Брумштейн, 1949). Однако в последние годы установлено, что возбудители дизентерии содержат фермент, напоминающий гиалуронидазу. Между последним и клиническим течением болезни существует зависимость (У. А. Бахадырова, 1968).

Другим примером острой инфекции с нарушением функции капилляров является дифтерия. Капилляроскопически установлено (Н. В. Гришанина-Иванова, 1967), что при легких и сред- нетяіжелых формах отмечается только незначительное и кратковременное изменение фона, его мутность как следствие перикапиллярной отечности. Если у больных нарастают сердечнососудистые расстройства, то капилляры становятся «нитевидными», а ток крови в них прерывистым. При тяжелых формах дифтерии (токсическая, геморрагическая и геморрагически-ган- гренозная) выявляются мутность фона, прерывистый ток, стаз, аневризмы, уменьшение количества капиллярных петель. К моменту клинического выздоровления не наблюдается полной нормализации морфологических и гемодинамических показателей в капиллярной сети.

Одновременные исследования проницаемости и капилляроскопия, проведенные у больных дифтерией (3.

Обобщая материал исследований проницаемости капилляров при дифтерии, Б. Н. Могильницкий и соавторы приходят к заключению, что поражение паренхимы и расстройства функции многих органов при дифтерии в значительной мере связаны с патологией проницаемости. В развитии последней играет роль как непосредственное действие дифтерийного токсина на капиллярно-соединительнотканные структуры, так и нервная регуляция.

Нарушения функции проницаемости кровеносных капилляров присущи ряду хронических инфекционных заболеваний. В качестве примера можно привести бруцеллез, туберкулез, сифилис, затяжной септический эндокардит и др.

Характерной особенностью бруцеллеза является распространенный инфекционно-аллергический васкулит. Исследования проницаемости капилляров различными методами свидетельствуют о выраженных нарушениях этой функции (Г. Ф. Барабанчик, 1951). Степень повышения проницаемости капилляров зависит от тяжести и активности процесса, аллергической реактивности больных. Наиболее высокая степень повышения проницаемости капилляров отмечается в группе больных с тяжелыми висцеральными поражениями, наименьшая степень — у больных без существенных изменений со стороны внутренних органов.

Не во всех случаях активных форм бруцеллеза по окончании приступа нормализуется или снижается повышенная проницаемость капилляров (Г. Ф. Барабанчик, 1951). Упорное сохранение повышенной проницаемости, несмотря на хорошее состояние больных при выписке, указывает на склонность организма к рецидивам приступов в ближайшем будущем и поэтому может иметь серьезное прогностическое значение. Патологии проницаемости капилляро-соединительнотканных структур при бруцеллезе придается ведущее патологическое значение (И. С. Новицкий, 1949). Нарушение питания тканей и кислородное голодание, возникающее на почве сосудистых расстройств, несомненно являются важными патогенетическими моментами, обусловливающими дегенерацию и некроз гистоструктурных элементов нервной системы, внутренних органов и воспалительных новообразований — бруцеллезных гранулем. Цирротические и фибросклеротические изменения, обнаруживаемые при этой инфекции в различных органах, особенно в печени, могут быть следствием как «серозного воспаления», так и фиброзной организации бруцеллезных гранулем. Общий или диффузный склероз, являющийся исходом отмеченных выше патологических процессов, вызывает глубокие морфологические изменения и функциональные нарушения в различных органах и тканях (И. С. Новицкий, 1949).

Среди причин поражения капилляро-соединительнотканных структур указывается, с одной стороны, на аллергическое состояние организма, имеющее место при этом заболевании, с другой — на непосредственное действие на стенку сосудов образующихся в организме при развитии патологического процесса продуктов патологического обмена веществ, клеточного распада, бактерий, их токсинов, в том числе гиалуронидазы.

Клинико-экспериментальные наблюдения позволяют считать, что поражение сосудов при туберкулезе является неотъемлемым морфологическим признаком зтой хронической инфекции (А. И. Абрикосов, 1938). Детальные морфологические исследования капилляро-соединительнотканных структур при туберкулезе проведены Μ. Ф. Иваницкой (1949). Среди многообразных проявлений туберкулезной инфекции автор часто отмечал изменения типа «серозного воспаления», связывая их с явлениями повышенной проницаемости капиллярных стенок. Последнее, по мнению автора, обусловлено набуханием и расплавлением аргирофильных мембран. Вслед за этим нередко наступают уплотнение и коллагенизация мембран с последующим понижением проницаемости. Наиболее выражены указанные изменения вокруг туберкулезных очагов воспаления, однако они имеют место и в отдаленных органах и тканях, т. е. при развитии туберкулезного процесса наблюдается Системный характер нарушения проницаемости (Μ. Ф. Иваницкая, 1949).

Морфологические находки подтверждены в эксперименте и клинике прямыми исследованиями функции проницаемости капилляров. Так, в работе Л. Е. Гедымин (1969) проницаемость капилляров внутренних органов морских свинок, зараженных туберкулезом, определялась радиометрическим методом (по скорости включения в ткани легких, печени, селезенки, надпочечников и мышц Νβ2 НР³²04 и альбумина-І¹³¹). Автор установил системный характер изменения проницаемости в виде понижения и повышения ее.

Исследования ультраструктуры капилляров при туберкулезной инфекции (В. Ф. Салов, В. В. Ерохин, 1968) позволяет считать, что нарушение проницаемости обусловлены изменениями основных компонентов стенки капилляра — эндотелиальных клеток и базальной мембраны. Эндотелиальные клетки набухают, в их цитоплазме образуются различной величины микровакуоли. Полагают, что в дальнейшем при слиянии этих вакуолей образуется канал, через который в подэндотелиальный слой выходят плазма и форменные элементы крови. Пространство между эндотелиальными клетками увеличивается, иногда на значительном протяжении обнажая базальную мембрану. При дальнейшем развитии процесса базальная мембрана деполимери- зуется, теряет очерченные контуры.

Клинические наблюдения совпадают с представлениями морфологов и данными, полученными в эксперименте. Так, В. М. Волкон (1963) обследовано 257 больных разными формами туберкулеза капилляро-венозным методом Казначеева. При первичном туберкулезе проницаемость капилляров повышена. Этот процесс носит системный характер, что автор связывает с гиперергической настройкой организма. У большинства больных вторичным туберкулезом проницаемость капилляров не изменена. Наиболее выраженные изменения проницаемости капилляров имеют место при легочном туберкулезе в случаях инфильтративной вспышки с распадом. Если же процесс имеет тенденцию к уплотнению и фиброзу, наступает нормализация и даже понижение проницаемости капилляров.

Касаясь механизма возможных нарушений проницаемости, В. М. Волкон (1963) приводит собственные наблюдения, показывающие, что сыворотка крови больных первичным туберкулезом вызывает повышение проницаемости капилляров кожи экспериментальных животных.

В работе М. А. Карачунского (1970) использован метод кан- таридинового пузыря, с помощью которого определялась проницаемость, а вернее реактивность капилляров кожи у 211 больных туберкулезом. Отмечена выраженная зависимость между фазой туберкулезного процесса и показателями проницаемости тканевого барьера. Так, при вспышке и прогрессировании заболевания проницаемость для жидкости и белка повышена, в случае рассасывания и отграничения туберкулезного процесса — снижена. Та же закономерность выявлена в отношении ряда противотуберкулезных средств. Автор отмечает, что для состояния проницаемости капилляров кожи имели значение фаза и характер заболевания, но не клиническая форма туберкулеза легких. Выявлена также возрастная особенность: у лиц пожилого возраста выражено снижение проницаемости как для белков крови, так и противотуберкулезных препаратов. С целью выяснения вопроса о том, в какой степени выявленные закономерности можно распространить на процессы, происходящие и в очагах туберкулезного поражения, М. А. Карачунский провел экспериментальные исследования на морских свинках. Автор пришел к выводу о сходстве процессов проницаемости как в очаге поражения, так и вне его. Полученные данные, с одной стороны, подтверждают системный характер нарушения проницаемости при туберкулезе, с другой — говорят о правомочности оценки состояния проницаемости капилляров при ряде заболеваний по данным исследования только капилляров кожи.

Затяжной септический эндокардит. Патоморфологические исследования сосудистой системы, в том числе ее микроциркуляторного отдела, показали, что при этом заболевании имеет место диффузный капиллярит (К. А. Горнак, 1949). Наиболее выраженные изменения микрососудов наблюдаются в миокарде и почках, несколько менее — в легких, печени, селезенке и центральной нервной системе. Со стороны эндотелия капилляров наблюдаются дегенеративные процессы в виде набухания, Ожирения и десквамации клеток с пикнозом и пролиферацией ядер. Повреждение эндотелия сопровождается набуханием аргирофильных волокон и потерей ими свойства к импрегнации серебром. Указанные изменения основных структур капиллярной стенки проводят к патологическому повышению проницаемости капилляров. Морфологическим проявлением последнего служат признаки накопления белка и форменных элементов крови в перикапиллярных пространствах, а также нахождение среди разрыхленной соединительной ткани расширенных и переполненных лимфатических сосудов. При длительном течении процесса указанные морфологические изменения являются основой для уплотнения соединительной ткани и развития перикапиллярных склерозов.

Изменение капилляров у больных затяжным септическим эндокардитом установлено и с помощью капилляроскопии (Б. В. Шаповалова, 1949). В ранней стадии болезни изменения носят функциональный характер, а затем развиваются капилля- рит и признаки повышенной проницаемости капилляров.

Исследования проницаемости капилляров у больных затяжным септическим эндокардитом, проведенные некоторыми авторами (Е. В. Шаповалова, 1949; Л. А. Иерусалимская, 1962), позволяют предполагать ее повышение.

Обстоятельные исследования проницаемости капилляров при этом заболевании проведены Л. А. Иерусалимской (1962), применившей капилляро-венозный метод Казначеева. Обследовано 46 больных затяжным септическим эндокардитом. Проницаемость капилляров оказалась резко повышенной как для жидкой части крови, так и для белка у 75% больных. В динамике лечения у тех больных, у которых добивались терапевтического эффекта, проницаемость капилляров несколько снижалась, однако длительное время оставалась выше нормальной.

Особо следует отметить наблюдаемое Л. А. Ерусалимской прогностически неблагоприятное снижение проницаемости без клинического улучшения. Это были лица в терминальной стадии болезни с тяжелыми дистрофическими и склеротическими изменениями в сосудах и резким снижением проницаемости капилляров.

Сопоставляя клинико-анатомические данные с показателями проницаемости капилляров, Л. А. Иерусалимская отмечает, что наиболее выраженные изменения проницаемости происходили у больных диффузным нефритом, гепатитом, миокардитом, у которых имелись признаки почечной, печеночной и сердечной недостаточности.

В группу больных, у которых в периоде выраженных клинических симптомов проницаемость не повышалась (примерно 25 %), вошли лица с тяжелым течением болезни. Посмертное патологоанатомическое исследование выявило у них в сосудах глубокие изменения типа дистрофических и склеротических. Автор полагает, что эта особенность в проницаемости при длительном течении болезни может быть связана с развитием капилляросклероза. По-видимому, у этих больных предшествующие ревматические атаки сопровождались повышением проницаемости с выходом плазмы и белка с последующим развитием фиброзных изменений, распространявшихся на перикапиллярные пространства и капилляры. Случаи повышения проницаемости капилляров, по данным Л. А. Иерусалимской, можно в известной мере связать с повышением активности гиалуронидазы в крови этих больных. Однако нередко наблюдалось и несоответствие между показателями проницаемости и гиалуронидазы, что указывает на участие и других факторов в нарушении проницаемости.

Под дистрофией в современной патологии донимают нарушение тканевого метаболизма, сочетающееся с падением жизнедеятельности органов и тканей в том или ином отношении (И. В. Давыдовский, 1969). Этот вид патологических реакций, как и воспаление, является наиболее распространенным у животных и человека. Дистрофические процессы возникают при разнообразных воздействиях на организм (тепло, холод, токсические вещества, нарушения нейро-эндокринной регуляции, кровообращения и т. д.).

Во всех случаях дистрофии речь идет о тех или иных изменениях обменных и ферментативных процессов в тканях, физико-химических сдвигах в субстратах клеток и тканей.

Известно, что и в норме диапазон изменений морфологических, физических, химических свойств клеток и межклеточных субстанций довольно широк. В патологических условиях эти изменения принимают еще более выраженный характер, оставаясь тем не менее по существу этими же реакциями живых систем на изменение во внутренней среде организма (И. В. Давыдовский, 1969). Таким образом, «...дегенеративные (дистрофические и некробиотические) процессы, будучи формально, с позиций «клеточной патологии», процессами регрессивными, в принципе, т. е. с позиций общебиологических, предусматривающих физиологические акты целостного организма, являются процессами обменными, энергетическими, биологически целесообразными, приспособительными» (И. В. Давыдовский, 1969).

Признавая полиэтиологичность дистрофических процессов мы хотели бы подчеркнуть, что при развитии многих из них существенную роль играют капилляро-соединительнотканные структуры. Признавая, что основной функцией последних является обеспечение всех органов и тканей питательными веществами, уже а priori можно предполагать нарушение тканевого метаболизма при изменении трофической функции капиллярносоединительнотканных структур.

Клинические наблюдения и экспериментальная патология дают немало примеров, подтверждающих правильность высказанного положения. В качестве примера можно сослаться на богатый опыт эндокринологии. Известно, что главными проявлениями всех эндокринопатий являются нарушения тканевого метаболизма, т. е. развитие соответствующих дистрофических процессов. При многих из них рано нарушается транскапиллярный обмен, что является ведущей или способствующей причиной нарастания дистрофических изменений в органах и тканях.

Диэнцефальная патология. Поражения диэнце- фальной области могут проявляться различными синдромами, среди которых видное место занимают нейро-эндокринные расстройства. В последние годы патология диэнцефальной области

привлекает внимание широкого круга клиницистов и в связи с этим интенсивно изучается в различных направлениях. Появились работы, освещающие состояние и транскапиллярного обмена при этом страдании. В частности, Н. И. Гращенков (1964) обследовал 30 больных с нейро-эндокринной формой диэнцефаль- ной патологии.

Оценку транскапиллярного обмена проводили по данным скорости резорбции Na²⁴ из тканевого депо, а также по концентрации в крови внутривенно введенного изотопа.

По данным скорости резорбции Na²⁴ из кожных депо больные распределялись на три группы: у 40% больных проницаемость была нормальной, у 7% — повышенной и у 53% — пониженной. Скорость удаления Na²⁴ из крови являлась как бы зеркальным отражением резорбции изотопов из ткани. Так, в группе с нормальной резорбцией она тоже была в пределах нормы. У тех больных, у которых резорбция из тканей была ускоренной, удаление Na²⁴ из крови было замедленным и, наоборот, при уменьшении поступления Na²⁴ из тканей удаление его из крови было повышено.

В клинической картине больных с нейро-эндокринной формой диэнцефальной патологии преобладали нарушения жирового и водно-солевого обмена, повышенная жажда, задержка воды в организме, образование отеков, ожирение. Изучая проницаемость сосудов у некоторых больных в динамике, авторы отметили, что при улучшении общего состояния нормализуется движение Na²⁴ из крови в ткани и из тканей в кровь.

Выявив взаимосвязь между клиническими проявлениями и сдвигами в процессах проницаемости, Н. И. Гращенков придает последним патогенетическое значение.

Сахарный диабет. Сосудистые изменения при сахарном диабете выражаются в атеро-, артерио- и артериолосклерозе, но особенно в капилляропатии. Поражение артериол и капилляров, возникающее в прямой связи с диабетом, удалось отличить при помощи оптического и электронного микроскопа от других сосудистых заболеваний в качестве патологического процесса sui generis (Lundbaek, 1954). Многие годы интерес ограничивался капиллярами почек и сетчатки. Поражение почек при диабете известно клиницистам и морфологам давно, но лишь в 1936 г. Kimmelstiel и Wilson установили его сущность: процесс в почках обусловлен поражением сосудов в них, главным образом клубочков и артериол. Вскоре Friedenwald (1950) обратил внимание на сходство изменений в капиллярах почек и сосудах сетчатки и указал на специфичность процесса и единый патогенез. В последнее время изменения артериол и капилляров были установлены также в других сосудистых областях у больных диабетом — в плаценте, синовиальной оболочке суставов при диабетической артропатии, vasa nervorum при диабетической нейропатии, коже и мышцах конечностей, сердечной мыш- це, капиллярах слизистой оболочки желудка и мозговой ткани (В. Йонаш, 1966).

Указанные сосудистые изменения являются морфологически аналогичными капиллярным поражениям клубочков и сетчатки.

Таким образом, поражение мелких сосудов у больных диабетом носит генерализованный характер и считается в настоящее время характерной диабетической микроангиопатией (Вііг- ger, 1954).

Основные морфологические изменения микроциркуляторного ложа состоят в утолщении базальной мембраны за счет накопления PAS-полажительного материала в сочетании с пролиферирующими клетками эндотелия. Просвет капилляра может быть сужен или даже облитерирован (С. Г. Генес, 1963). Наиболее выраженные и характерные изменения установлены в базальной мембране капилляров в виде ее утолщения. Бели толщина базальной мембраны в контрольной группе людей в среднем равнялась 590 нм, то у больных диабетом она достигала 13 000 нм. Местами находили вкрапление в базальную мембрану фрагментов цитоплазмы эндотелиальных и перикапнллярных клеток, пучки коллагена и овальные структуры диаметром около 600 нм, содержащие гранулы (Banson, Lacy, 1964; Fuchs, Scharnweber, 1968).

Прижизненные исследования капиллярного кровотока с помощью капилляроскопии выявили своеобразные изменения: мутный фон, нечеткие расплывчатые контуры капилляров с уменьшением количества и длины капиллярных петель; характерны также капиллярные аневризмы, расширение и волнистость контуров венозного и переходного отделов (3. И. Цюхно, 1957).

Анализ морфологических и капилляроскопических исследований позволяет предполагать при диабете нарушение основной функции капилляро-соединительнотканных структур — транскапиллярного обмена.

Предположение о роли нарушений проницаемости сосудов и тканей в патогенезе сахарного диабета высказано давно (С. Г. Генес, 1963). Клинические исследования функции проницаемости капилляро-соединительнотканных структур свидетельствуют о существенных нарушениях ее (А. Д. Сачкова, 1963; Е. П. Камышова, 1968; Ries, 1956). Детальные исследования капиллярной проницаемости у больных сахарным диабетом провел Ries (1956) с помощью метода Лендиса. В клинике использованы и другие методы, в частности метод радиоактивной индикации.

В работе Л. Д. Сачковой (1963) речь идет о 178 больных сахарным диабетом, у которых исследовалось время резорбции введенного внутрикожно Na²⁴. Во всех случаях установлено замедление резорбции этого изотопа, коррелирующее со степенью тяжести процесса. Снижение проницаемости сопровождалось определенными сдвигами в биохимических показателях крови: гиперхолестеринемией, увеличением неэстерифицированных жирных кислот, гипоальбуминемией, гиперглобулинемией (d и аг). По данным автора, нарушение проницаемости капилляров имеет большое значение в тканевых расстройствах при диабете. Подчеркивается также возможная роль сниженной проницаемости в развитии столь неприятного для клиницистов явления, как инсулинорезистентность. Это положение нашло в дальнейшем подтверждение в исследованиях Б. П. Камышовой (1968). Л. Д. Сачкова отметила еще одну любопытную деталь — у лиц с предциабетом проницаемость кровеносных капилляров повышена.

Подобные наблюдения проведены также В. М. Прихожаном (1968). Автор обследовал 222 больных сахарным диабетом с поражением периферических нервов конечностей. Установлено, что у больных с нейропатией конечностей уровень проницаемости достоверно ниже, чем у больных без нейропатии. Выявлена связь проницаемости и тяжести поражения. Более выраженным формам нейропатии соответствуют и более низкие уровни проницаемости. Наблюдение за рядом больных в течение 7 лет позволили автору сделать важный вывод о том, что снижение проницаемости капилляров в большинстве случаев предшествует возникновению нейропатии. Темп развития нейропатии тоже связан с состоянием проницаемости. Так, у части больных при первом исследовании уровень проницаемости был нормальным. Начальные явления нейропатии у них выявлялись в среднем через 6—7 лет. Если исходный уровень проницаемости был значительно снижен, то уже через 1—2 года отмечались начальные явления нейропатии конечностей.

Наряду с определением проницаемости на периферии (рука) изучалась величина клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину. Показан четкий параллелизм между состоянием проницаемости периферических и почечных капилляров. Общая направленность изменений капиллярпой проницаемости состоит в снижении ее.

Однако норвежские исследователи (Trap-Jensen, Lassen, 1968) сделали противоположный вывод. Авторы изучали степень капиллярной диффузии в скелетной мышце (по резорбции I¹³¹ и Na²⁴) у 7 больных, страдающих диабетом с ангиопатией, у 4 больных с небольшой продолжительностью диабета (1—2 года) и у 7 здоровых лиц. Методика исследования несколько отличалась от общепринятой. После введения изотопов авторы создавали 3-минутную ишемию, а затем физическую нагрузку для мышцы. Максимальный кровоток не различался существенно у всех обследованных. Скорость капиллярной диффузии была выше у больных с длительным диабетом, чем у больных с кратковременным диабетом и у здоровых лиц. По мнению авторов, повышение капиллярной проницаемости для ионов есть резуль- тат увеличения проницаемости капилляров на единицу поверхности капиллярного пространства, а не за счет увеличения площади капилляров вследствие их пролиферации. Повышенная скорость капиллярной диффузии связана, по-видимому, с диабетической микроангиопатией, при которой утолщение капиллярной мембраны сопровождается развитием патологической проницаемости ее для малых гидрофильных молекул.

Для оценки функции проницаемости капилляров у больных диабетом использовались и более физиологичные методы, в частности капилляро-венозный метод Казначеева. Наиболее солидные исследования проведены Е. П. Камышовой (1968). Обследовано 211 больных в динамике лечения. В большинстве случаев выявлены низкие показатели капиллярной проницаемости. Особенно низкая проницаемость отмечена в период выраженной декомпенсации при всех формах сахарного диабета. В период клинического улучшения проницаемость капилляров значительно повышалась, особенно при легком и средней тяжести течении диабета и менее отчетливо при тяжелом. В этой работе установлена также связь между снижением проницаемости капилляров и развитием инсулинорезистентности у больных диабетом.

Резюмируя изложенные выше данные, можно сделать обоснованное заключение о том, что у больных диабетом имеются существенные нарушения транскапиллярного обмена в сторону снижения. Основной причиной указанных расстройств являются, по-видимому, те морфологические изменения капилляросоединительнотканных структур, которые столь характерны для этого заболевания и получили название диабетической микро- ангиопатии. Не исключено также, что в патологии транскапи- яярного обмена при диабете, особенно в начальных стадиях его, имеют значение нарушения в системе регуляции транскапиллярного обмена. Этот вопрос требует специального изучения, однако отдельные сообщения и косвенные данные позволяют учитывать и этот механизм. Например, в работе Е. П. Камышовой (1968) установлен параллелизм в снижении проницаемости капилляров и гиалуронидазной активности крови. Известно также, что при диабете нарушается активность и других ферментов — протеаз, липаз, гепарина и других участников системы регуляции транскапиллярного обмена.

Несомненный интерес для клиницистов представляет выяснение причин поражения самих капилляро-соединительнотканных структур при диабете. Изменение капилляров у больных диабетом, вероятно, не имеет какой-либо связи с изменениями в крупных сосудах (И. С. Клемашев, 1965). Полагают, что в основе их лежат глубокие изменения базальной мембраны с отложением мукополисахаридов, протеидов и липидов.

По-видимому, происходит не только количественное накопление этих веществ, но и глубокие физико-химические изменения. В последнее время диабетическая ангиопатия рассматривается как морфологическое выражение аутоиммунной реакции аутоантиген—аутоантитело (С. Г. Генес, 1963). Согласно гипотезе Dogliotti (1957), при диабете как семейном заболевании микро- ангиопатия отражает характер конституциональных изменений. Однако причина диабетической капилляропатии остается невыясненной (С. Г. Генес, 1963).

Более четко представляется значение нарушений капилляросоединительнотканных структур в патогенезе и клинических проявлений диабета. По мнению С. Г. Генеса, капилляропатия причиняет больным диабетом значительно больше страданий, чем обменные нарушения. Врачи научились в той или иной степени нормализовать такие нарушения, тогда как капилляропатия пока не может быть излечена и даже облегчена существующими средствами.

Развитие нефропатии, ретинопатии и нейропатии — наиболее тяжелых и ярких клинических проявлений диабета — несомненно связано с капилляропатией (С. Г. Генес, 1963; В. М. Прихожан, 1968).

Изменения в микрососудах кожи у больных диабетом, по- видимому, имеют значение в патогенезе возникновения язв и развития гангрены конечностей (И. С. Клемашев, 1965). Развитие некрозов кожи при повреждении или инфекции, характерное для диабетиков, связывают с затруднением перехода лейкоцитов из крови в ткани при воспалении (Banson, Lacy, 1964).

Обобщая материалы по ангиопатии коронарных сосудов, В. Йонаш (1966) предполагает участие этих сосудов в патологии миокарда. Поражения микрососудов, по его мнению, могут препятствовать развитию коллатерального кровообращения и таким образом способствовать возникновению миомалятических изменений в случае нарушения кровообращения в более крупных коронарных артериях. Б. П. Камышевой (1968) установлено, что дистрофические изменения в сердечной мышце обычно соответствовали степени понижения капиллярной проницаемости и носили обратимый характер, уменьшаясь или полностью исчезая при повышении проницаемости капилляров.

Прямые измерения скорости поступления кислорода из крови в ткани и напряжения его в тканях свидетельствуют о том, что у больных диабетом они существенно снижены. В. Г. Вогра- лик и М. В. Вогралик (1967) обосновывают необходимость выделения пятого вида гипоксии, связанной с поражением капилляро-соединительнотканных структур. Этот вид гипоксии имеет место у больных диабетом.

По их данным, у больных с низким напряжением кислорода в тканях капиллярная проницаемость низкая; отмечаются также декомпенсация углеводного обмена (ацидоз, ацетонурия) и нередко инсулинорезистентность. У ряда больных с нормальным напряжением кислорода в тканях проницаемость капилляров тоже нормальна, углеводный обмен сбалансирован.

Подытоживая все изложенное выше, можно считать одним из характерных проявлений сахарного диабета капилляропатию с нарушением транскапиллярного обмена. Указанные нарушения, являясь следствием обменных нарушений при диабете, сами становятся важным патогенетическим звеном в дальнейшем развитии основного патологического процесса и особенно в клинических проявлениях диабета.

Гипертиреоз. Впервые Rossle и Eppinger (1938) обратили внимание на возможную патологию проницаемости кровеносных капилляров при гипертиреозе. Они руководствовались морфологическими иследованиями органов и тканей, в которых выявляли признаки так называемого серозного воспаления. Подобные изменения были, в частности, выявлены в печени, сердце и периферических мышцах. Авторы придавали большое значение указанным находкам в нарушении трофики и функции органов. По мнению Eppinger, снижение сократительной функции миокарда и периферических мышц в значительной мере связано с плохим снабжением их кислородом. Последнее в свою очередь обусловлено удлинением и «загрязнением» пути диффузии кислорода за счет повышенной транссудации плазмы и белков из капилляров в перикапиллярные пространства.

Клинические наблюдения последних лет подтвердили предположение Rossle и Eppinger о нарушении капиллярной проницаемости при гипертиреозе (Г. М. Покалев, 1965).

Больные с узловым токсическим зобом (111 человек) по состоянию проницаемости капилляров оказались неоднородными (Η. П. Пампутис, 1967). У трети больных (35,8%) период полуудаления Nal¹³¹ из кожи оказался в пределах нормы, почти у половины больных (44,8%) период полурезорбции был удлинен, у остальных (19,3%)—оказался значительно укороченным. Такое распределение больных, по-видимому, обусловлено степенью гиперфункции щитовидной железы. По данным того же автора, для первой группы (нормальная проницаемость) отмечается лишь тенденция к повышению функции этого органа (по данным поглощения I¹³¹). Во второй группе (снижение проницаемости) функция щитовидной железы значительно повышена (в 3 раза по сравнению с контролем). У больных третьей группы (повышение проницаемости) гиперфункция железы наиболее выражена (в 4 раза по сравнению с контролем и в 2 раза выше, чем в первой группе).

Указанные изменения скорости резорбции радиоизотопа Н. М. Пампутис объясняет состоянием капилляров: ускорение резорбции вызвано их дилятацией, а замедление — значительным сужением. Исходя из этого, можно полагать, что в начальных стадиях тиреотоксикоза тонус капилляров не изменен. По мере прогрессирования болезни тонус капилляров повышается, но затем при усилении явлений тиреотоксикоза они все больше расширяются.

Детальные исследования капиллярной проницаемости у больных диффузным токсическим зобом провел Г. М. Покалев (1970). Обследовано 172 больных. Использовано несколько методов: артерио-венозной и капилляро-венозной разницы общего белка, его фракций и кислорода, резорбции радиоизотопов (Р³², I¹³¹) из кожи, мышц и жировой ткани. Установлено, что капиллярная проницаемость у больных диффузным токсическим зобом существенно нарушена. Общая закономерность этих нарушений такова: чем тяжелее заболевание, тем выше проницаемость для жидкости и белков крови. Однако у больных с тяжелой формой величина фильтрации вновь снижается и у некоторых, особенно тяжело больных, становится даже ниже, чем у здоровых. Автор вполне закономерно ставит вопрос: является ли повышение проницаемости при токсическом зобе патологическим? По- видимому, чрезмерный выход белка из крови в ткани так и следует рассматривать. Но это не может быть принято как абсолютное, ибо у больных токсическим зобом повышение проницаемости, как и многие другие процессы (например, повышение скорости кровотока, массы циркулирующей крови, функции дыхания и т. д.), следует рассматривать как условия, необходимые для жизнедеятельности организма при высоком уровне энергетического обмена.

Параллельные исследования проницаемости и напряжения кислорода в тканях показали, что при умеренных степенях повышения проницаемости заметно возрастает и рОг в тканях (В. Г. Вогралик, М. В. Вогралик, 1967). Только при очень выраженном повышении проницаемости переход кислорода из крови в ткани затрудняется.

Использование артерио-венозного и капилляро-венозного методов позволило установить, что проницаемость капилляров нарушена избирательно: у одних больных преимущественно за счет альбуминов, у других — за счет глобулиновых фракций.

Г. М. Покалев подчеркивает как одну из особенностей патологии проницаемости при токсическом зобе ее исключительную лабильность, выражающуюся в значительных колебаниях в течение суток, «взрывах» я «блокадах» проницаемости. В этой работе сделана попытка оценить не только исходное состояние проницаемости, но и ее приспособительные резервы. Последнее автор пытался установить при помощи физической нагрузки (проба Мастера). У здоровых людей после физической нагрузки проницаемость капилляров повышается, артерио-венозная разница по кислороду увеличивается, резорбция изотопов из подкожной клетчатки ускоряется. В период «блокады» проницаемости та же нагрузка приводит к парадоксальной реакции — снижению перехода жидкости и белка из крови в ткани, уменьшению интенсивности капиллярного кровотока (по данным резорбции изотопов), снижению артерио-венозной разницы по кислороду. В преиоды «блокады» проницаемости отмечается

резкое ухудшение, что проявляется слабостью, одышкой, болезненными ощущениями в мышцах, болями в сердце. В период «взрывов» ткани могут «засоряться» вышедшими белками, после чего наступает «блокада» проницаемости. В этот момент развивается гипоксия и создаются условия для дистрофических процессов в тканях, столь характерных для тяжелых форм диффузного токсического зоба.

Назначение больным тиреотоксикозом метилтиоурацила приводит к заметной нормализации как капиллярной проницаемости, так и кислородного баланса тканей.

Гипотиреоз. По немногочисленным клиническим наблюдениям, при этой патологии транскапиллярный обмен тоже существенно страдает (Г. М. Покалев, 1965). Отмечаются тенденция к снижению проницаемости, ее инертность к различного рода функциональным нагрузкам, «блокада» проницаемости. У этих больных четко регистрируется гипоксия тканей, в значительной мере связанная с нарушениями проницаемости (В. Г. Вогралик, М. В. Вогралик, 1967). Назначение больным гипотиреозом эффективной дозы тиреоидина оказывает нормализующее действие на проницаемость и кислородный баланс тканей. Подобный эффект тиреоидина отмечен и у больных атеросклерозом.