Глава Vll ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ В ПРИЛОЖЕНИИ К НЕКОТОРЫМ ПАТОЛОГИЧЕСКИМ ПРОЦЕССАМ
До последнего времени при изучении тех или иных патологических процессов, в развитии которых нарушения кровообращения занимают существенное место (кровопотеря, те или иные виды гипертензии и т.
д.), использовали ограниченное количество параметров, характеризующих системную гемодинамику. Гораздо реже проводились исследования нарушений органного кровотока и тем более микроциркуляции. В последних случаях данные, касающиеся расстройств местного кровотока, недостаточно разносторонне сопоставлялись с изменениями в кровообращении на организменном уровне. Работы подобного рода и до сих пор часто встречаются как в отечественной, так и зарубежной литературе, о чем с достаточной яркостью свидетельствуют труды последних конференций и симпозиумов.Нет никакой необходимости доказывать, что расстройства системной гемодинамики теснейшим образом сопряжены с нарушениями органного кровотока и микроциркуляции и во многом определяются ими. Более того, знание изменений суммарных показателей системного кровообращения не дают представлений о том, как меняется кровоток в том или ином органе. Когда же о нарушениях кровообращения судят по таким интегральным показателям, как уровень артериального и венозного давления, и на основании этого делают суждения об изменениях сосудистого тонуса, работы сердца, это представляется странным.
Занимаясь в течение ряда лет исследованием нарушений кровообращения при экстремальных состояниях, мы все больше и больше убеждались в необходимости совокупной — комплексной оценки кровообращения, обязательно включающей рассмотрение его характера и закономерностей изменений на уровне системном, органном и тканевом, с последующим их сопоставлением.
В предшествующих главах были описаны важнейшие приемы исследования показателей кровообращения применительно к указанным уровням, были охарактеризованы его изменения при некоторых патологических процессах.
В настоящей главе представляется уместным обсудить пути и приемы сопоставления расстройств кровообращения на разных функциональных уровнях, отнеся их к таким патологическим процессам, в генезе которых нарушения циркуляции занимают ведущее место.Тенденции такого рода сопоставлений намечаются все чаще и при изучении распределения кровообращения (фракций сердечного выброса), и при сопоставлении микроциркуляции с уклонениями в системной гемодинамике. Особенно убедительно они выявляются при моделировании кровообращения в нормальных и патологических условиях.
В. И. Шумаков и соавт. (1971), создавая математическую модель кровообращения, ввели в структуру ее не только показатели системного кровообращения, но и органного кровотока, обмена и кислородного режима органов. Естественно, что при моделировании они не могли воспользоваться сведениями о кровотоке во всех органах, а потому условно разделили общий кровоток на «центральный» и «периферический».
При изучении кровообращения на разных уровнях (системном, органном и тканевом) следует иметь в виду, что оно характеризуется, в принципе, одними и теми же показателями.
Основные взаимоотношения между параметрами системной гемодинамики могут быть описаны следующими уравнениями, которые, как будет показано далее, могут найти применение и при характеристике органного кровотока и даже микроциркуляции. Наиболее важное уравнение:
где: AP — перепад давления между артериальным (аорта) и венозным (устье полых вен) участками сосудистого русла; Qz —минутный объем кровообращения; Wz —общее периферическое сопротивление.
Это уравнение постоянно фигурирует в руководствах и статьях, характеризующих системную гемодинамику (М. И. Гуревич, 1970; Wiggers, 1957; Guyton, 1969).
В свою очередь производительность сердца — егл минутный объем — зависит от объема циркулирующей крови I и средней линейной скорости кровотока по большому или малому кругу, которая, учитывая постоянство длины пути, может быть заменена временем кровотока (0):
Общее же периферическое сопротивление (W)i включающее в себя реактивную составляющую (R)i зависящую от суммарного тонуса сосудов и взаимоотношений функционирующих элементов сосудистого русла, и пассивную компоненту — емкостное сопротивление (C)i обусловленное препятствием кровотоку медленно циркулирующей кровью, характеризуется как:
Поскольку каждая из составляющих зависит от взаимоотношений элементов микроваскулярного русла, которые и определяют основную долю величины сопротивления, то в первом приближении она может быть описана уравнением:
где: Wnc — сопротивление прекапиллярных сосудов; Wslbsl — сопротивление артерио-венозных анастомозов.
Что касается органного кровотока, то и для него справедливо выражение (7.1), т. е. его можно охарактеризовать:
где: AP — градиент давления между артериальным и венозным участками сосудистого русла органа; q — объемная скорость органного кровотока.
Это же уравнение может быть применено к любому участку микроваскулярного русла, однако если при изучении системной гемодинамики и органного кровотока возможно непосредственное измерение объема потока, то при оценке его применительно к уровню микроциркуляции нужны другие подходы. Обычно определяют линейную скорость кровотока в том или ином сосудах (U) и его диаметр (D) и на основании этих данных вычисляют объемную скорость кровотока в данном сосуде или питаемом им участке сосудистого русла:
При определении соотношений минутного объема кровообращения (Qj) и органного кровотока нужно иметь в виду, что:
где: q\\ q2\